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A Meta-analysis of the randomized controlled trials on elective neck dissection versus therapeutic neck dissection in oral cavity cancers with clinically node negative neck
Die optimale Behandlung des klinischen N0 Halses bei Mundhöhlenkarzinomen wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Je nach Größe und Lage des Primärtumors sowie der Histologie liegt die okkulte Metastasierungsrate bei Patienten mit klinischem N0-Hals bei circa 30%. Kopf-Hals-Onkologen und -...
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| Main Author: | |
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| Contributors: | |
| Format: | Doctoral Thesis |
| Language: | English |
| Published: |
Philipps-Universität Marburg
2011
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| Subjects: | |
| Online Access: | PDF Full Text |
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| Summary: | Die optimale Behandlung des klinischen N0 Halses bei Mundhöhlenkarzinomen
wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Je nach Größe und Lage des
Primärtumors sowie der Histologie liegt die okkulte Metastasierungsrate bei
Patienten mit klinischem N0-Hals bei circa 30%. Kopf-Hals-Onkologen und -
Chirurgen stehen daher vor der Herausforderung, die Untergruppe der
Patienten mit zervikalen, nodalen Mikrometastasen zu identifizieren, die einer
elektiven Neck dissection zugeführt werden sollten. Die alleinige Palpation ist
zur Bestimmung des Lymphknotenstatus absolut unzureichend. Die
Sensitivitätsraten der bildgebenden Verfahren liegen trotz Verbesserungen in
den letzten Jahren jedoch weiterhin nur bei 70 - 80%. Trotz der Zunahme an
Wissen und Fortschritt in der Krebstherapie gibt es noch keine Methode zur
korrekten Bestimmung der tatsächlichen Metastasierungssituation im Bereich
des Halses. Obwohl Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereiches eine
große Neigung zur Bildung von locoregionären und distanten Metastasen
haben, konnten verschiedene Studien zeigen, dass vor allem Tumore in frühen
Stadien häufig nicht metastasieren. Die Operation von Patienten ohne
manifeste Lymphknotenmetastasen führt zu unnötigen Kosten, einer
Verlängerung des Krankenhausaufenthalts und vermeidbaren Komorbiditäten.
Wird der Hals jedoch nicht in das Therapiekonzept miteinbezogen obwohl nicht
identifizierte Mikrometastasen vorliegen, kann dies zu einem unvorteilhaften
Behandlungsergebnis mit erhöhter Morbidität und Mortalität führen.
Die Realität ist, dass bei einigen Patienten mit klinischem N0-Hals keine
Lymphknotenmetastasen bestehen und diese Patienten nicht überbehandelt
werden dürfen. Die optimale onkologische Therapie der Halslymphknoten muss
daher zum Ziel haben, die Funktion zu erhalten und die Morbidität nach
Möglichkeit zu minimieren, was eine multidisziplinäre Behandlung erfordert.
Obwohl viele retrospektive Studien zu oralen Karzinomen mit klinischen N0-
Hals und deren Therapiemodalitäten vorliegen, gibt es keinen Konsens über
die optimale Therapie und den etwaigen Nutzen einer elektiven Neck dissection bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen und N0-Hals. Es gibt in
der Literatur nur wenige prospektive Studien zu diesem Thema und es gibt
bisher keine Evidenz, ob eine elektive Neck dissection einer therapeutischen
Neck dissection bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen und N0-Hals
überlegen ist. Eine systematische Analyse der vorliegenden prospektiven,
randomisierten, kontrollierten Studien ist daher erforderlich, um diese Frage zu
beantworten. Insgesamt gibt es nur wenige randomisierte, kontrollierte Studien
und keine dieser Studien hat eine Patientenpopulation über 80 Patienten
untersucht.
Die vorliegende Analyse untersuchte systematisch publizierte randomisierte,
kontrollierte Studien hinsichtlich ungelöster Fragen zur elektiven Neck
dissection versus therapeutischen Neck dissection bei Patienten mit oralen
Karzinomen und klinischem N0-Hals und erstellte eine Metaanalyse ihrer
Daten. Die Studie folgte den PRISMA-Leitlinien (Preferred Reporting Items for
Systematic reviews and Meta-Analyses).
Das Ziel dieser Arbeit war, die Wirksamkeit der elektiven Neck dissection
hinsichtlich der Verringerung von Lymphknotenrezidiven bei Patienten mit
oralen Karzinomen mit klinischem N0-Hals zu evaluieren und die
krankheitsspezifische Mortalität sowie das Überleben von Patienten nach
elektiver Neck dissection gegenüber Patienten, die keine Neck dissection
erhielten, zu bestimmen und zu vergleichen.
Aus 613 Studien, die während der umfassenden Suche identifiziert wurden,
erfüllten nur 4 randomisierte, kontrollierte Studien die Einschlusskriterien und
wurden in die Meta-Analyse eingeschlossen. Die Gesamtzahl der Patienten
aus den Studien betrug 283. In allen Studien waren die Patienten in zwei
Gruppen randomisiert: Elektive Neck dissection (END)-Gruppe und
Observation (OBS)-Gruppe. Es gab keinen statistischen Unterschied zwischen
diesen beiden Gruppen in Bezug auf Geschlecht und Alter der Patienten,
histologischen Typ und Staging. Alle Studien untersuchten histologische Entität, Rezidive im Bereich des Halses, Metastasen, Überleben und Follow-
Up.
Trotz der Absicht, andere Faktoren als primäre Zielparameter in dieser Meta-
Analyse zu erfassen, ist der einzige klinisch bedeutungsvolle Endpunkt, um
den Nutzen der elektiven Neck dissection zu messen, die krankheitsspezifische
Mortalität. Die Meta-Analyse dieser Studien zeigte, dass die elektive Neck
dissection die krankheitsspezifische Mortalität signifikant reduzieren kann und
damit das Überleben verbessert {Fixed Effects-Modell RR = 0,57, 95% CI von
0,36 bis 0,89 , p = 0,014} oder {Random Effects-Modell RR = 0,59, 95% CI von
0,37 bis 0,96, p = 0,034}. Es ist jedoch möglich, dass dieser beobachtete
Unterschied zwischen OBS- und END-Gruppe durch das Alter der Studien
beeinflusst wurde und nicht zu beobachten wäre, wenn die Studien heute mit
den neuesten Untersuchungsmethoden durchgeführt worden wären.
Zusätzlich konnte gezeigt werden, dass die Durchführung einer elektiven Neck
dissection das Risiko eines Lymphknotenrezidivs verringert. Eine verbesserte
Überlebensrate nach elektiver Neck dissection bei Patienten mit frühen Stadien
oraler Karzinome wurde ebenfalls in einigen retrospektiven Studien berichtet.
Nur die Studie von Kligerman et al. [79] aus dieser systematischen
Übersichtsarbeit zeigte einen statistisch signifikanten Nutzen der elektiven
Neck dissection gegenüber engmaschiger Kontrolle hinsichtlich des
krankheitsfreien Überlebens. Die systematische Übersichtsarbeit zeigte jedoch
keinen signifikanten Vorteil der elektiven Neck dissection gegenüber wait-andsee
hinsichtlich des Überlebens. Zusammenfassend kann festgehalten werden,
dass die statistisch signifikante Verringerung der krankheitsspezifischen
Mortalität und Lymphknotenrezidivrate die Notwendigkeit einer elektiven Neck
dissection bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen und klinischem N0-Hals
rechtfertigen. |
|---|---|
| DOI: | 10.17192/z2011.0244 |