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Effekt der biventrikulären und rechtsventrikulären Stimulation bei Patienten mit Left Ventricular Assist Device
Goldstandard der terminalen Herzinsuffizienz bleibt die Herztransplantation. Jedoch besteht nach wie vor ein Mangel an zur Verfügung stehenden Spenderorganen, weshalb mechanische kardiovaskuläre Unterstützungssysteme in den letzten Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen haben. So werden mittler...
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| Main Author: | |
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| Contributors: | |
| Format: | Doctoral Thesis |
| Language: | German |
| Published: |
Philipps-Universität Marburg
2022
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| Subjects: | |
| Online Access: | PDF Full Text |
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| Summary: | Goldstandard der terminalen Herzinsuffizienz bleibt die Herztransplantation. Jedoch
besteht nach wie vor ein Mangel an zur Verfügung stehenden Spenderorganen,
weshalb mechanische kardiovaskuläre Unterstützungssysteme in den letzten
Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen haben. So werden mittlerweile Left
Ventricular Assist Devices (LVADs) zunehmend auch als definitive Versorgung
für terminal herzinsuffiziente Patienten gewählt, die dann jahre- oder jahrzehntelang
mit einem solchen System leben (Destination Therapie).
Häufig ist es so, dass LVAD-Patienten bereits vor LVAD-Implantation im Rahmen
ihrer sich verschlechternden Herzinsuffizienz mit einer kardialen Resynchronisationstherapie
(CRT) therapiert worden sind und die damit verbundene biventrikuläre
Stimulation auch nach LVAD-Implantation aktiv ist. Durch ein LVAD verändern
sich jedoch Anatomie und Physiologie des Herzens grundlegend. Für diese Situation
existiert kein Konsens über die Verwendung von Schrittmachersystemen bzw.
die optimale Stimulationsart (Pacing).
Deshalb sollte in dieser Studie kontrolliert, prospektiv und randomisiert bei jedem
einwilligenden Patienten, der in der Zeit vom 07.09.2018 bis zum 15.07.2020 ein
LVAD in der Klinik für Kardiochirurgie des Campus Bad Neustadt a. d. Saale erhielt,
die biventrikuläre im Vergleich zur rechtsventrikulären Stimulation untersucht
werden. Zusätzlich sollte bei Patienten mit Sinusrhythmus die reine rechtsventrikuläre
Stimulation dem Eigenrhythmus gegenübergestellt werden.
Im Sinne einer Pilotstudie sollte das Hauptaugenmerk auf der deskriptiven Statistik
liegen, um mögliche Tendenzen aufgreifen und weiterverfolgen zu können.
Dafür wurden Daten intraoperativ, sechs und 24 Stunden postoperativ erhoben.
Diese wurden einmal im Gesamtkollektiv (n = 37) und in Gruppen analysiert, die
nach QRS-Komplex-Breite (< 130 ms, n = 18, vs. ≥ 130 ms, n = 16) und nach
Vorhandensein des Sinusrhythmus (ja, n = 22, vs. nein n =16) eingeteilt worden
waren. Um den Eigenrhythmus mit der reinen rechtsventrikulären Stimulation zu
vergleichen, erfolgte hier die Datenerhebung bei einem Kollektiv der Patienten mit
Sinusrhythmus (n = 15). Die erhobenen Parameter vor und nach jeweiliger Stimulation
waren dabei das Herzzeitvolumen (Cardiac Output, CO in L/min), der mittlere
periphere Blutdruck (RR in mmHg), der mittlere pulmonalarterielle Blutdruck (PAP in mmHg),
die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (SVO2 in %) und die echokardiografisch
ermittelte Funktion des rechten Ventrikels (RV Funktion).
Der Vergleich zwischen der Eigenfrequenz bei vorbestehendem Sinusrhythmus mit
der reinen rechtsventrikulären Stimulation zeigte, dass sich alle hämodynamischen
Parameter während der intraoperativen reinen rechtsventrikulären Stimulation verschlechterten,
der CO sogar signifikant sank (p = 0,041) und es zudem zu kreislaufbedingten
Abbrüchen während der Stimulation kam.
Bei der Untersuchung der biventrikulären und der rechtsventrikulären Stimulation
im Gesamtkollektiv konnten für die intraoperative und frühe postoperative Phase
keine Tendenzen oder signifikanten Unterschiede gefunden werden.
Allerdings zeigte sich 24 Stunden postoperativ in der Gruppenauswertung ein signifikanter
Abfall der SVO2 unter biventrikulärer Stimulation. Diese signifikante
Verschlechterung der SVO2 ereignete sich bei Patienten mit einer QRS-Komplex-
Breite ≥ 130 ms (p = 0,019) und bei Patienten ohne Sinusrhythmus (p = 0,029).
Zudem konnten wir zeigen, dass durch die Stimulationen Arrhythmien hervorgerufen
werden können, wobei die biventrikuläre Stimulation zu auffallend mehr ventrikulären
Arrhythmien führte als die rechtsventrikuläre (n = 5; 62,5 % vs. n = 3;
37,5 %). So ist im Gesamtkollektiv der LVAD-Patienten, die in dieser Studie untersucht
worden sind, weder die biventrikuläre noch die rechtsventrikuläre Stimulation
klar überlegen. Nur in der Gruppenauswertung zeigte sich im späten postoperativen
Verlauf, dass eine rechtsventrikuläre Stimulation für LVAD-Patienten
vorteilhafter sein könnte als eine biventrikuläre Stimulation, wenn bei ihnen die
QRS-Komplex-Breite ≥ 130 misst oder sie keinen Sinusrhythmus aufweisen.
Demnach mag das Absinken der SVO2, als eventuell sensibelster Parameter im
späteren postoperativen Verlauf, darauf hindeuten, dass ein aktives CRT-System
längerfristig für LVAD-Patienten mit breitem QRS-Komplex und ohne Sinusrhythmus
schädlich ist.
Unsere Ergebnisse legen nahe, dass die Indikation von CRT-Systemen bei LVADPatienten
zu überdenken ist und ein Sinusrhythmus, wenn vorhanden, erhalten bleiben
sollte. Auch sollte bei der Schrittmachertherapie von LVAD-Patienten auf patientenindividuelle
kardiale Eigenschaften, wie die Breite des QRS-Komplexes, das
Vorhandensein eines Sinusrhythmus und das Auftreten von Arrhythmien, geachtet
werden. |
|---|---|
| Physical Description: | 95 Pages |
| DOI: | 10.17192/z2023.0150 |