Publikationsserver der Universitätsbibliothek Marburg

Titel: Klinischer Nutzen des PFA-100 als präoperativer Screeningtest zum Erkennen von Störungen der primären Hämostase bei Patienten mit komplizierten, elektiven intrakraniellen Eingriffen aufgrund raumfordernder Prozesse
Autor: Reuter, Karoline
Weitere Beteiligte: Karger,Ralf (Dr.)
Erscheinungsjahr: 2011
URI: https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2011/0278
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2011-02781
DOI: https://doi.org/10.17192/z2011.0278
DDC: Medizin, Gesundheit
Titel(trans.): Clinical utility of the PFA-100 as preoperative screening test for detecting disorders of primary haemostasis in patients undergoing complex, elective intracranial procedures for space-occupying masses

Dokument

Schlagwörter:
PFA-100, PFA-100, Thrombozyt, Neurochirurgie, Platelet Function Tests, Neurosurgery, Blutstillung, Thrombozytenfunktion

Zusammenfassung:
Das menschliche Gehirn ist durch den umgebenden Liquor und die Schädelkalotte geschützt. Eine schnelle intrakranielle Drucksteigerung führt aufgrund der engen Verhältnisse allerdings frühzeitig zu teils irreversiblen Parenchymschäden. Blutungen stellen neben dem Hirnödem eine Haupt¬ursache für Hirndruckerhöhungen dar. Eine präoperative Detektion einer erhöhten Blutungsneigung wäre daher insbesondere vor intrakraniellen Eingriffen wünschenswert. Störungen der primären Hämostase, wie beispiels¬weise die von-Willebrand-Erkrankung mit einer Prävalenz von 1 - 2 % in der Normalbevölkerung, sind häufig unerkannte Ursachen für vermehrte Blutungsneigung. Zur Beurteilung der primären Hämostase wurde von Kundu et. al. 1995 der auf einem Versuchsaufbau von Kratzer und Born basierende PFA-100® entwickelt. Dieses einfach zu bedienende Gerät der Firma Dade Behring® simuliert die Thrombozytenadhäsion und -aggregation bei hohen Scherraten und findet mittlerweile Anwendung in vielen Gerinnungslabors. In der Klinik für Neurochirurgie der Universität Marburg wurde der PFA-100® im April 2005 als Screeningtest vor jeder großen elektiven, intrakraniellen Operationen eingeführt. In dieser Studie wurde retrospektiv untersucht, ob daraufhin eine Verbesserung des Outcomes und eine Verminderung der Blutungskomplikationen stattgefunden hat. Dazu wurden insgesamt 102 Patienten, die in den neun Monaten vor der Einführung des PFA operiert wurden, mit 93 Patienten, die innerhalb der ersten neun Monate nach der Einführung ein PFA-Screening erhalten haben und operiert wurden, verglichen. Dabei fanden sich keine wesentlichen Abweichungen in der Gruppenzusammensetzung. Hinsichtlich der demografischen Werte Alter, Größe, Gewicht, BMI und Geschlecht konnte kein signifikanter Unterschied festgestellt werden. Auch bezüglich des durchschnittlichen präoperativen Gesundheits- und Bewusstseinszustandes der Patienten (beurteilt anhand des ASA- Wertes und des präoperativen GCS) unterschieden sich die Gruppen nicht signifikant. In beiden Gruppen waren die verschiedenen Tumorentitäten (nach WHO) weitgehend ähnlich häufig vertreten. Eine Thrombozytopenie als Ursache für eine gestörte Hämostase konnte bei einem Patienten identifiziert werden, die durchschnittliche Thrombozytenzahl war in beiden Gruppen vergleichbar. Auch die übrigen erfassten Parameter zur groben Beurteilung der Gerinnung (INR, aPTT, Fibrinogen) und von Organfunktionen (Kreatinin) und der Hb-Wert wiesen keine signifikanten Unterschiede auf. Schließlich gab es auch keine wesentlichen Differenzen bei der Verteilung des Erfahrungsgrades des Operateurs. Die Ausgangssituation in den Gruppen war somit vergleichbar. Als Resultat konnten keine Hinweise für eine vermehrte intraoperative Blutungsneigung in einer Gruppe festgestellt werden. Die dazu erhobenen Parameter postoperativer Hb-Wert, OP- und Anästhesiedauer und Transfusionsrate von EKs, FFPs, Thrombozytenkonzentraten, und die Anwendung von Gerinnungsfaktorkonzentraten wie Fibrinogen und PPSB unterschieden sich nicht signifikant. Die Operateure waren angehalten, eine subjektiv empfundene vermehrte Blutungsneigung des Patienten im OP-Bericht zu erwähnen, wobei auch hier bei geringer Anzahl der Vermerke (insgesamt 10) kein signifikanter Unterschied in den Gruppen festgestellt werden konnte. Der einzige signifikante Unterschied (p = 0.045) findet sich in der Applikation von DDAVP (Minirin®, Desmopressin), das in der PFA-Gruppe deutlich häufiger verabreicht wurde. Die potenziellen Nebenwirkungen des Medikamentes sollten bei fraglicher Verbesserung des Outcomes berücksichtigt werden. Das wichtigste untersuchte Kriterium dieser Studie ist die relevante (lebensbedrohliche, ggf. revisionsbedürftige) postoperative Einblutung. Es kam nur bei 4 Patienten zu solchen relevanten Einblutungen, je zwei in jeder Gruppe und somit nicht signifikant. Bei drei dieser Patienten wurde eine Revisionsoperation zur Hämatomentlastung durchgeführt. Das postoperative Outcome der Patienten wurde anhand des postoperativen GCS, der GCS-Reduktion präoperativ-postoperativ, dem GOS und der Aufenthalts¬dauer der Patienten auf der Intensivstation beurteilt, wobei beiden Gruppen durchgängig vergleichbar sind. Es ergibt sich somit keine Bestätigung des PFA-100®-Screenings als suffizientes Verfahren zur Reduktion von Blutungskomplikationen bei elektiven intrakraniellen Eingriffen. Allerdings kann aufgrund der geringen Fallzahl ein Fehler 2. Art nicht ausgeschlossen werden. Eine randomisierte, prospektive Studie wäre für die Entscheidung über ein dauerhaftes Fortsetzen oder Einstellen des PFA-Screenings sinnvoll.

Summary:
Background: Based on the clinical experience perioperative bleeding in complex neurosurgery can be related to an unidentified impairment of primary haemostasis. The Platelet Function Analyzer (PFA-100) has been evaluated as a screening tool for disorders of primary haemostasis. This study investigates whether the inclusion of the PFA-100 in the preoperative screening of neurosurgery patients might help reducing perioperative bleeding complications. Methods: Beginning in April 2006, patients with intracranial space occupying lesions who were scheduled for complex neurosurgical interventions underwent routine preoperative PFA-100 testing. Patients suffering from vascular mal-formations or intracranial aneurysms were excluded. In case of abnormal PFA, patients were further evaluated and/or received prophylactic treatment with desmopressin. Post-operative outcomes were compared to patients operated before introduction of PFA testing. The patients were enrolled consecutively over an 18-month period. Preoperative PFA-testing was introduced after 9 months. Inclusion criteria remained unchanged during the study period. Results: 102 patients were enrolled in the 9-month period before PFA introduction (non-PFA group), and 93 patients were enrolled thereafter (PFA group). The groups were highly comparable in terms of basic patient characteristics (age, gender, height, weight, BMI, ASA, Hb) and the spectrum of intracranial pathologies. Duration of anaesthesia or surgery, as well as experience of the operating surgeons were not significantly different between the two groups. Four patients (3.9 %) in the non-PFA group and six patients (6.5 %) in the PFA group experienced an increased intraoperative bleeding tendency according to a subjective assessment of the respective surgeon (p = 0.42). Two patients (2.0 %) in the non-PFA group and two patients (2.2 %) in the PFA group experienced a clinically relevant intracranial bleeding complication confirmed by postoperative computed tomography (odds ratio (OR) 1.05, 95% confidence intervall (95%-CI) 0.39-2.82; p = 1.0). Red blood cell, plasma or platelet transfusions were not significantly different between the two groups. Administration of coagulation factors (only fibrinogen concentrate was administered) or antifibrinolytic agents was also not significantly different between the groups. Five patients (4.9 %) in the non-PFA group and thirteen patients (14.0 %) in the PFA-group received desmopressin infusions perioperatively (OR 3.2, 95%-CI 1.1-9.2; p = 0.045). Conclusion: Prophylactic haemostatic treatment based on preoperative screening with the PFA-100 did not reduce the occurrence of perioperative bleeding complications related to complex intracranial surgical interventions, but resulted in a significant increase in the administration of desmopressin. A larger prospective randomized trial is needed to definitely determine the real clinical benefit of this approach.


* Das Dokument ist im Internet frei zugänglich - Hinweise zu den Nutzungsrechten