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Titel: Kontrastmittelsonographie in der Beurteilung von residualen Lymphknoten nach Abschluss der Therapie bei Patienten mit malignen Lymphomen und Hodentumoren
Autor: Peil-Grun, Anke
Weitere Beteiligte: Görg, Christian (Prof. Dr.)
Erscheinungsjahr: 2016
URI: https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2016/0174
DOI: https://doi.org/10.17192/z2016.0174
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2016-01748
DDC: Medizin, Gesundheit
Titel(trans.): Diagnostic Accuracy and Interobserver Agreement of Contrast-Enhanced Ultrasound in the Evaluation of Residual Lesions after Treatment for Malignant Lymphoma and Testicular Cancer: a retrospective Analysis in 52 patients

Dokument

Schlagwörter:
contrast-enhanced ultrasound, Lymphom, testicular cancer, lymphoma, residuale Raumforderungen ,, residual lesion, Hodentumor, Ultraschalldiagnostik, Kontrastmittelsonographie

Zusammenfassung:
Bei Patienten mit Malignen Lymphomen und Hodentumoren werden in 40-60% der Fälle residuale Raumforderungen nach Beendigung der Chemotherapie in der Abschlussuntersuchung gefunden. Aber nur ein Teil der Patienten entwickelt im weiteren Verlauf ein Rezidiv. Es stellt sich daher die Frage, ob die residuale Raumforderung (RF) noch vitales Tumorgewebe enthält oder es sich um nekrotisches oder fibrotisches Gewebe handelt. In jedem Fall muss bei Vorliegen eines residualen Tumors die Entscheidung getroffen werden, ob der Patient weitere Therapie benötigt oder eine Verlaufskontrolle ausreichend ist. Während bei Nichtseminomen die Resektion der residualen RF Standard ist, werden Patienten mit Seminomen und Lymphomen meist mit bildgebenden Verfahren kontrolliert. Bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT), die im Wesentlichen die Größe einer RF beurteilen, können jedoch wenig zur Entscheidungsfindung beitragen. Die Spezifität der CT in dieser Fragestellung ist gering. Demgegenüber kann die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) als funktionelles Verfahren deutlich besser zwischen residualer Erkrankung und Narbengewebe/Nekrose der residualen RF differenzieren. Die Kontrastmittelsonographie (contrast enhanced ultrasound, CEUS) ist durch ihre Darstellung der Vaskularisation eines Gewebes ebenfalls ein funktionelles Verfahren. Es gibt einige kleinere Studien, die zeigen, dass die Abnahme des Kontrastmittelenhancements in der CEUS mit einem Ansprechen auf Chemo- bzw. Targettherapie einhergeht. Ziel dieser Untersuchung war es zu untersuchen, ob sich der Nachweis eines Kontrastmittelenhancements in der Histologie, beziehungsweise in der Entwicklung eines Rezidivs widerspiegelt. Damit sollten erste Erkenntnisse darüber gewonnen werden, ob die CEUS als diagnostische Methode einen Beitrag in der Untersuchung residualer RF leisten kann. Bei den Patienten des Studienkollektivs erfolgte nach Abschluss der Therapie zunächst eine B-Bildsonographie im Rahmen des Abschlussstagings. Bei Nachweis von residualen RF wurde direkt anschließend eine CEUS durchgeführt. Es erfolgte eine qualitative Beurteilung des Kontrastmittelenhancements. Zeigte die Restraumforderung ein sehr starkes Enhancement, und damit eine gute Vaskularisation, postulierten wir dies als Hinweis darauf, dass noch vitales Tumorgewebe in der Restraumforderung vorhanden war. Zeigte die RF kein Kontrastmittelenhancement, wurde dies als Zeichen einer Nekrose/Fibrose gewertet. Die Patienten mit leichtem Kontrastmittelenhancement wurden zunächst gesondert betrachtet in der Auswertung aber der Gruppe ohne Kontrastmittelenhancement zugeordnet. Die Diagnosesicherung erfolgte über eine Histologie oder die Beurteilung des klinischen Verlaufs. Die Testparameter Sensitivität, Spezifität, positive und negative Likelihood Ratio und die prädiktiven Werte wurden anhand der vorliegenden Daten bestimmt. Die erreichte Sensitivität und der hohe negative prädiktive Wert deuten darauf hin, dass die CEUS in dieser Fragestellung sinnvoll sein könnte. Ziel könnte sein, bei residualen RF zunächst eine CEUS durchzuführen, um bei Kontrastmittelenhancement weiterführende Maßnahmen wie PET/CT oder Biopsie durchzuführen, beziehungsweise bei fehlendem Enhancement die RF weiter kontrastmittelsonographisch zu kontrollieren. Mit diesem Vorgehen wäre es möglich die Strahlenbelastung der Patienten zu reduzieren und Kosten einzusparen. Obwohl unsere Studie erhebliche Limitationen hat, kann man nach unserem Erachten aus den Daten schließen, dass die Durchführung einer größeren diagnostischen Phase 3 Studie zur Untersuchung der Wertigkeit der CEUS in der Beurteilung von residualen RF sinnvoll ist. Es wurde daher eine Fallzahlkalkulation durchgeführt um die Stichprobengröße zu berechnen, die eine hinreichend präzise Schätzung der Parameter der Testgenauigkeit erlaubt. Ein häufiger Kritikpunkt an der Sonographie, die Beurteiler Abhängigkeit bestätigte sich in unserer Untersuchung nicht. Unsere Studie zeigte eine gute/ substanzielle Übereinstimmung zwischen zwei verschiedenen Untersuchern.

Summary:
A critical point in the treatment of lymphoma and also testicular cancer is the detection of residual tumor mass after finishing chemotherapy. In the final examination computerized tomography (CT) scan finds residual tumor mass in 40-60% of patients with Hodgkin disease, non-Hodgkin lymphoma and testicular cancer, but only 15-20% of these patients will relapse. It is the question if there is vital tumor tissue in the residual mass or necrosis or fibrosis. In each case we must come to a decision whether the patient needs further treatment or only follow-up. For patients with nonseminomatous testicular cancer, the resection of the residual lesion is standard. Patients with seminoma and lymphoma were mostly controlled with CT scan or positron emission tomography (PET). CT scan shows only the size of the residual mass and has a rather low specificity. In contrast, positron emission tomography (PET) visualizes the glucose metabolism of the tissue and improves differentiation between vital and avital tumor tissue in residual masses. Contrast-enhanced ultrasound (CEUS) is also a functional imaging test and detects the vascularization of a tissue. There are a few small studies about CEUS in the evaluation of treatment response. They show a decrease in contrast uptake if the chemotherapy or molecularly targeted treatment was effective. The purpose of this study was to receive first insights into the diagnostic accuracy of CEUS in the evaluation of residual lesions after treatment for malignant lymphoma and testicular cancer. For response evaluation, the patients of the study received B-mode sonography first. In case of residual mass immediately CEUS was performed and the contrast enhancement was evaluated. A high contrast enhancement indicated a high vascularity in the residual mass and was interpreted as the presence of vital tumor tissue in the residual lesion and the presence of active disease. No contrast enhancement indicated a low or no vascularity and was seen as a sign for avital tissue and the absence of active disease. The patients with low enhancement were first examined carefully but at last viewed as no contrast enhancement. Histology of the residual lesion was performed in several patients. All remaining patients were examined every three months with sonography, CT scan, sometimes PET with a follow-up for a minimum of 12 months. Both were taken as the reference standard to judge the presence of vital tumor issue within the residual lesion indicating active disease after treatment and the need for further treatment. To determine the diagnostic accuracy, we compared the results of CEUS with the reference standard and calculated the sensitivity, specificity, likelihood ratios and the predictive values. The calculated value of sensitivity and the negative predictive value (NPV) are satisfactory, so that an investigation with an adequate power seems useful. If the results are confirmed in larger studies, the high NPV would suggest the possibility to perform first CEUS in patients with residual tumor mass. Then, in case of high contrast enhancement further diagnostic as PET or biopsy of the residual lesion should be performed. In case of no contrast enhancement the patients should be observed with CEUS. By using this approach it will be possible to reduce the exposition to radiation for the patient and in addition to save costs. Our study has considerable limitations. Nevertheless, in our opinion the data shows that an investigation with an adequate power seems useful. Therefore, we calculated the sample size which is needed for a study to receive an adequate power. One of the main disadvantages of ultrasound is that the result depends on the investigator. This is why we destined the agreement of two judges in terms of the contrast enhancement. In our study the agreement between two investigators is good/substantial.


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