Medizin Feldmann, Kathrin Feldmann Kathrin Does the low stimulation bring the needle in the regional anaesthesia really more near to the nerve? Peripheral nerv block Lokalanästhesie https://doi.org/10.17192/z2010.0712 2011-08-10 Nervenstimulation Medical sciences Medicine Medizin Today electrical nerve stimulation is a very common way to locate nerves for peripheral nerve blocks in anesthesia. In general, the injection of a local anesthetic occurs after eliciting a just visible motor response triggered by nerve stimulation with a stimulation current threshold (SCT) between 0,3-0,5 mA. With these amperages, so is the general point of view, one places the needle close enough to get a reliable nerve block and on the other hand one is distant enough to avoid nerve injury. However, studies, which substantiate the predominance of this interval do not exist. The aim of this study was to find out whether the use of a higher SCT for nerve sti-mulation than usually clinically used leads to a reduction in needle-nerve-contacts compared to lower SCT as routinely used. Method: After eliciting a minimal motor response triggered by electrical nerve stimu-lation at the brachial plexus or the femoral nerve in 16 anesthetized pigs, a coloured synthetic resin was injected by the needle. The stimulation threshold to elicit this motor response was in randomized order either between 0,8-1,0 mA or 0,01-0,3 mA. Post mortem the corresponding axillary and inguinal regions have been prepared and the localization of the synthetic resin representing the final position of the needle tip has been examined. Direct contact of the injectate to the epineurium of a nerve has been defined as position “needle tip close to nerve”. Did the injectate not have contact to the epineurium of a nerve, it was declared as “needle tip distant to nerve”. Results: We performed a total number of 235 punctures. 91 of those accomplished punctures belonged to the low stimulation threshold group, 92 belonged to the high one. 52 injections served as control group and were performed with stimulation thresholds between 1,8-2,0 mA. All injectates of the high and low stimulation current threshold study groups could be classified as “close to nerve” positions (100%). 25 of the 52 control injectates (48%) were found with contact to the epineurium of a nerve, 27 of them (52%) were without it in a position “distant to nerve”. Additional three intra-neural injectates (classified as “close to nerve”) were found. One of them was detected after needle placement with a low SCT in the brachial plexus, two of them occurred after using high SCT, one in the axillary and one in the inguinal region (0,85 mA). Conclusion: In this study, the use of higher stimulation current thresholds than routinely clinically used did not lead to a lesser number of synthetic resin-epineurium-contacts compared to the number after use of lower SCT. In pigs high and low stimulation thresholds lead to the same localizations of the needle tip. Perspective: In this study in a porcine model the theorie, that a lower SCT is attended by an increased closeness to the nerve, seems after consideration of the control group to be approved. On the other hand the results are implying, that the difference in needle-nerve proximity after exact electrical nerve stimulation below 1,0 mA is small. Successful peripheral nerve blocks could be possible with the application of higher stimulation current thresholds than routinely used, too. Perhaps this would enhance the safety of the technique and reduce the time needed to carry it out. To test the transferability of these results at the application to the human being remains the assignment of clinical studies in the future. 2010-12-29 Publikationsserver der Universitätsbibliothek Marburg Universitätsbibliothek Marburg German doctoralThesis ths Dr. Morin A. Morin, A. (Dr.) 2010-10-27 2010 Philipps-Universität Marburg Die elektrische Nervenstimulation als Hilfsmittel bei der Anlage von peripheren Nerven-blockaden ist heute weit verbreitete Praxis. Sie ist eine kostengünstige, für den Patien-ten angenehme und für den Anwender leicht zu erlernende Methode der gezielten Lokalisation bestimmter Nerven. Klinisch üblich ist die Injektion von Lokalanästhetika bei einer gerade noch gut auslösbaren motorischen Reizantwort unter Stimulation mit Stromstärken zwischen 0,3 - 0,5 mA18,27,33. Hier geht man von einer sicheren Distanz zum Nerven als Schutz vor Verletzung einerseits und einer hohen Wahrscheinlichkeit einer guten Nervenblockade andererseits aus. Studien, die die Überlegenheit dieses Schwellenstromintervalles belegen gibt es aber nicht. In der Literatur finden sich vereinzelt Hinweise, dass auch die Anwendung höherer Schwellenstromintervalle als bislang klinisch üblich zu erfolgreichen Nervenblockaden führen könnte6,14. Dieses brächte die Vorteile einer verkürzten Punktionszeit und eines damit verbundenen höheren Patientenkomforts mit sich. Auch könnte die Nutzung höherer Reizschwellen ein geringeres Risiko von Nervenverletzungen und somit eine Steigerung der Patientensicherheit bei peripheren Regionalanästhesien zur Folge haben. Gemäß dem Coulombschen Gesetz ist die angewandte Stromstärke umgekehrt proportional zum Quadrat des Abstandes zwischen Elektrode und Nerv12. Infolge-dessen bedeutet die erfolgreiche Stimulation unter Nutzung einer höheren Reiz-stromschwelle gleichzeitig eine größere Distanz der Nadelspitze zum stimulierten Nerv und somit ein geringeres Nervenverletzungsrisiko. Dieses gilt insbesondere unter Be-rücksichtigung von Daten, die eine erhöhte Rate von inflammatorischen Reaktionen am Nerv nach Anwendung sehr niedriger Reizschwellenströme41 belegen und der Tatsa-che, dass ein direkter Kontakt der Nadelspitze zum Nerv nicht zwingend mit einer mo-torischen Reaktion auf die Stimulation mit einem niedrigen Reizstrom einhergeht8,11,31,39. In dieser randomisierten Studie am Schweinemodell wurde die Hypothese überprüft, dass bei Verwendung hoher Stimulationsstromschwellenwerte (0,8 – 1,0 mA) weniger nervennahe Nadelplatzierungen erzielt werden als unter Verwendung niedriger Stimulationsstromschwellenwerte (0,01 - 0,3 mA). Methode: Nach Auslösen einer minimalen motorischen Antwort auf elektrische Nervenstimulation am Plexus brachialis und am Nervus femoralis von 16 anästhesierten Schweinen wurde über die Nadel ein gefärbtes Kunstharzgemisch injiziert. Die Reizstromschwelle zum Auslösen dieser Antwort lag in randomisierter Folge entweder zwischen 0,8 - 1,0 mA (hohe Schwellenstromgruppe), 0,01 - 0,3 mA (niedrige Schwel-lenstromgruppe) oder 1,8-2,0 mA (Kontrolle). Postmortal wurden die entsprechenden Regionen präpariert und die Lagen der Kunstharzgemische untersucht. Direkter Kon-takt des Harzes zum Epineurium eines Nervs wurde als Ergebnis einer nahen Positio-nierung der Nadelspitze zum Nerven gewertet und als „nervennahe Lage“ klassifiziert. Hatte das Kunstharz keinen Kontakt zum Epineurium eines Nervs wurde es entspre-chend als „nervenferne Lage“ gewertet. Ergebnisse: Bei einer Gesamtzahl von 235 durchgeführten Punktionen gehörten 91 der niedrigen und 92 der hohen Schwellenstromgruppe an. 52 Injektionen dienten der Kontrolle und wurden bei Schwellenströmen von 1,8-2,0 mA durchgeführt. Alle Injektate der Untersuchungsgruppen mit niedrigen oder hohen Schwellenströmen konnten als „nervennahe Lagen“ klasssifiziert werden (100%). In der Gruppe der 52 Kontrollinjektate fanden sich 25 „nervennahe Lagen“ (48%) und 27 „nervenferne Lagen“(52%). Des Weiteren fanden sich drei intraneurale Kunstharzinjektate. Eines trat in der Niedrigstimulationsgruppe am Plexus brachialis auf. Zwei gehörten der Hoch-stimulationsgruppe an, davon eines am Plexus brachialis und eines am Nervus femoralis (hier nach Stimulation mit 0,85 mA). Die intraneuralen Injektate wurden nach der bereits vor Beginn der Untersuchung festgelegten Klassifikation ebenfalls als „nervennahe Lagen“ gewertet. Fazit: Die Nutzung höherer Reizstromschwellen hat in dieser Untersuchung nicht zu ei-ner geringeren Anzahl von Kunstharz-Epineurium-Kontakten im Vergleich zu der Anzahl nach Nutzung niedrigerer Reizstomschwellen geführt. Beim Schwein führt die Anwendung höherer und niedrigerer elektrischer Reizströme als derzeit klinisch üblich zu gleichen Lokalisationen der Nadelspitzen in Bezug auf den Nerv. Ausblick: Die Theorie, dass eine niedrigere Reizstromstärke einhergeht mit einer größeren Nähe zum stimulierten Nerven scheint sich in dieser Studie bei Betrachtung der Kontrollgruppe zu bestätigen. Die Ergebnisse lassen aber auch annehmen, dass die Nähe der Nadel zum Nerven bei erfolgreicher elektrischer Nervenstimulation mit Reizstromschwellen ≤ 1,0 mA nicht mehr sehr stark differiert. Nervenblockaden könnten auch unter Nutzung höherer Reizstromschwellen erfolgreich möglich sein. Das würde möglicherweise die Sicherheit des Verfahrens der peripheren Nervenblockade erhöhen und die Durchführungszeit verkürzen. Die Ergebnisse des Schweinemodelles auf die Anwendbarkeit am Menschen zu prüfen bleibt Aufgabe weiterer klinischer Studien. urn:nbn:de:hebis:04-z2010-07121 monograph Electrical nerv stimulation opus:3249 ppn:230150357 Bringt die Niedrigstimulation in der Regionalanästhesie die Nadel wirklich näher an den Nerv? application/pdf Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2010/0712/cover.png