Ergebnisse der mikrobiologischen und histopathologischen Revisionsdiagnostik bei unklarem Endoprothesenversagen

Die Endoprothetik ist eine der erfolgreichsten operativen Behandlungs-methoden der modernen Medizin und bietet Patienten mit fortgeschrittener Arthrose eine etablierte Therapiemöglichkeit. In Deutschland gehört der künst-liche Gelenkersatz im Bereich des Hüft- und Kniegelenkes zu den häufigsten durc...

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Main Author: Riemann, Johannes
Contributors: Kienapfel, Heino (Prof. Dr.) (Thesis advisor)
Format: Dissertation
Language:German
Published: Philipps-Universität Marburg 2016
Medizin
Subjects:
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Description
Summary:Die Endoprothetik ist eine der erfolgreichsten operativen Behandlungs-methoden der modernen Medizin und bietet Patienten mit fortgeschrittener Arthrose eine etablierte Therapiemöglichkeit. In Deutschland gehört der künst-liche Gelenkersatz im Bereich des Hüft- und Kniegelenkes zu den häufigsten durchgeführten Operationen. Bei hohen Implantationszahlen und steigender Lebenserwartung kam es in den letzten Jahren auch zu einem Anstieg der Revisionseingriffe und damit ebenso zu einem erheblichen Kostenanstieg im Gesundheitswesen. Patienten mit einem unklaren Endoprothesenversagen stellen für den behandelnden Arzt eine diagnostische Herausforderung dar, da sich die Therapie je nach Versagensursache stark unterscheiden kann. Ein Versagen der Therapie hat für den Patienten weitreichende Folgen und endet oft in multiplen Folgeoperationen und einer langer Leidenszeit. In der durchgeführten retrospektiven, monozentrischen Studie am Auguste-Viktoria-Klinikum Berlin (AVK) wurden 205 Patienten eingeschlossen, die sich im Zeitraum zwischen 2010 und 2014 mit unklarem Endoprothesenversagen vorstellten. Zur Abklärung der Versagensursache wurden laborchemische, histopathologische und mikrobiologische Befunde erhoben und ausgewertet. Zielsetzung der Arbeit war es, die erhobenen Daten statistisch auszuwerten und mit aktuellen Literaturveröffentlichungen zu vergleichen. Es sollte so der Ablauf der Revisionsdiagnostik am AVK evaluiert und gegebenenfalls angepasst bzw. verbessert werden. Darüber hinaus sollten anhand der vergleichsweise großen Datenmenge auch wesentliche Schlüsse auf die Problematik der Diagnostik gezogen werden und in grundlegende Empfehlungen münden. Die 205 eingeschlossenen Patienten waren im Durchschnitt 68,9 Jahre alt. An ihnen wurden 308 Untersuchungen hauptsächlich im Bereich der Knie- (53,7 %) und Hüft- (43,3 %), weniger im Bereich der Schultergelenke (2,9 %) durchge-führt. Periprothetische Membranen vom Typ I (25,7 %) und Typ II (22,4 %) konnten in der histopathologischen Probenuntersuchung am häufigsten nach-gewiesen werden. Die Mikrobiologie lieferte in nur 19,5 % der Untersuchungen einen Erregernachweis, den Großteil machten dabei die Koagulase-negativen Staphylokokken aus (46,0 %). Deutlich seltener wurden Streptokokken (13,0 %) oder Staph. aureus (12,0 %) nachgewiesen. Insgesamt lag in unserem Patientengut bei 29,2 % der Untersuchungen eine periprothetische Infektion (PPI) vor. Die höchste Sensitivität (88,9 %) und Spezifität (99,5 %) bei der Detektion von PPIs erreichte dabei die histopathologische Probenuntersuchung. Die Entnahme der Proben über einen perkutanen Zugang lieferte gleiche Ergebnisse wie bei offener Entnahme und sollte zur Revisionsdiagnostik vor offener Operation stets in Betracht gezogen werden. Die Mikrobiologie erreichte vor allem bei der Sensitivität (54,4 %) schlechtere Werte (Spezifität 95,0 %). Insgesamt entsprachen die Ergebnisse der histopathologischen und mikro-biologischen Probenuntersuchung den in der Literatur veröffentlichten. Es konnte ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer PPI und den Ergebnissen der Mikrobiologie und Histopathologie nach-gewiesen werden (p < 0,001). Auffallend war jedoch die relativ hohe Rate an falsch-negativen Ergebnissen in der Mikrobiologie (45,6 %). Unter Anwendung einer ROC-Kurve konnte die AUC für den CRP-Wert (0,79) und den Blut-Leukozytenwert (0,57) zur Detektion einer PPI bestimmt werden. Es wurde bestätigt, dass der Leukozytenwert zur Detektion einer PPI ungeeignet ist. Der optimale Grenzwert für den CRP-Wert wurde mit 13 mg/l errechnet (Sensitivität 64,0 %; Spezifität 83,0 %) und bestätigt somit andere Studien, die den CRP-Grenzwert zur PPI-Detektion eher höher als 5 oder 10 mg/l ansetzen. Die hohe Wertigkeit der histopathologischen Probenuntersuchung bei der Ab-klärung von unklaren Endoprothesenversagen konnte in unserer Studie be-stätigt werden. Die Ergebnisse der mikrobiologischen Probenuntersuchung waren schlechter als in anderen Veröffentlichungen, jedoch fehlten in unserem diagnostischen Algorithmus bisher die standardmäßige Durchführung einer Gelenkpunktion unter Nutzung spezieller Abnahmekits (enthalten beispiels-weise pädiatrische Blutkulturfläschchen) sowie die Sonikation. Der dia-gnostische Algorithmus wurde daher bereits erweitert, um in zukünftigen Studien eine höhere Rate an Erregernachweisen zu ermöglichen. Die Abklärung des unklaren Endoprothesenversagens bleibt eine diagnostische Herausforderung und bedarf eines standardisierten und möglichst inter-disziplinären Vorgehens.
Physical Description:88 Pages
DOI:https://doi.org/10.17192/z2016.0326