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Titel: Behandlungsergebnisse bei Patienten mit lumbaler Spinalstenose nach dynamischer Stabilisierung mittels interspinöser Implantate
Autor: Ajez, Yasin
Weitere Beteiligte: Pfeiffer, M. (Prof. Dr. med.)
Veröffentlicht: 2016
URI: https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2017/0453
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2017-04530
DOI: https://doi.org/10.17192/z2017.0453
DDC: Medizin, Gesundheit
Titel(trans.): Results of treatment of patients with lumbar spinal stenosis after dynamic stabilization using interspinous implants
Publikationsdatum: 2017-08-28
Lizenz: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0

Dokument

Schlagwörter:
lumbale Spinalstenose, dynamische Stabilisierung, interspinöse Implantate

Zusammenfassung:
Als lumbale Spinalkanalstenose wird eine Enge des Spinalkanals verstanden. Häufig ist diese durch schmerzhafte degenerative Veränderungen der Wirbelsäule bedingt. Primär wird eine konservative, stabilisierende Therapie versucht. Beim Versagen der konservativen Therapie, Verschlechterung der Symptomatik oder deutlichen Verschlechterung der Lebensqualität ist die operative Sanierung indiziert. Aufgrund des demographischen Wandels sind es oft ältere Patienten, die sich einer Operation der Wirbelsäule unterziehen. Der entscheidende Schritt dieser Operation ist die Dekompression des entsprechenden Segmentes. Diese kann mit der Gefahr einer Instabilität einhergehen, die wiederum die Belastung im entsprechenden Segment steigert und damit die degenerative Veränderung verstärkt. Um diese Problematik zu vermeiden, kann eine Fusion dieses Segmentes durchgeführt werden. Auch eine Fusion ist problematisch, da sie die Beweglichkeit im entsprechenden Bereich komplett aufhebt und die degenerative Veränderung der Nachbarsegmente vorantreibt. Ein Ausweg aus dieser Situation soll in der Dekompression und ggf. Distraktion mit dynamischer Stabilisierung der Wirbelsäule liegen. Hier werden die Wirbelkörper nicht fusioniert und lassen eine Restbewegung zu. Hierzu können alternativ zu pedikelschraubengestützten Systemen interspinöse Implantate verwendet werden. Fragestellung: Interspinöse Implantate (Wallis, X-Stop, LeU/Coflex, In-SWing, DIAM, etc.) fanden und finden klinisch zahlreiche Anwendung in der Chirurgie der Lendenwirbelsäule. Trotzdem gibt es hierzu nur äußerst weni-ge klinisch-radiologisch veröffentlichte Studien. Ziel dieser Studie war es, die radiologischen und klinischen Ergebnisse der Operationen an zwischen L1 und S1 operierten Patienten mit besonderem Schwerpunkt auf ihre kinematischen Effekte hin zu untersuchen. Methodik: Es handelt sich um eine retrospektive, nicht randomisierte klinische und radiologische Studie auf der Basis von Routinedaten. Im Zeitraum wurden Daten von Patienten mit Lumbalgien und/oder Lumboischialgien, zum Teil mit sensiblen Störungen oder deutlichen Paresen, die zwischen März 2008 und Juli 2009 in der Helios Rosmann Klinik Breisach mit einem interspinösen Implantat versorgt worden waren, ausgewertet. Die Patienten wurden vor und nach der Operation, sowie 6-12 Monate postoperativ klinisch und radiologisch untersucht. Die klinische Situation wurde mittels Visueller Analogskala (VAS) und Oswestry-Disability-Index (ODI) beurteilt. Die radiologische Untersuchung beinhaltete Röntgenaufnahmen der LWS a.p und seitliche Funktionsaufnahmen in In- und Reklination vor der Operation sowie seitliche Funktionsaufnahmen bei Follow-up. Es wurden drei benachbarte Segmente näher untersucht und folgende Punkte bestimmt: Winkel, Hinterkanten- und Dornfortsatzabstände in In- und Reklination im operierten Segment sowie in den Segmenten ober- und unterhalb des operierten Segmentes, jeweils vor und nach der Operation. Ergebnisse: Es konnten 33 Patienten in die Studie eingeschlossen werden. Hierbei handelte es sich um 14 weibliche (42,4 %) und 19 männliche 57,6 %) Patienten. Der Mittelwert der Gesamtgruppe zum Zeitpunkt der Operation lag bei 62,1 ± 13,7 Jahren, der Mittelwert der Frauen bei 59,6 ± 16,0 Jahren und der Männer bei 65,6 ± 11,6 Jahren. Das Alter der Patienten betrug bei der Operation zwischen 20 und 85 Jahren. Bei 8 Patienten erfolgte eine bisegmentale und bei 25 Patienten eine monosegmentale Versorgung. Das bei der Nachuntersuchung durchschnittlich erreichte Schmerzniveau lag bei 3,5 auf der VAS. 30 von 33 Patienten erfuhren eine deutliche Schmerzreduktion, 21 von 24 mit sensiblen Störungen fanden diese beseitigt und bei 12 von 13 Patienten mit Claudicatio spinalis war diese nicht mehr vorhanden. Eine Operationszufriedenheit von 81,8 % ist als hoch zu bewerten. Bei 3 Patienten wurde das Implantat bei Persistenz der Beschwerden später wieder entfernt und durch eine dorsolaterale Spondylodese ersetzt. Es kam im untersuchten Zeitraum zu keiner radiologisch nachweisbaren Implantatdislokation. Die Implantate verminderten die Bewegungsamplitude im Implantatsegment und kyphosierten es signifikant über das gesamte Bewegungsausmaß. Gegensinnig zum Implantatsegment verstärkte sich die Lordose im oberen und unteren Anschluss-Segment. Das Gesamtbewegungsausmaß des Komplexes der drei untersuchten Segmente blieb weitgehend konstant, was bedeutet, dass interspinöse Implantate nicht allein das operierte Segment stabilisieren, sondern auch Anschluss-Segmente beeinflussen und Auswirkungen auf die sagittale Balance der Wirbelsäule haben können. Dies wird in der vorliegenden Arbeit erstmals in vivo nachgewiesen. Effekte auf die sagittale Translation der Segmente bei Flexion und Extension können indirekt vermutet, aber nicht direkt nachgewiesen werden. Schlussfolgerungen: Die interspinösen Implantate führen bei bis zum vorletzten Lumbalsegment an der LWS instrumentierten Patienten zu Fusionsimplantaten nicht unähnlichen, radiologisch nachweisbaren Auswirkungen bei der dynamischen Segmentstabilisierung nach Dekompression bei Bandscheibenvorfall oder Spinalkanalstenose. Sie sind im Literaturvergleich ihrer klinischen Ergebnisse reinen Dekompressionseingriffen, mit denen sie konkurrieren, zumindest nicht unterlegen. Bei richtiger Indikation und Respektierung akzeptierter Ausschlusskriterien sind sie nach Datenlage als Therapiemaßnahme nicht von vornherein abzulehnen. Weitere Studien an größeren und prospektiv randomisierten Patientengruppen sind auch in Anbetracht der durch sie erhöhten Versorgungskosten nichtsdestoweniger anzuraten.

Summary:
A narrowed spinal canal is called lumbar spinal stenosis. Often this painful disorder is caused by degenerative changes of the spine. Primary a conservative, stabilizing therapy is attempted. If the symptoms worsen or a significant deterioration of the quality of life occurs the conservative therapy failured and an operative rehabilitation is indicated. Due to demographic changes, most of the patients undergoing spine surgery are elderly. The crucial step of this operation is to decompress the corresponding segment. This can be combined with advanced procedures such as laminectomy and facetectomy. However, in this case there is the risk of instability, which in turn increases the strain in the corresponding segment, and thus promotes its degenerative changes. To avoid this problem, a fusion of this segment can be performed. This fusion is problematic, as it completely eliminates the flexibility in the corresponding region and increases the degenerative changes in the adjacent segments. A solution to this problem may be segmental distraction and decompression via dynamic stabilization of the spine. Here the vertebral bodies are not fused and allow some residual motion. To enable this, implants such as Wallis, In-SWing, Le U, DIAM, and X-Stop can be used. Aim of the study: Interspinous implants (Wallis, X-Stop, Le U, InSWing) are and were often applied in surgery of the lumbar spine. Despite this, there are only very few clinicalradiological studies published todate. From March 2008 to July 2009, 33 patients being operatively supplied with aforementioned lumbar interspinous implants in the Helios Rosmann Hospital Breisach, Germany, due to lower back pain and / or sciatica, a part of them with significant palsy or sensory disturbances, were included in the study. Aim of this retrospective study was mainly to investigate the clinical and radiological results on the background of a kinematic analysis concerning the lumbar functional and ajacent segment’s motion behaviour. Materials and methods: The patients were examined clinically and radiologically prior and after surgery, as well as 6-12 months after the operation. The clinical situation was assessed via Visual Analog Scale (VAS) and Oswestry Disability Index (ODI). The radiological examination included radiographs of the lumbar spine a. p. and lateral functional images in inclination and reclination prior to surgery and lateral functional images at follow-up. Three adjacent segments were examined closely and the following points determined: Angles of vertebral body endplates, distances of the posterior corner points of the vertebral bodies and of the spinous processes, each in inclination and reclination in the operated segment as well as in the segments above and below the operated segment, before and after surgery. Results: 33 patients (14 females (42.4%) and 19 males (57.6%)) with instrumentation above S1 were included in the study. The mean age of the en-tire group at time of surgery was 62.1 ± 13.7 years, the mean age of the fe-male patients was 59.6 ± 16.0 years and of the male patients it amounted to 65.6 ± 11.6 years. The age of the patients prior to surgery ranged between 20 and 85 years. 8 patients were taken care of bi-segmentally and 25 patients were operated in one segment only. The average pain level reached at follow-up was 3.5 on the VAS as opposed to 7.8 preoperatively. 30 out of 33 patients reported a significant reduction in pain, 21 of 24 reported the sensory disturbances eliminated and in 12 of 13 patients their spinal claudication existed no longer. An overall operation satisfaction of 81.8% is more than acceptable in the field of spinal surgery. In 3 patients the implant had to be removed due to persistent complaints and was subsequently replaced by a posterolateral spinal fusion. No radiologically detectable implant dislocation occurred during follow-up. The implants reduced the range of motion in the segment with the device and significantly reduced its lordosis over the entire motion amplitude. Concordantly, the lordosis in the upper and lower adjacent segment was at least partially significantly increased. The entire range of motion of the complex of instrumented plus adjacent segments remained virtually unchanged. This implies that interspinous implants not only influence the operated segment but have detectable effects upon the kinematics and sagittal balance of the entire lumbar spine. This study shows these effects for the first time ever in vivo. Effects upon the coupled sagittal translation of the segments in flexion and extension can be indirectly assumed but not directly be proven on the basis of the data presented. Conclusion: Interspinous implants, not unlike fusion implants, surprisingly create complex and radiologically detectable effects in case of segmental stabilization after decompression for lumbar stenosis or disc prolapse. In comparison with the literature their clinical results are at least similarly good as decompressive standalone procedures. They must not be excluded up front as a useful therapy option in the future as long as well accepted exclusion criteria are respected. Further prospective randomized studies in larger cohorts are nevertheless advisable.

Bibliographie / References

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