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Möglichkeiten und Grenzen der intraoperativen Bypassevaluation mittels Transit-Time-Dopplerflussmessung
Die TTFM mit dem MediStim angebotenen VeriQ System ist eine gut etablierte und einfach reproduzierbare Methode, die schon über 20 Jahren als intraoperative Qualitätssicherung der Bypasstransplantate durchgeführt wird. Mittlerweile gibt es Versuche, die Voraussagekraft der TTFM mit ergänzenden Method...
Furkejuvvon:
| Váldodahkki: | |
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| Eará dahkkit: | |
| Materiálatiipa: | Dissertation |
| Giella: | duiskkagiella |
| Almmustuhtton: |
Philipps-Universität Marburg
2024
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| Fáttát: | |
| Liŋkkat: | PDF-ollesdeaksta |
| Fáddágilkorat: |
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| Čoahkkáigeassu: | Die TTFM mit dem MediStim angebotenen VeriQ System ist eine gut etablierte und einfach reproduzierbare Methode, die schon über 20 Jahren als intraoperative Qualitätssicherung der Bypasstransplantate durchgeführt wird. Mittlerweile gibt es Versuche, die Voraussagekraft der TTFM mit ergänzenden Methoden, wie z. B der epikardialen Ultraschalls (ECUS) zustärken (Taggart D, 2020) (Rosenfeld ES, 2022).
Insgesamt stellt diese Methode eine große Sicherheit für die Chirurgen dar (Rastan AJ,2022).
Nach den hier dargestellten Ergebnissen zeigte die TTFM, dass ein höherer Bypassfluss und ein niedrigerer PI bei höhergradigen Stenosen gleicher Versorgungsgebiete gemessen werden sollten. Das ist auch bei Patienten zu erwarten, bei denen die Bypässe nach morphologischer Quantifizierung der Stenosen aus der Angiographie indiziert sind. Eine statistische Signifikanz des Vergleichs zwischen den stenosierten und den okkludierten Koronargefäßen wurde nur für den PI in LIMA-RIVA- und in VSM-RIVP-Bypasses erreicht. Der MBF derselben Bypasses sowie der VSM-RCA-Bypasses, obwohl höher bei okkludierten als bei stenosierten Koronargefäßen, zeigte keinen statistisch signifikanten Unterschied. Eine deutliche Abhängigkeit der MBF sowie des PI vom Stenosegrad des RIVA konnte für den LIMA-RIVA-Bypasses eruiert werden.
Die TTFM-Daten des LIMA-RIVA-Bypasses zeigten keinen geschlechtsspezifischen Unterschied. Ebenso hatten die LVEF sowie der BMI keinen Einfluss auf die TTFM-Messung. Dagegen hatte die Komplexität der KHK positiven Einfluss auf den gesamten koronaren Bypassfluss.
Die Hypothese, dass ein höherer Blutfluss in den ischämischen Arealen die serologische
Clearance von Troponin und CK-MB reduziert, konnte wiederlegt werden. Unabhängig von den statistischen Modellen, spielen hier scheinbar andere Faktoren eine entscheidendere Rolle. Ebenso waren die maximalen Werte des Troponins und der CKMB durch den Bypassfluss sowie der Koronarrevaskularisationstechnik nicht beeinflusst.
Der Vergleich der Koronarrevaskularisationstechniken zeigte keine Überlegenheit der singulären gegenüber der sequentiellen Versorgung und vice versa. Der Bypassfluss war in der MBG-Gruppe höher, aber ohne statistische Signifikanz zu der SBG-Gruppe. Der Gesamtfluss war dagegen stark abhängig von der Zahl der distalen Anastomosen. Die maximalen Herzenzyme wurden durch die Technik, aber auch durch die Zahl der distalen Anastomosen, nicht beeinflusst. Das macht beide Techniken auch aus dieser Perspektive gleichwertig.
Nach den TTFM-Daten stellte sich der Widerstand in den angelegten Bypässen als eine Variable dar, die sehr starken Einfluss auf den Bypassfluss hat, unabhängig von den präoperativen Patientencharakteristika. Das gilt für alle Transplantate, Arterien wie Venen.
Weitere Forschungen sind nötig, um den genauen „cut-off“-Wert für den Gefäßwiderstand festzulegen. Die Auswirkung des arteriellen Mitteldruckes auf die LIMA-RIVA-Bypasses ist erkennbar, was für andere Versorgungsgebiete bzw. zentral anastomosierte Grafts nicht gleichermaßen festgestellt werden konnte. Im Vergleich der Versorgungsgebiete zeigte sich mehr DF im Versorgungsgebiet des RIVA sowie mehr Widerstand im Versorgungsgebiet des RD. Bei dem MBF und dem PI gab es keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Versorgungsgebieten.
Die „T-Graft“ stellt eine spezielle Herausforderung für die TTFM dar. Es wurde ein großer Unterschied zwischen dem MBF des Stammes der LIMA und dem MBF der Summe LIMA + RIMA nach der „T-Anastomose“ objektiviert, was die Genauigkeit der TTFM in Frage stellt. Des Weiteren war der Fluss im „T-Graft“ von der Zahl der distalen Anastomosen im Unterschied zu unseren anderen Messungen für diese Konstrukt nicht beeinflusst. Der PI der LIMA nach der „T-Anastomose“ war erwartungsgemäß größer als in den anderen „T-Graft“-Schenkeln. Die prädiktive Funktion der TTFM bzgl. der postoperativen Koronarographie, des perioperativen Myokardinfarktes, einer erneuten Revaskularisation oder der intrahospitalen Mortalität war begrenzt.
In dieser Studie konnte aufgezeigt werden, dass die Möglichkeiten der TTFM sehr unterschiedlich sind. Die Limitationen liegen hauptsächlich in der prädiktiven Funktion der TTFM, wofür zukünftige Untersuchungen nötig bleiben, um die TTFM zu einer noch zuverlässigeren Methode zu machen. Letztlich bleibt es in der Einschätzung des Operateurs, ob und welche Konsequenzen er aus den TTFM-Befunden ableitet. Die Identifikation valider cut-offs für den MBF, PI, DF und den Widerstand muss Gegenstand weiterer klinischer und experimenteller Untersuchungen bleiben. |
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| DOI: | 10.17192/z2024.0160 |