Klinischer Langzeitverlauf nach operativer Therapie von Analfisteln.

In der vorliegenden Arbeit wurde der postoperative Langzeitverlauf aller 147 Patienten untersucht, die im Roten Kreuz Krankenhaus in Kassel von 1997 bis 2003 wegen einer Analfistel operiert wurden. Die Patienten mit einem Morbus Crohn oder einer Vaginalfistel wurden ausgeschlossen. Die mittlere Beob...

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Main Author: Antonakis, Filimon
Contributors: Hesterberg, Rudolph (Prof. Dr.) (Thesis advisor)
Format: Doctoral Thesis
Language:German
Published: Philipps-Universität Marburg 2010
Subjects:
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Description
Summary:In der vorliegenden Arbeit wurde der postoperative Langzeitverlauf aller 147 Patienten untersucht, die im Roten Kreuz Krankenhaus in Kassel von 1997 bis 2003 wegen einer Analfistel operiert wurden. Die Patienten mit einem Morbus Crohn oder einer Vaginalfistel wurden ausgeschlossen. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 65,7 Monate und die Erreichbarkeitsquote war nach schriftlicher und telefonischer Kontaktaufnahme 83,7%. Das Häufigkeitsmaximum lag im vierten Lebensjahrzent mit einem Median von 47 Jahren, wobei 76,9% aller Patienten zwischen 30 und 59 Jahre alt waren. Männer waren 3,5-mal häufiger betroffen als Frauen. Nach der intraoperativen Klassifikation fanden sich 36% intersphinktäre, 37,3% transsphinktäre, 2,7% suprasphinktäre, 0% extrasphinktäre, 20% subkutane/submuköse und 4% äußere inkomplette ischiorektale Fisteln. Topographisch gesehen, lagen die meisten äußeren Fistelöffnungen nicht nur posterior (56,6%) sondern auch in 30,6% genau bei 6 Uhr in SSL. In 76% der Fälle konnte eine innere Öffnung identifiziert werden. Die innere Fistelöffnung stimmte mit der äußeren Fistelöffnung in 76,7% für die anterioren und in 91,1% für die posterioren Fisteln überein. Mehr als die Hälfte der Fisteln (55,1%) mündeten in Höhe der Linea dentata, 30,6% aboral und 14,3% oral davon. Die Goodsallsche Regel kann unterstützend angewendet werden, bot jedoch vor allem bei den anterior gelegenen Fisteln mit 52,8% keine zufriedenstellende Genauigkeit an. Ein Rezidiv entwickelten 16,7% aller Patienten nach einer Zeit von 57 Wochen im Median. Die Hälfte aller Rezidive trat bis zum ersten Jahr und das späteste Rezidiv 85 Monate postoperativ auf. Die Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit in einer Zeitspanne von 10 Jahren betrug 77% nach der Kaplan-Meier-Kurve. Je nach Fisteltyp betrug die Kontinenzstörung nach dem Wexner-Score 25,7% für die intersphinktären, 27,6% für die transsphinktären, 0% für die suprasphinktären, 10,5% für die subkutanen und 0% für die ischiorektalen Fisteln. Dies entsprach 21,3% aller Patienten. Der Anteil der inkontinenten Frauen war mit 31,6% deutlich höher als der entsprechende Anteil der Männer mit 18,6%. Die überwiegende Anzahl der inkontinenten Patienten (84,2%) war von einer leichten Kontinenzstörung mit einem Wexner-Score von 1–5 betroffen. Zusätzlich verneinten 89,5% der inkontinenten Patienten eine körperliche, soziale oder sexuelle Einschränkung. Die dauerhafte Heilung (unter Berücksichtigung der ausgebliebenen Primärheilung und der Rezidivrate) und die Kontinenzrate war je nach Verfahren wie folgt: 65% bzw. 76,9% nach Exzision, 77,8% bzw. 85,7% nach Excochleation, 83,3% bzw. 80% nach alleiniger Fadendrainage, 62,9% bzw. 72,7% nach Lappenverschluss, 91,9% bzw. 83,9% nach direkter Spaltung bei der Erstversorgung und 70% bzw. 62,5% nach zweizeitiger Spaltung nach Versorgung mit Fadendrainage. Subkutane/submuköse und intersphinktäre Fisteln konnten über eine Fistelspaltung in hohem Masse (88,2% bzw. 88,9%) zur dauerhaften Abheilung gebracht werden, wobei die Störung der Kontinenz im Wesentlichen vom gespalteten Sphinkteranteil abhing (8% bzw. 25%). Aufgrund der Seltenheit und der kleinen Zahl der suprasphinktären (n=3) sowie das Fehlen von extrasphinktären Fisteln lassen sich aus dieser Studie keine verwertbaren Ergebnisse für diese Fisteltypen ableiten. Die mit Verschiebelappenplastiken versorgten transsphinktären Fisteln zeigten eine rezidivfreie Heilung in nur 60% mit einer Beeinträchtigung der Kontinenz in 31,6% der Fälle. Die alleinige Behandlung der Fistel mittels Fadendrainage heilte zwar die Fistel in 83,3% in einer kleinen Gruppe mit 6 Patienten, führte aber trotz der fehlenden Sphinkterspaltung in 20% zur Inkontinenz. Das zweizeitige Vorgehen mit Fadenversorgung vor der Fistelspaltung beugte gegenüber der direkten Spaltung einer erneuten Abszedierung vor (0% vs. 8,3%), begünstigte jedoch das Auftreten eines Rezidivs (30% vs. 5,6%) und die Verschlechterung der Kontinenz (37,5% vs. 16,1%). Dementsprechend muss soweit möglich eine Fistelspaltung, falls indiziert, bei der ersten Operation erfolgen. Ob alleine die Abszedierung der Fistel bei der Erstversorgung diese Ergebnisse zum Teil erklärt, bleibt unklar. Dieser Überraschungsbefund zeigte, dass ein sicheres Vorgehen Nachteile mit sich bringen kann. Die Gesamtzahlen sind in dieser Studie nicht groß, sodass dieser Aspekt verschärft beobachtet werden muss. Zusammenfassend lässt sich erkennen, dass die Analfistel ein komplexes Krankheitsbild der Anogenitalregion darstellt. Die höchsten Ziele der Fistelchirurgie sind die rezidivfreie Therapie und der Kontinenzerhalt, die häufig nicht gleichzeitig erfüllt werden können. Die geeignete Therapiewahl nach individueller Einschätzung aller Variablen ist oft ein Dilemma zwischen diesen zwei Polen.
DOI:10.17192/z2010.0253