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Evaluation des diagnostischen Stellenwertes der kontrastmittelverstärkten dynamischen MR-Angiographie des Unterschenkels
Die pAVK gehört zum Formenkreis der kardiovaskulären Erkrankungen, die den ersten Rang unter den Todesursachen in Deutschland einnehmen. Die Prävalenz der pAVK steigt mit zunehmendem Alter deutlich an, so dass bei den über 65-Jährigen ca. 20 % der Männer daran erkrankt sind. Aus diesen Gründen i...
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| Main Author: | |
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| Contributors: | |
| Format: | Doctoral Thesis |
| Language: | German |
| Published: |
Philipps-Universität Marburg
2012
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| Subjects: | |
| Online Access: | PDF Full Text |
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| Summary: | Die pAVK gehört zum Formenkreis der kardiovaskulären Erkrankungen, die den ersten
Rang unter den Todesursachen in Deutschland einnehmen. Die Prävalenz der pAVK
steigt mit zunehmendem Alter deutlich an, so dass bei den über 65-Jährigen ca. 20 %
der Männer daran erkrankt sind.
Aus diesen Gründen ist eine frühzeitige und korrekte Diagnosestellung für die
Therapie und das weitere Patientenoutcome entscheidend. Zur Diagnostik gehören
hier neben Anamnese und klinischer Untersuchung, vor allem die Bestimmung des
ABI, und die weiterführende bildgebende Diagnostik.
Bis dato gilt die konventionelle digitale Subtraktionsangiographie als Goldstandard
unter den bildgebenden diagnostischen Möglichkeiten. Auf Grund von verschiedenen
Risiken (Strahlenbelastung, mögliche Kontrastmittelreaktionen, Nephrotoxizität) und
den mit einem invasiven Verfahren assoziierten Komplikationen (Blutungen,
Infektionen) wird nach möglichen Alternativen in der Bildgebung gesucht. Die 3D CEMRA
hat sich auf Grund des technischen Fortschritts als eine der Möglichkeiten
herauskristallisiert.
Ziel dieser Studie war es, zeitlich aufgelöste 4D CE-MRA-Sequenzen (TWIST) mit
hoch ortsaufgelösten 3D CE-MRA-Sequenzen (MIP des Rohdatensatzes) und der
DSA als Goldstandard hinsichtlich der Detektion von klinisch relevanten Stenosen im
Unterschenkel, zu vergleichen. Dabei wurden der Truncus tibiofibularis, die Arteria
tibialis anterior und posterior und die Arteria fibularis ausgewertet. Zu diesem Zweck
wurden Sensitivität und Spezifität als statistische Parameter berechnet. Zusätzlich
sollte der Übereinstimmungsgrad zwischen unterschiedlichen Befundern beurteilt
werden. Des weiteren wurde auch die Korrelation zwischen den beiden MRSequenzen
(MIP, TWIST) für jeden Auswerter bestimmt.
Letztlich wurde auch die Qualität des vorliegenden Bildmaterials mit erfasst und
ausgewertet.
In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden in einem Zeitraum von 17 Monaten
100 Patienten evaluiert. Diese Patienten hatten einen 60 %igen Männeranteil und
einen 40 %igen Frauenanteil. Das durchschnittliche Alter zum MRAUntersuchungszeitpunkt
betrug 72,2 Jahre.
Bei der Stenoseauswertung zeigte sich in der DSA bei ca. 65 % eine klinisch relevante
und damit > 51 %ige Stenose. Im Gegensatz dazu lag der Anteil an gesunden
Gefäßen bei ca. 30 % und der der klinisch nicht relevanten (< 50 %igen) Stenosen bei
ca. 5 %.
Bei der Auswertung der Bildqualität fiel auf, dass vor allem beim Bildmaterial der MIP
im Gegensatz zur DSA und TWIST eher schlechtere Qualitäten vergeben wurden.
Betrachtet man die Ergebnisse der statistischen Analyse, zeigten sich bei der MIP des
Rohdatensatzes deutlich schlechtere Ergebnisse als bei der zeitlich hoch aufgelösten
TWIST. Bei der MIP lag die durchschnittliche Sensitivität bei 62,5 % und die Spezifität
bei 48 %. Bei der TWIST betrug die durchschnittliche Sensitivität 82 % und die
Spezifität 59,5 %. Im Auswertervergleich war auffällig, dass der Befunder mit einer
geringeren Auswerteerfahrung dabei schlechtere MIP-Ergebnisse erhoben hat, als
derjenige mit einer zeitlich längeren Erfahrung.
Um zu überprüfen, inwieweit die Bildqualität Auswirkungen auf die statistischen Zahlen
hat, wurden die Daten erneut überarbeitet. Es wurden nur noch Fälle mit
eingeschlossen und erneut statistisch ausgewertet, bei denen eine „sehr gute“ oder
„gute“ Bildqualität vorlag. Hierbei zeigte sich bei allen Ergebnissen eine deutliche
Verbesserung der Maßzahlen. So stieg die durchschnittliche Sensitivität der MIP auf
84,5 % und die der TWIST auf 91 %. Die durchschnittliche Spezifität bei MIP und
TWIST betrug nach qualitativer Wichtung jeweils 71,5 %.
Der MRA-Interobserververgleich zeigt bei der MIP des Rohdatensatzes eine deutliche
(ĸ = 0,49) und bei der TWIST eine starke Übereinstimmung (ĸ = 0,65). Nach
qualitativer Wichtung verbesserte sich auch das Übereinstimmungsmaß. Bei der MIP
lag nun eine starke (ĸ = 0,78) und bei der TWIST eine fast vollständige
Übereinstimmung (ĸ = 0,81) vor.
Auf Grund der vor allem nach qualitativer Wichtung guten Übereinstimmungsmaße,
kann bei der zeitlich hoch aufgelösten Sequenz noch mehr als beim normalen
Rohdatensatz der 3D CE-MRA von einer untersucherunabhängigen Methode
ausgegangen werden.
Der MRA-Intraobserververgleich zeigte bei den in der DSA klinisch relevant erkrankten
Fällen mit einem p-Wert < 0,05 bei beiden Auswertern eine signifikant bessere
Bewertung der TWIST im Gegensatz zur MIP des Rohdatensatzes. Bei den in der
DSA Gesunden, zeigte sich bei keinem Auswerter ein signifikanter
Bewertungsunterschied der Sequenzen.
Nach qualitativer Wichtung ergaben sich sowohl bei den Gesunden als auch bei den
Erkrankten keine signifikanten Bewertungsunterschiede zwischen den MRSequenzen.
Zusammenfassend stellte sich in Anbetracht der Ergebnisse dieser Arbeit, die in der
Diagnostik und Therapieplanung mittlerweile routinemäßig genutzte 3D CE-MRA als
mögliche Alternative zur DSA dar. Wobei die zusätzliche Akquirierung von zeitlich
hoch aufgelösten TWIST-Sequenzen besonders aussagekräftiges Bildmaterial lieferte.
Liegt allerdings ein qualitativ hochwertiges Bildmaterial vor, sind auch räumlich hoch
aufgelöste MIP-Rekonstruktionen zur Befundung ausreichend.
Da in der klinischen Routine ein qualitativ gemischtes Bildmaterial vorliegt, empfiehlt
sich nach diesen Ergebnissen, ein zweistufiges Aufnahmeverfahren. Zunächst sollte
eine 3D CE-MRA der kompletten unteren Extremität angefertigt werden. Im Anschluss
muss eine sofortige Analyse der Bildqualität der Unterschenkelregion erfolgen. Liegt
eine nicht ausreichende Qualität vor, sollte eine zusätzliche zeitlich hoch aufgelöste
TWIST-Sequenz akquiriert werden. |
|---|---|
| DOI: | 10.17192/z2012.0546 |