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Titel:Diagnosestrategien in der Allgemeinmedizin: Der Beitrag von deduktivem Hypothesentesten und getriggerten Routinefragen
Autor:Seidel, Judith
Weitere Beteiligte: Donner-Banzhoff, N. (Prof. Dr. ) MHSc
Veröffentlicht:2017
URI:https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2017/0207
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2017-02072
DOI: https://doi.org/10.17192/z2017.0207
DDC: Medizin, Gesundheit
Titel(trans.):Diagnostic strategies in primary health care: the contribution of deductive hypothesis testing and triggered routine questions
Publikationsdatum:2017-03-23
Lizenz:https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0

Dokument

Schlagwörter:
Entscheidungsfindung, Allgemeinmedizin, Qualitative Methode, CUE, Diagnose, Qualitative Sozialforschung, Allgemeinmedizin, decision making, Entscheidungsprozess, qualitative research, triggered routines, cues, diagnosis, family medicine, hypothesis testing, Hypothesentesten, Diagnose, Cues, Qualitative Methode, Entscheidungsfindung, general practice, getriggerte Routinefragen

Zusammenfassung:
Hintergrund: Die Diagnosestellung ist eine der anspruchsvollsten kognitiven Aufgaben eines Arztes. In kurzer Zeit muss eine große Anzahl an diagnostischen Möglichkeiten evaluiert werden. Insbesondere in der Allgemeinmedizin kommt der Anamneseerhebung, die ohne technische Mittel auskommt, eine zentrale Bedeutung zu. Bisherige Untersuchungen zum diagnostischen Vorgehen fanden unter unrealistischen Bedingungen statt und postulierten vor allem ein hypothetiko-deduktives Vorgehen (Elstein et al. 1978). Demnach werden früh Hypothesen gebildet, die dann eine aktive hypothesen-geleitete Informationssuche strukturieren. Dieses Vorgehen ist als kognitiv hoch anspruchsvoll anzusehen. Es ist zu vermuten, dass es nicht in jedem Fall sinnvoll eingesetzt werden kann. Im Sinne einer „adaptiven Toolbox“ (Gigerenzer und Todd 1999) werden vermutlich weitere heuristische Fragestrategien durch Allgemeinmediziner genutzt. Die Rolle von Routinefragen als kognitive Strategie wurde in der bisherigen Forschung kaum beachtet und meist negativ formuliert. In der vorliegenden Arbeit werden getriggerte Routinefragen erstmals als ein positives diagnostisches Instrument formuliert und untersucht. Diese Routinefragen werden durch ein Symptom getriggert und evaluieren ein Organsystem ohne durch eine Hypothese geleitetet zu werden. Ziel der vorliegenden Arbeit war es die Rolle der kognitiven Strategien deduktives Hypothesentesten und getriggerte Routinefragen erstmals an realen empirischen Daten im allgemeinmedizinischen Setting zu untersuchen. Methoden: Es wurde eine Querschnittsstudie mit 12 Allgemeinmedizinern durchgeführt. Unabhängig vom Beratungsanliegen wurden 282 Konsultationen auf Video aufgezeichnet. 134 dieser Konsultationen enthielten mindestens eine diagnostische Episode. Insgesamt wurden 163 diagnostische Episoden ausgewertet. Nach jeder Konsultation reflektierten die Ärzte in einem halb-standardisierten Interview den vorangegangenen diagnostischen Prozess. Die Konsultationen und Interviews wurden transkribiert und anschließend mittels qualitativer und quantitativer Methoden analysiert. Der hierbei verwendete Kodierbaum basierte auf bereits publizierten Theorien, sowie Erfahrungswissen aus der Primärversorgung. Ergebnisse: Deduktives Hypothesentesten konnte nur in 39 % der diagnostischen Episoden identifiziert werden. Die entwickelten diagnostischen Hypothesen variieren je nach Situation zwischen sehr spezifisch und abstrakt. Bei der Hypothesenentwicklung und der Informationssuche spiegelten sich die Besonderheiten des allgemeinmedizinischen Settings stark wieder. Insbesondere konnte eine frühe Hypothesenentwicklung auf Basis von komplexem und vielschichtigem Kontextwissen identifiziert werden. Jeder teilnehmende Allgemeinmediziner nutzte getriggerte Routinefragen als diagnostische Strategie. Getriggerte Routinefragen konnten in 38% der diagnostischen Episoden identifiziert werden. Es fanden sich respiratorische, gastrointestinale, urogenitale und globale getriggerte Routinefragen. Die Fragen sind inhaltlich mit dem Präsentiersymptom des Patienten assoziiert. Sie werden genutzt um eine systematische Übersicht über die Symptome des Patienten zu gewinnen, bei der Reorientierung im diagnostischen Raum und bei der Reduktion der diagnostischen Unsicherheit. Diskussion: Im Ergebnis der vorliegenden Studie wird das hypothetiko-deduktive Modell deutlich relativiert. Deduktives Hypothesentesten bildet nur einen Teil der verwendeten kognitiven Fragestrategien ab. Ein mindestens ebenso relevanter Baustein der „adpativen Toolbox“ des diagnostischen Prozesses sind getriggerte Routinefragen. Getriggerte Routinefragen sind als Bindeglied zwischen offenen Strategien, wie dem Induktiven Streifen und dem sehr spezifischen deduktiven Hypothesentesten zu lokalisieren. Sie helfen interessante Areale des diagnostischen Raumes zu explorieren, wenn eine Informationssuche mittels spezifischer Hypothesen diesen unangemessen einschränken würde und kognitiv zu aufwendig wäre. Deduktives Hypothesentesten und getriggerte Routinefragen als diversifizierte kognitive Fragestrategien sind Bestandteil eines hoch adaptiven Prozesses der Informationssuche in der unsicheren Entscheidungsumgebung der Allgemeinmedizin. Sie können in ein umfassenderes Modell von „bounded rationality“ für komplexe Entscheidungssituationen integriert werden.

Summary:
Background: Determining a diagnosis is one of the most demanding cognitive tasks for a physician. In a short time a large number of diagnostic possibilities have to be evaluated. Especially in general medical practice the history taking, which requires no technical means, is of central importance. Previous research on diagnostic procedures where performed under unrealistic conditions. It postulated a primarily hypothetico-deductive approach (Elstein et al. 1978). According to this model early hypotheses are formed, which structure an active hypothesis-guided information search. This approach is considered to be cognitively highly demanding. It can be assumed that it cannot be used effectively in all cases. According to the adaptive toolbox (Gigerenzer and Todd 1999) there are probably more heuristic questioning strategies used by physicians. The role of routine questions as a cognitive strategy was largely ignored in previous research and usually negatively formulated. In this study triggered routine questions are formulated and examined for the first time as a positive diagnostic instrument. These routine questions are triggered by a symptom and evaluate an organ system without being guided by a hypothesis. In this study, the role of deductive hypothesis testing and triggered routine questioning is being investigated for the first time using real empirical data in general practice. Methods: A cross-sectional study with 12 general practitioners was conducted. 282 consultations were video recorded, regardless of patients’ symptoms or concerns. 134 of those consultations contained at least one diagnostic episode, a total of 163 diagnostic episodes were analysed. After each consultation the doctors reflected upon their diagnostic process in a semi-structured interview. The consultations as well as the interviews were transcribed and evaluated by qualitative and quantitative methods. The code-tree was derived from previously published research and iteratively adapted to the data material. Results: Deductive hypothesis testing could only be identified in 39% of all diagnostic episodes. The developed diagnostic hypotheses vary, depending on the situation, between very specific and abstract. In the hypothesis development and the search for information, the peculiarities of the general medical settings are strongly reflected. Especially the early development of hypothesis on basis of complex and multi-layered context knowledge was identified as a main source of information. Each participating general practitioner used triggered routine questions as diagnostic strategy. They were used in 38% of the diagnostic episodes. There were respiratory, gastrointestinal, urogenital and global triggered routine questions. They were content associated with the presenting complaint of the patient. Triggered routine questions were used to win a systematic overview of the patient's symptoms, for reorientation in the diagnostic space and for the reduction of diagnostic uncertainty. Discussion: As a result of the present study, the hypothetico-deductive model is clearly put into perspective. Deductive hypothesis testing is only one part of the used cognitive strategies. Triggered routine questions have been identified also as an important component of the adaptive Toolbox. Triggered routine questions are the link between open strategies, such as the inductive foraging and the very specific deductive hypothesis testing. They help to explore interesting areas of the diagnostic space, when a search for information by means of specific hypotheses would unduly restrict it and would be cognitively too costly. Deductive hypothesis testing and triggered routine questions are part of a highly adaptive process of information search in the uncertain decision environment of general practice. They can be integrated in a comprehensive model of bounded rationality for complex decision situations.


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