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Titel: Ergebnisse der mikrobiologischen und histopathologischen Revisionsdiagnostik bei unklarem Endoprothesenversagen
Autor: Riemann, Johannes
Weitere Beteiligte: Kienapfel, Heino (Prof. Dr.)
Veröffentlicht: 2016
URI: https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2016/0326
DOI: https://doi.org/10.17192/z2016.0326
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2016-03264
DDC: Medizin
Titel(trans.): Results of the microbiological and histopathological revision diagnosis on unclear endoprosthesis failure
Publikationsdatum: 2016-05-03
Lizenz: https://creativecommons.org/licenses/by/4.0

Dokument

Schlagwörter:
Periprothetische Infektion, Endoprothesenversagen, Orthopädie, Konsensusklassifikation, Prothesenlockerung, Revisionsdiagnostik, Endoprothese, Arthrofibrose, Diagnostik, Mikrobiologie, Unfallchirurgie, Implantatlocke, Histopathologie, Algorithmus

Zusammenfassung:
Die Endoprothetik ist eine der erfolgreichsten operativen Behandlungs-methoden der modernen Medizin und bietet Patienten mit fortgeschrittener Arthrose eine etablierte Therapiemöglichkeit. In Deutschland gehört der künst-liche Gelenkersatz im Bereich des Hüft- und Kniegelenkes zu den häufigsten durchgeführten Operationen. Bei hohen Implantationszahlen und steigender Lebenserwartung kam es in den letzten Jahren auch zu einem Anstieg der Revisionseingriffe und damit ebenso zu einem erheblichen Kostenanstieg im Gesundheitswesen. Patienten mit einem unklaren Endoprothesenversagen stellen für den behandelnden Arzt eine diagnostische Herausforderung dar, da sich die Therapie je nach Versagensursache stark unterscheiden kann. Ein Versagen der Therapie hat für den Patienten weitreichende Folgen und endet oft in multiplen Folgeoperationen und einer langer Leidenszeit. In der durchgeführten retrospektiven, monozentrischen Studie am Auguste-Viktoria-Klinikum Berlin (AVK) wurden 205 Patienten eingeschlossen, die sich im Zeitraum zwischen 2010 und 2014 mit unklarem Endoprothesenversagen vorstellten. Zur Abklärung der Versagensursache wurden laborchemische, histopathologische und mikrobiologische Befunde erhoben und ausgewertet. Zielsetzung der Arbeit war es, die erhobenen Daten statistisch auszuwerten und mit aktuellen Literaturveröffentlichungen zu vergleichen. Es sollte so der Ablauf der Revisionsdiagnostik am AVK evaluiert und gegebenenfalls angepasst bzw. verbessert werden. Darüber hinaus sollten anhand der vergleichsweise großen Datenmenge auch wesentliche Schlüsse auf die Problematik der Diagnostik gezogen werden und in grundlegende Empfehlungen münden. Die 205 eingeschlossenen Patienten waren im Durchschnitt 68,9 Jahre alt. An ihnen wurden 308 Untersuchungen hauptsächlich im Bereich der Knie- (53,7 %) und Hüft- (43,3 %), weniger im Bereich der Schultergelenke (2,9 %) durchge-führt. Periprothetische Membranen vom Typ I (25,7 %) und Typ II (22,4 %) konnten in der histopathologischen Probenuntersuchung am häufigsten nach-gewiesen werden. Die Mikrobiologie lieferte in nur 19,5 % der Untersuchungen einen Erregernachweis, den Großteil machten dabei die Koagulase-negativen Staphylokokken aus (46,0 %). Deutlich seltener wurden Streptokokken (13,0 %) oder Staph. aureus (12,0 %) nachgewiesen. Insgesamt lag in unserem Patientengut bei 29,2 % der Untersuchungen eine periprothetische Infektion (PPI) vor. Die höchste Sensitivität (88,9 %) und Spezifität (99,5 %) bei der Detektion von PPIs erreichte dabei die histopathologische Probenuntersuchung. Die Entnahme der Proben über einen perkutanen Zugang lieferte gleiche Ergebnisse wie bei offener Entnahme und sollte zur Revisionsdiagnostik vor offener Operation stets in Betracht gezogen werden. Die Mikrobiologie erreichte vor allem bei der Sensitivität (54,4 %) schlechtere Werte (Spezifität 95,0 %). Insgesamt entsprachen die Ergebnisse der histopathologischen und mikro-biologischen Probenuntersuchung den in der Literatur veröffentlichten. Es konnte ein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem Auftreten einer PPI und den Ergebnissen der Mikrobiologie und Histopathologie nach-gewiesen werden (p < 0,001). Auffallend war jedoch die relativ hohe Rate an falsch-negativen Ergebnissen in der Mikrobiologie (45,6 %). Unter Anwendung einer ROC-Kurve konnte die AUC für den CRP-Wert (0,79) und den Blut-Leukozytenwert (0,57) zur Detektion einer PPI bestimmt werden. Es wurde bestätigt, dass der Leukozytenwert zur Detektion einer PPI ungeeignet ist. Der optimale Grenzwert für den CRP-Wert wurde mit 13 mg/l errechnet (Sensitivität 64,0 %; Spezifität 83,0 %) und bestätigt somit andere Studien, die den CRP-Grenzwert zur PPI-Detektion eher höher als 5 oder 10 mg/l ansetzen. Die hohe Wertigkeit der histopathologischen Probenuntersuchung bei der Ab-klärung von unklaren Endoprothesenversagen konnte in unserer Studie be-stätigt werden. Die Ergebnisse der mikrobiologischen Probenuntersuchung waren schlechter als in anderen Veröffentlichungen, jedoch fehlten in unserem diagnostischen Algorithmus bisher die standardmäßige Durchführung einer Gelenkpunktion unter Nutzung spezieller Abnahmekits (enthalten beispiels-weise pädiatrische Blutkulturfläschchen) sowie die Sonikation. Der dia-gnostische Algorithmus wurde daher bereits erweitert, um in zukünftigen Studien eine höhere Rate an Erregernachweisen zu ermöglichen. Die Abklärung des unklaren Endoprothesenversagens bleibt eine diagnostische Herausforderung und bedarf eines standardisierten und möglichst inter-disziplinären Vorgehens.

Summary:
Total joint replacement is one of the most successful operative procedures in modern medicine and offer patients with advanced osteoarthritis an established therapeutic option. Throughout Germany the joint replacement of hip and knee is counted among the most frequent operations. The high number of joint replacements and increasing life expectancy also lead to an increasing number of revision surgery and therefore also growing costs in health care. Patients with an unclear implant failure are a diagnostic challenge for the orthopedic surgeons because of different treatment options depending on the cause of failure. Treatment failure has serious consequences for the patient and often leads to subsequent operations and a long time of suffering. The retrospective single center study took place in the Auguste-Viktoria-Klinikum Berlin (AVK) in the period of 2010 to 2014 and includes 205 patients with an unclear endoprosthesis failure. In order to finally clear up the cause of failure we acquired laboratory, histopathological and microbiological findings by performing an open or percutaneous surgery. The objective of this study was to statistically evaluate our diagnostic findings and compare them to recent publications. Furthermore we wanted to evaluate the algorithm of diagnosis before performing revision surgery and if necessary change or reform our algorithm. Because of the large number of patients general considerations and advises about diagnostics of implant failure should be made. The 205 patients had an average age of 68.9 and the majority were female (61.0 %). We performed 308 operations mainly in the area of the knee (53.7 %) and hip (43.3 %), less in the area of the shoulder joint (2.9 %). The most frequent proven periprosthetic membrane in the histopathological examination was type I (25.7 %) and type II (22.4 %). The microbiological examination could only detect an infection by a specific pathogen in 19.5 percent of cases. The main germs were coagulase-negative staphylococci (46.0 %), followed by streptococci (13.0 %) and staphylococcus aureus (12.0 %). In our study there was a periprosthetic joint infection (PJI) in 29.2 % of the cases. The highest sensitivity (88.9 %) and specificity (99.5 %) accomplishes the histopathological examination for detecting PJI. Percutaneous surgery yielded the same histopathological results as open surgery and should always be considered before performing open revision surgery. The microbiological examination accomplishes a lower sensitivity (54.4 %) and an almost equal specificity (95.0 %). Altogether the results of the histopathological and microbiological examination were in line with the published scientific literature. There was a statistically significant connection between the appearance of a PJI and the clinical findings of microbiology and histopathology (p <0.001). It was conspicuous, however, that there was a relative high rate of false-negative results obtained by microbiology (45.6 %). By using a ROC-curve we could calculate the AUC for our laboratory parameters. The AUC for the serum C-reactive protein (CRP) was 0.79 and for the serum white blood cell (WBC) count 0.57. Our study confirms that serum WBC count has only a minor role for detecting PJI. Optimal threshold for CRP was 13 mg/l (sensitivity 64.0 %, specificity 83.0 %). This result affirms other studies that propose a slightly higher threshold than 5 or 10 mg/l. The high clinical value of the histopathological examination at clarification of unclear endoprosthesis failure could be confirmed in our study. Microbiological examination achieved worse results than proposed in other studies. However, there was a lack of certain important procedures in our diagnostic algorithm, such as joint aspiration, the use of special aspiration tools (for example pediatric blood culture vials) or sonication. We already enhanced our diagnostic algorithm and because of this future studies should show a better detection of pathogens. Medical clarification of unclear endoprosthesis failure remains a great diagnostic challenge and there is a need for standardized procedures and if possible interdisciplinary teamwork.

Bibliographie / References

  1. Lüdemann CM, Schütze N, Rudert M (2015) Diagnostik der infizierten Hüftendoprothese. Oper Orthop Traumatol. doi:10.1007/s00064-015-0362-3
  2. Militz M, Bühren V (2010) Wechsel infizierter Knie-und Hüftendoprothesen. Chirurg 81(4):310–320. doi:10.1007/s00104-009-1842-5
  3. Perka C, Haas N (2011) Periprothetische Infektion. Chirurg 82(3):218–226. doi:10.1007/s00104-010-2014-3
  4. Fink B, Schäfer P, Frommelt L (2012) Logistische Voraussetzungen und Probenentnahme bei periprothetischen Infektionen: Was muss beachtet werden? Orthopade 41(1):15–19. doi:10.1007/s00132-011-1836-0
  5. Zimmerli W (2015) Orthopädische implantatassozierte Infektionen. Update zur Antibiotikatherapie. Orthopade. doi:10.1007/s00132-015-3184-y
  6. Synoviale Biomarker für die Differenzialdiagnostik der schmerzhaften Endoprothese. Orthopade. doi:10.1007/s00132-015-3188-7
  7. Janz V, Wassilew GI, Hasart O, Matziolis G, Tohtz S, Perka C (2013) Evaluation of sonicate fluid cultures in comparison to histological analysis of the periprosthetic membrane for the detection of periprosthetic joint infection. Int Orthop 37(5):931–936. doi:10.1007/s00264-013-1853-1
  8. Ilchmann T, Zimmerli W, Ochsner PE, Kessler B, Zwicky L, Graber P, Clauss M (2015) One-stage revision of infected hip arthroplasty: outcome of 39 consecutive hips. Int Orthop. doi:10.1007/s00264-015-2833-4
  9. Alijanipour P, Bakhshi H, Parvizi J (2013) Diagnosis of Periprosthetic Joint Infection. The Threshold for Serological Markers. Clin Orthop Relat Res 471(10):3186–3195. doi:10.1007/s11999-013-3070-z
  10. Bingham J, Clarke H, Spangehl M, Schwartz A, Beauchamp C, Goldberg B (2014) The alpha defensin-1 biomarker assay can be used to evaluate the potentially infected total joint arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 472(12):4006–4009. doi:10.1007/s11999-014-3900-7
  11. Toossi N, Adeli B, Rasouli MR, Huang R, Parvizi J (2012) Serum white blood cell count and differential do not have a role in the diagnosis of periprosthetic joint infection. J Arthroplasty 27(8 Suppl):51-4.e1. doi:10.1016/j.arth.2012.03.021.
  12. Portillo ME, Salvadó M, Sorli L, Alier A, Martínez S, Trampuz A, Gómez J, Puig L, Horcajada JP (2012) Multiplex PCR of sonication fluid accurately differentiates between prosthetic joint infection and aseptic failure. J. Infect. 65(6):541–548. doi:10.1016/j.jinf.2012.08.018 53(5):1622–1627.
  13. Höll S, Rieckesmann B, Gosheger G, Daniilidis K, Dieckmann R, Schulz D (2012) Diagnostik und Therapie periprothetischer Gelenkinfektionen in Deutschland -Eine Umfrage an 450 Kliniken und Vergleich mit der aktuellen Literatur. Z Orthop Unfall 150(4):415–419. doi:10.1055/s-0032-1314956
  14. Günther K, Kirschner S, Stiehler M, Goronzy J, Zobel F, Hartmann A (2013) Revisions-und Wechselendoprothetik – Teil 1. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 7(06):507–524. doi:10.1055/s-0032-1324917
  15. Trampuz A, Perka C, Borens O (2013) Gelenkprotheseninfektion: Neue Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie. Dtsch. Med. Wochenschr. 138(31-32):1571–1573. doi:10.1055/s-0033-1343280
  16. Schäfer P, Fink B, Sandow D, Margull A, Berger I, Frommelt L (2008) Prolonged bacterial culture to identify late periprosthetic joint infection: a promising strategy. Clin. Infect. Dis. 47(11):1403–1409. doi:10.1086/592973
  17. Levy P, Fenollar F, Stein A, Borrione F, Raoult D (2009) Finegoldia magna: a forgotten pathogen in prosthetic joint infection rediscovered by molecular biology. Clin. Infect. Dis. 49(8):1244–1247. doi:10.1086/605672
  18. Baldoni D, Haschke M, Rajacic Z, Zimmerli W, Trampuz A (2009) Linezolid alone or combined with rifampin against methicillin-resistant Staphylococcus aureus in experimental foreign-body infection. Antimicrob Agents Chemother 53(3):1142–1148. doi:10.1128/AAC.00775-08
  19. Tande AJ, Patel R (2014) Prosthetic joint infection. Clin Microbiol Rev 27(2):302–345. doi:10.1128/CMR.00111-13
  20. Parvizi J, Gehrke T, Chen AF (2013) Proceedings of the International Consensus on Periprosthetic Joint Infection. Bone Joint J 95-B(11):1450– 1452. doi:10.1302/0301-620X.95B11.33135
  21. Di Cesare PE, Chang E, Preston CF, Liu C (2005) Serum interleukin-6 as a marker of periprosthetic infection following total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 87(9):1921–1927. doi:10.2106/JBJS.D.01803
  22. Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, Ong K, Vail TP, Berry DJ (2009) The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States. J Bone Joint Surg Am 91(1):128–133. doi:10.2106/JBJS.H.00155
  23. Cipriano CA, Brown NM, Michael AM, Moric M, Sporer SM, Della Valle CJ (2012) Serum and synovial fluid analysis for diagnosing chronic IX periprosthetic infection in patients with inflammatory arthritis. J Bone Joint Surg Am 94(7):594–600. doi:10.2106/JBJS.J.01318
  24. Jämsen E, Nevalainen P, Eskelinen A, Huotari K, Kalliovalkama J, Moilanen T (2012) Obesity, diabetes, and preoperative hyperglycemia as predictors of periprosthetic joint infection: a single-center analysis of 7181 primary hip and knee replacements for osteoarthritis. J Bone Joint Surg Am 94(14):e101. doi:10.2106/JBJS.J.01935
  25. Bozic KJ, Lau E, Kurtz S, Ong K, Rubash H, Vail TP, Berry DJ (2012) Patient-related risk factors for periprosthetic joint infection and postoperative mortality following total hip arthroplasty in Medicare patients. J Bone Joint Surg Am 94(9):794–800. doi:10.2106/JBJS.K.00072
  26. Parvizi J, Adeli B, Zmistowski B, Restrepo C, Greenwald AS (2012) Management of periprosthetic joint infection: the current knowledge: AAOS exhibit selection. J Bone Joint Surg Am 94(14):e104.
  27. Borens O, Corvec S, Trampuz A (2012) Diagnosis of periprosthetic joint infections. Hip Int 22 Suppl 8:S9-14. doi:10.5301/HIP.2012.9565
  28. Corvec S, Portillo ME, Pasticci BM, Borens O, Trampuz A (2012) Epidemiology and new developments in the diagnosis of prosthetic joint infection. Int J Artif Organs 35(10):923–934. doi:10.5301/ijao.5000168
  29. Lehner B, Witte D, Suda AJ, Weiss S (2009) Revisionsstrategie bei der Protheseninfektion. Orthopade 38(8):681–688. doi:10.1007/s00132-009- 1434-6
  30. Lange C (Hrsg) (2012) Daten und Fakten. Ergebnisse der Studie "Gesundheit in Deutschland aktuell 2010". Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Robert-Koch-Inst, Berlin
  31. Panousis K, Grigoris P, Butcher I, Rana B, Reilly JH, Hamblen DL (2005) Poor predictive value of broad-range PCR for the detection of arthroplasty infection in 92 cases. Acta Orthop 76(3):341–346
  32. Romanò CL, Gala L, Logoluso N, Romanò D, Drago L (2012) Two-stage revision of septic knee prosthesis with articulating knee spacers yields better infection eradication rate than one-stage or two-stage revision with static spacers. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 20(12):2445–2453.
  33. Charnley J (1964) A clean-air operating enclosure. Br J Surg 51:202–205
  34. AQUA -Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH:139–155
  35. Sundfeldt M, Carlsson LV, Johansson CB, Thomsen P, Gretzer C (2006) Aseptic loosening, not only a question of wear: a review of different theories.
  36. Duff GP, Lachiewicz PF, Kelley SS (1996) Aspiration of the Knee Joint Before Revision Arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. (331):132–139
  37. Winkler H (2012) Bone grafting and one-stage revision of THR -biological reconstruction and effective antimicrobial treatment using antibiotic impregnated allograft bone. Hip Int 22 Suppl 8:S62-8.
  38. Parvizi J, McKenzie JC, Cashman JP (2012) Diagnosis of periprosthetic joint infection using synovial C-reactive protein. J Arthroplasty 27(8
  39. Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) Diagnosen, Prozeduren, Fallpauschalen und Case Mix der vollstationären Patientinnen und Patienten in Krankenhäusern -Fachserie 12 Reihe 6.4 -2013:53
  40. Kurtz SM, Lau E, Watson H, Schmier JK, Parvizi J (2012) Economic burden of periprosthetic joint infection in the United States. J Arthroplasty 27(8
  41. ECDC (2015) European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net).:8–70
  42. Potter BK (2015) From Bench to Bedside: Alpha-defensing--The Biggest Thing in Joint Replacement Infections Since Prophylactic Antibiotics? Clin.
  43. Morawietz L, Gehrke T, Schröder JH, Krenn V (2006) Histopathologische Diagnostik der Endoprothesenlockerung. Pathologe 27(6):439–445.
  44. Krenn V, Otto M, Morawietz L, Hopf T, Jakobs M, Klauser W, Schwantes B, Gehrke T (2009) Histopathologische Diagnostik in der Endoprothetik: Periprothetische Neosynovialitis, Hypersensitivitätsreaktion und
  45. Krenn V, Poremba C, Schneider J, Kendoff D, Gehrke T, Kretzer JP, Thomsen M, Huber M (2013) Histopathologische Differenzialdiagnostik bei gelenkimplantatallergischen Fragestellungen. Orthopade 42(8):614–621.
  46. Berbari E, Mabry T, Tsaras G, Spangehl M, Erwin PJ, Murad MH, Steckelberg J, Osmon D (2010) Inflammatory blood laboratory levels as markers of prosthetic joint infection: a systematic review and meta-analysis.
  47. Bottner F, Wegner A, Winkelmann W, Becker K, Erren M, Götze C (2007) Interleukin-6, procalcitonin and TNF-alpha: markers of peri-prosthetic infection following total joint replacement. J Bone Joint Surg Br 89(1):94–99.
  48. Jackson WO, Schmalzried TP (2000) Limited role of direct exchange arthroplasty in the treatment of infected total hip replacements. Clin. Orthop.
  49. Holzmann T, Schneider-Brachert W (2015) Mikrobiologische Diagnostik periprothetischer Gelenkinfektionen. Orthopade 44(5):344–348.
  50. Powers-Freeling L (2014) National Joint Registry for England, Wales and Northern Ireland. 11th Annual Report
  51. Winkler T, Trampuz A, Hardt S, Janz V, Kleber C, Perka C (2014) Periprothetische Infektion nach Hüftendoprothetik. Orthopade 43(1):70–78.
  52. Harris LG, El-Bouri K, Johnston S, Rees E, Frommelt L, Siemssen N, Christner M, Davies AP, Rohde H, Mack D (2010) Rapid identification of staphylococci from prosthetic joint infections using MALDI-TOF mass- spectrometry. The international journal of artificial organs 33(9):568–574
  53. Hoberg M, Holzapfel BM, Rudert M (2011) Schmerzhafte Hüftendoprothetik: Ein diagnostischer Algorithmus. Orthopade 40(6):474–480.
  54. Adeli B, Parvizi J (2012) Strategies for the prevention of periprosthetic joint infection. J Bone Joint Surg Br 94(11 Suppl A):42–46. doi:10.1302/0301- 620X.94B11.30833
  55. Fink B, Makowiak C, Fuerst M, Berger I, Schäfer P, Frommelt L (2008) The value of synovial biopsy, joint aspiration and C-reactive protein in the diagnosis of late peri-prosthetic infection of total knee replacements. THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY 90(7):874–878.
  56. Betsch BY, Eggli S, Siebenrock KA, Täuber MG, Mühlemann K (2008) Treatment of joint prosthesis infection in accordance with current VIII recommendations improves outcome. Clin. Infect. Dis. 46(8):1221–1226.
  57. Morawietz L, Gehrke T, Classen R, Barden B, Otto M, Hansen T, Aigner T, Stiehl P, Neidel J, Schröder JH, Frommelt L, Schubert T, Meyer-Scholten C, König A, Ströbel P, Rader CP, Kirschner S, Lintner F, Rüther W, Skwara A, Bos I, Kriegsmann J, Krenn V (2004) Vorschlag für eine Konsensus- Klassifikation der periprothetischen Membran gelockerter Hüft-und Knieendoprothesen. Pathologe 25(5):375–384. doi:10.1007/s00292-004- 0710-9
  58. Portillo ME, Corvec S, Borens O, Trampuz A (2013) Propionibacterium acnes: an underestimated pathogen in implant-associated infections.
  59. Portillo ME, Salvadó M, Alier A, Sorli L, Martínez S, Horcajada JP, Puig L (2013) Prosthesis failure within 2 years of implantation is highly predictive of infection. Clin. Orthop. Relat. Res. 471(11):3672–3678.
  60. Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J (2008) Periprosthetic joint infection: the incidence, timing, and predisposing factors. Clin. Orthop.
  61. Bozic KJ, Kurtz SM, Lau E, Ong K, Chiu V, Vail TP, Rubash HE, Berry DJ (2010) The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States. Clin. Orthop. Relat. Res. 468(1):45–51. doi:10.1007/s11999-009- 0945-0
  62. Achermann Y, Vogt M, Leunig M, Wüst J, Trampuz A (2010) Improved diagnosis of periprosthetic joint infection by multiplex PCR of sonication fluid from removed implants. J. Clin. Microbiol. 48(4):1208–1214.
  63. Rasouli MR, Tripathi MS, Kenyon R, Wetters N, Della Valle, Craig J, Parvizi J (2012) Low rate of infection control in enterococcal periprosthetic joint infections. Clin. Orthop. Relat. Res. 470(10):2708–2716.
  64. Deirmengian C, Kardos K, Kilmartin P, Gulati S, Citrano P, Booth RE (2015) The Alpha-defensin Test for Periprosthetic Joint Infection Responds to a Wide Spectrum of Organisms. Clin. Orthop. Relat. Res. 473(7):2229–2235.
  65. Trampuz A, Zimmerli W (2005) Prosthetic joint infections: update in diagnosis and treatment. Swiss Medical Weekly (135):243–251


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