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Verlauf und prognostische Bedeutung der nicht korrigierten Mitralklappeninsuffizienz im mittelfristigen und langzeitigen follow-up
Klinischer Hintergrund Die Implantation von LVAD (Left Ventricular Assist Device) mit kontinuierlichem Fluss verringert den Schweregrad der begleitenden MI bei Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz beträchtlich. Durch eine Wiederherstellung der linksventrikulären Geometrie unter Volumen- und Dr...
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| 1. Verfasser: | |
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| Beteiligte: | |
| Format: | Dissertation |
| Sprache: | Deutsch |
| Veröffentlicht: |
Philipps-Universität Marburg
2022
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| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | PDF-Volltext |
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| Zusammenfassung: | Klinischer Hintergrund
Die Implantation von LVAD (Left Ventricular Assist Device) mit kontinuierlichem Fluss verringert den Schweregrad der begleitenden MI bei Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz beträchtlich. Durch eine Wiederherstellung der linksventrikulären Geometrie unter Volumen- und Druckentlastung ermöglicht die LVAD-Therapie einen besseren Verschluss der Mitralklappensegel und in großer Mehrheit der Fälle eine langfristige Reduktion der MI. Zu der Notwendigkeit eines zusätzlichen Mitralklappeneingriffs bei der LVAD-Implantation werden unterschiedliche Standpunkte vertreten.
Patienten und Methoden
Wir berichten über 165 Patienten operiert im Zeitraum, Anfang 2012 bis Ende 2019, bei denen wir ein LVAD-System als Destination-Therapie ohne begleitenden Mitralklappeneingriff implantiert haben. Die Einteilung der Patienten erfolgt nach dem Schweregrad einer zum LVAD-Implantationszeitpunkt bestehenden MI in zwei Gruppen: Gruppe MI 0/I° – Patienten die keine oder nur eine leichtgradige MI haben vs. Gruppe MI II/III°- Patienten die mittel-/ hochgradige MI aufweisen. Aus dem Kollektiv der noch lebenden LVAD-Patienten konnten wir unter Beachtung der Ein- und Ausschlusskriterien insgesamt 55 Patienten rekrutieren und prospektiv nach Studienprotokoll mittels dynamische Stress-Echokardiographie und Spiroergometrie im Rahmen gleicher Patientenvisiten untersuchen.
Als Ziele dieser Forschung haben wir folgendes gesetzt:
1. Überprüfen der Effektivität der LVAD-Therapie eine nicht-korrigierte MI ≥ II° bei der LVAD-Implantation langfristig in Ruhe, und auch unter körperlicher Belastung zu minimieren.
2. Identifizieren einer ätiologischen Untergruppe von Patienten, die von der solitären LVAD-Implantation wenig profitiert, und von der durch einen zusätzlichen Mitralklappeneingriff bei der LVAD-Implantation eine weitere klinische Verbesserung zu erwarten ist.
Ergebnisse
Diese Studie zeigte, dass die LVAD-Implantation als solitäre Therapie zur Behandlung der Herzinsuffizienz einen progredienten Verlauf stoppen, und eine mittel-/hochgradige MI langfristig minimieren bzw. die Entwicklung einer solchen verhindern kann.
Sowohl bei der Gesamtanalyse mit Bezug nur auf dem Schweregrad der MI zum Zeitpunkt der LVAD-Implantation, als auch in der Untergruppenanalyse mit Berücksichtigung der Ätiologie der Kardiomyopathie (CMP), zeigte diese Studie im mittelfristigen und langzeitigen Follow-up keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Überlebensrate, des Potenzials für RV- und LV- reversen Remodelings, der Progression der chronischen Niereninsuffizienz, der Wiederaufnahmerate, des NT-pro-BNP Verlaufes, des Stroke-Volumen-Anstiegs unter Belastung und der maximalen Sauerstoffaufnahme. Unter körperlicher Belastung erweist sich die LVAD-Therapie als genauso effektiv, da nur bei 12 % der Patienten eine belastungsinduzierte (latente) mittel- bis hochgradige MI auftritt. Generell bleibt die Belastungskapazität der HI-Patienten abgesehen von dem MI-Schweregrad auch nach der LVAD-Implantation sehr eingeschränkt.
Limitiert der Aussagekraft, kann man die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit dahingehend interpretieren, dass eine negative Auswirkung einer nicht korrigierten mittel- bis hochgradigen MI bei Patienten mit nicht-ischämischer CMP und TAPSE ≤ 14mm vor LVAD-Implantation, auf die Belastbarkeit und das Potenzial für RV-reverses Remodeling zu vermuten ist. Das könnte als eine Grundlage genommen werden um den klinischen Nutzen eines zusätzlichen Mitralklappeneingriffs bei einer selektierten Untergruppe der dilatativen Kardiomyopathie (z.B. mit präoperativem TAPSE ≤ 14mm) zu überprüfen.
Hingegen zeigt sich, dass eine nicht korrigierte mittel- bis hochgradige MI bei der LVAD-Implantation bei Patienten mit ischämischer CMP für die Prognose und Belastbarkeit eher kein Risikofaktor darstellt, diese sind eher durch die ischämische Genese der terminalen Herzinsuffizienz selbst bestimmt.
Fazit
In einer zukünftigen randomisierten Studie sollte die CMP-Ätiologie berücksichtigt werden, da möglicherweise unterschiedliche Mechanismen eines reversen Remodelings unter LVAD-Therapie vorhanden sind. Die Ausgangssituation des rechten Ventrikels zum Zeitpunkt der LVAD-Implantation, geschildert durch TAPSE, sollte auch berücksichtigt werden, um eine Untergruppe identifizieren zu können, die von einem zusätzlichen Mitralklappeneingriff bei der LVAD-Implantation prognostisch und hinsichtlich der körperlichen Leistung profitieren kann. |
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| Umfang: | 79 Seiten |
| DOI: | 10.17192/z2023.0152 |