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Titel:Regionalanästhesie der Nervi supraclaviculares und der C5 Nervenwurzel bei operativer Therapie von Verletzungen der Clavicula. Einfluss auf postoperative Analgesie und Lungenparameter.
Autor:Schaefer, Martin Julian
Weitere Beteiligte: Zoremba, Martin (Prof. Dr. med)
Veröffentlicht:2021
URI:https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2022/0035
DOI: https://doi.org/10.17192/z2022.0035
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2022-00352
DDC: Medizin
Publikationsdatum:2022-02-03
Lizenz:https://rightsstatements.org/vocab/InC-NC/1.0/

Dokument

Schlagwörter:
Regionalanästhesie, regional anaesthesia, Phrenikusparese, periphere Regionalanästhesie, AC-Gelenksluxation, clavicle fracture, phrenic nerve palsy, AC-joint dislocation, postoperative Analgesie, analgesic quality, Claviculafraktur, Schmerztherapie

Zusammenfassung:
Claviculafrakturen und AC-Gelenksluxationen sind häufige Verletzungen bei sportlichen Erwachsenen und stellen einen bedeutenden Anteil der Verletzungen des Schultergürtels dar. Obwohl Regionalanästhesieverfahren bei Operationen der oberen Extremität mittlerweile fester Bestandteil postoperativer Schmerzkonzepte sind, findet bei Verletzungen der Clavicula keine routinemäßige Anwendung peripherer Nervenblockaden statt. Grund dafür ist die komplexe Innervation der Clavicula aus Anteilen des Plexus cervicalis und des Plexus brachialis und die damit einhergehende Uneinigkeit über das optimale Regionalanästhesieverfahren. Ziel dieser Dissertation war es anhand einer randomisierten kontrollierten Studie ein geeignetes Regionalanästhesieverfahren für die postoperative Schmerztherapie von Verletzungen der Clavicula zu finden und somit zur Etablierung eines neuen anästhesiologischen Behandlungsstandards beizutragen. Neben der Frage nach der optimalen Analgesiequalität, wurde zudem die Inzidenz an Phrenikusparesen mittels Zwerchfellsonographie, sowie die postoperative Sauerstoffsättigung untersucht. Nach positivem Ethikvotum konnten 60 Patienten, welche für eine elektive Operation bei Claviculafraktur oder AC-Gelenksluxation geplant waren, im Zeitraum vom 01.04.2019 bis zum 30.11.2020 in die Studie eingeschlossen werden. Nach Ausschluss von 4 Patienten erfolgte die Randomisierung von 56 Patienten in eine von 3 Studiengruppen. Die erste Studiengruppe erhielt eine Allgemeinanästhesie mit zusätzlicher Regionalanästhesie der Nn. supraclaviculares und der C5 Nervenwurzel mit 10 ml Lokalanästhetikum (NSCL+C5-Gruppe; n= 19). Die zweite Studiengruppe erhielt eine Allge- meinanästhesie mit zusätzlicher Regionalanästhesie der C5 Nervenwurzel mit 5 ml Lokalanästhetikum (C5-Gruppe; n= 18). Die dritte Studiengruppe erhielt eine alleinige Allgemeinanästhesie mit systemischer Analgesie (Kontrollgruppe; n= 19). Die Regionalanästhesie erfolgte in der ultraschallgestützten in-plane Technik mit Ropivacain (7,5 mg/ml) und Prilocain (10 mg/ml). Als primäre Zielparameter wurden die postoperative Analgesiequalität (NRS), sowie der postoperative Piritramidbedarf festgelegt. Sekundäre Zielparameter waren die sonographische Zwerchfellexkursion zur Detektion einer Phrenikusparese und die Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie. Die Datenerhebung erfolgte präoperativ, sowie zu den postoperativen Messzeitpunkten t0 (bei Aufnahme im Aufwachraum), t0,5 (nach 30 min.), t1 (nach 60 min) und t24 (nach 24h). Die Patienten der NSCL+C5-Gruppe hatten in der ersten postoperativen Stunde keine Schmerzen (NRS t0-t1= 0) und zeigten damit signifikant niedrigere NRS-Werte gegenüber der C5-Gruppe (NRS t0= 1,9; NRS t0,5= 2,9; NRS t1= 2,2) und der Kontrollgruppe (NRS t0= 4,5; NRS t0,5= 4,4; NRS t1= 3,2). Die NSCL+C5-Gruppe benötigte keine zusätzliche postoperative Piritramidgabe und hatte damit einen signifikant niedrigeren Piritramidbedarf als die C5-Gruppe (4,4 mg) und die Kontrollgruppe (12,6 mg). In der NSCL+C5-Gruppe war die Inzidenz einseitiger Phrenikusparesen mit 32% (t0) erhöht und es zeigte sich postoperativ eine deutliche Einschränkung der Zwerchfellexkursion. Die Sauerstoffsättigung lag postoperativ in allen Gruppen leicht reduziert vor, wobei die NSCL+C5-Gruppe die besten Werte aufwies. In der ersten postoperativen Stunde waren die SpO2-Werte der NSCL+C5-Gruppe signifikant höher als die der Kontrollgruppe. Zum Zeitpunkt t24 konnten hinsichtlich der primären und sekundären Zielparameter keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt werden. Anhand der dargestellten Ergebnisse lässt sich abschließend folgern, dass die Anwendung der kombinierten Regionalanästhesie der Nn. supraclaviculares und der C5 Nervenwurzel ein optimales anästhesiologisches Konzept zur Vermeidung postoperativer Schmerzen nach Operationen an der Clavicula bietet und zu einer signifikanten Reduktion des postoperativen Opiatbedarfs führt. Die erhöhte Inzidenz an Phrenikusparesen blieb trotz der damit einhergehenden Dysfunktion des ipsilateralen Diaphragmas klinisch inapparent und ohne relevante Einschränkung der Oxygenierung. Die Wirksamkeit dieser Regionalanästhesietechnik als alleiniges Anästhesieverfahren bei Operationen der Clavicula wäre ein interessanter Gegenstand weiterer randomisierter kontrollierter Studien.

Summary:
Clavicle fractures and AC-joint dislocations are common among athletic adults and represent a major part of the injuries involving the shoulder girdle. Although peripheral nerve blocks are widely used in upper extremity surgery, there is no common use in clavicle surgery. Due to the complex innervation of the clavicle from both the plexus brachialis and the plexus cervicalis, the choice of the most suitable technique still remains controversial. The aim of this randomized controlled study was to determine an adequate regional anaesthesia technique and to contribute towards an establishment of a new standard for postoperative pain management in clavicle surgery. Besides the postoperative analgesic quality, the incidence of phrenic nerve palsy and the oxygen saturation were investigated. After obtaining ethics committee approval, 60 patients planned for elective clavicle or AC-joint surgery have been recruited between April 01, 2019 and November 30, 2020. After exclusion of 4 patients, 56 patients were randomized into 3 different study groups. In the first group surgery was performed under general anaesthesia with combined nerve block of the supraclavicular nerves and the C5 root with 10 ml of local anaesthetic (NSCL+C5-group; n= 19). In the second group surgery was performed under general anaesthesia with single C5 root block with 5 ml of local anaesthetic (C5-group; n= 18). The third group underwent surgery only in general anaesthesia with systemic analgesia (control group; n= 19). Peripheral nerve block was performed using the ultrasound guided in-plane technique with a single-shot injection of Ropivacaine (7,5 mg/ml) and Prilocaine (1 mg/ml) before general anaesthesia was induced. Primary endpoints of this study were postoperative levels of pain (NRS) and piritramide consumption. Secondary endpoints were the movement of the ipsilateral diaphragm as a sign of phrenic nerve palsy detected by ultrasound and oxygen saturation using pulse oximetry. Measurements were evaluated preoperative (baseline) and postoperative at specific points t0 (Patient arrives in postanaesthesia care unit), t0,5 (after 30 minutes.), t1 (after 60 min), and t24 (after 24 h). Patients in the NSCL+C5-group had no postoperative pain during the first hour (NRS= 0), which was significantly less compared to the C5-group (NRS t0= 1,9; NRS t0,5= 2,9; NRS t1= 2,2) and the control group (NRS t0= 4,5; NRS t0,5= 4,4; NRS t1= 3,2). Furthermore, there was no additional piritramide needed in the NSCL+C5-group, which was also significantly less than in the C5-group (4,4 mg) as well as in the control group (12,6 mg). The incidence of phrenic nerve palsy was higher in the NSCL+C5-group (t0= 32%) with an obvious decline in ipsilateral diaphragm movement. Oxygen saturation was slightly reduced in all groups, whereas the NSCL+C5-group still showed the highest values. In the first postoperative hour oxygen saturation in the NSCL+C5-group was significantly higher than in the control group. At t24 there were no differences between the groups concerning primary and secondary endpoints any more. Based on these results the conclusion can be drawn, that supplemental regional anaesthesia of the supraclavicular nerves and the C5 root combined is an appropriate method to avoid postoperative pain and significantly reduce piritramide consumption in clavicle surgery. Despite an increased incidence of phrenic nerve palsy with subsequent decline in diaphragm movement in the NSCL+C5-group, there was no negative impact on oxygen saturation or relevant clinical sign of desaturation. Studies investigating the efficacy of this this regional anaesthesia technique as an exclusive method without general anaesthesia would be of great interest, too. Therefore, further randomized controlled trials are needed.


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