Publikationsserver der Universitätsbibliothek Marburg

Titel: Erhöht invasives Monitoring die Patientensicherheit im Rettungsdienst? Eine prospektive Untersuchung zur prähospitalen invasiven Blutdruckmessung und Blutgasanalyse bei kritisch kranken und verletzten Patienten
Autor: Hahn, Björn
Weitere Beteiligte: Kill, Clemens (Prof.)
Veröffentlicht: 2016
URI: https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2016/0762
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2016-07620
DOI: https://doi.org/10.17192/z2016.0762
DDC: 610 Medizin
Titel(trans.): Point-of-Care-Lab Investigation and Invasive Blood Pressure Measurement in Prehospital Emergency Medicine: A Profit of Information for Emergency Care on Scene?
Publikationsdatum: 2016-11-03
Lizenz: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0

Dokument

Schlagwörter:
invasive Blutdruckmessung, point of care, Rettungsdienst, invasive blood measurement, POC Labor, invasive Blutdruckmessung, Blutzgasanalyse, Blutzgasanalyse, prehospital, Rettungsdienst, POC Labor

Zusammenfassung:
Die Wiederherstellung und Überwachung stabiler Kreislaufverhältnisse ist eine der wichtigsten Aufgaben der präklinischen Notfallmedizin. Hier kommt der Genauigkeit und Zuverlässigkeit der Blutdruckmessung besondere Bedeutung zu. Intermittierende, ungenaue und nicht durchführbare Blutdruckmessungen wirken sich zum Nachteil des Patienten aus. Die Blutgasanalyse erlaubt wichtige Rückschlüsse auf Kreislauffunktion, Lungenperfusion, Ventilation und Oxygenierungsstatus der Patienten und ermöglicht die Quantifizierung einer Verschiebung im Säure-Base-Haushalt. In der vorliegenden Arbeit wurde bei 45 schwerkranken und schwerverletzten Patienten mit einem NACA Score von mindestens V die Messgenauigkeit der non-invasiven, diskontinuierlichen, manuellen Blutdruckmessung mit der invasiven, kontinuierlichen Blutdruckmessung mit Hilfe des Verfahrens von Bland und Altmann verglichen. Zusätzlich wurden durch Blutgasanalysen die Häufigkeit und das Ausmaß von pathologischen Werten evaluiert und die arterio-endexspiratorische CO2-Differenz bestimmt. Bei beiden Verfahren wurde die Häufigkeit der therapeutischen Interventionen dokumentiert. Es konnte gezeigt werden, dass der non-invasive Blutdruck bei kritisch kranken und verletzten Patienten ungenau ist. Die Messungenauigkeit zwischen systolischem IBP und NIBP war 21 ± 27 mmHg (mean ± SD). Der systolische non-invasive Blutdruck unterschätzt damit in der Studie den invasiven Blutdruck um 21 mmHg. Bei 46,6% der Studienpatienten wurde auf Grundlage des invasiv gemessenen Blutdrucks therapeutisch interveniert. 48,8% dieser therapeutischen Interventionen erfolgten bei nicht messbarem non-invasivem Blutdruck. Die non-invasive Blutdruckmessung zeigt hypotensive Phasen nicht sicher oder erst verzögert an. Zudem verlängern sich durch erfolglose Messversuche die Intervalle zwischen zwei Messungen. Damit ist insbesondere bei Hypotension die invasive Blutdruckmessung bei Notfallpatienten der non-invasiven überlegen und erhöht somit die Patientensicherheit. Eine Blutgasanalyse konnte bei 33 Studienpatienten durchgeführt werden. Insgesamt konnten so 58 Blutgasanalysen durchgeführt werden. Es zeigte sich im Studienkollektiv bei 97% der Patienten mindestens ein pathologischer Wert. Therapeutische Interventionen auf der Grundlage der Blutgasanalyse erfolgten bei 63,3% der Patienten. Ebenso konnte bei 66,7% der Patienten eine Störung des Säure-Basen-Haushaltes gezeigt und quantifiziert werden. In unserem Studienkollektiv zeigte sich die arterio-endexspiratorische CO2-Differenz mit einer großen Streuung. Die mittlere arterio-endexspiratorische CO2-Differenz aller untersuchten Patienten war 17,23 mmHg ±12,85 mmHg (mean±SD). Die invasive Blutdruckmessung ist dazu geeignet, insbesondere bei hämodynamisch instabilen kritisch kranken und verletzten Patienten im Rettungsdienst den Blutdruck kontinuierlich und genau abzubilden und so die Sicherheit der Notfallpatienten zu erhöhen. Bei kritisch kranken und verletzten Patienten ist die invasive Blutdruckmessung öfters und zuverlässiger dazu in der Lage, den Bedarf therapeutischer Intervention anzuzeigen und gestattet die Therapie adäquat zu überwachen. Die invasive Blutdruckmessung kann in der Präklinik einfach und sicher angewendet werden. Bei kritischen Patienten im Rettungsdienst ist durch etCO2 kein Rückschluss auf das „tatsächliche“ PaCO2 möglich, sondern muss durch eine Blutgasanalyse bestimmt werden. Die Kapnographie ist somit nicht mit ausreichender Genauigkeit dazu in der Lage, die Qualität der Beatmung anzuzeigen. Die Respiratoreinstellung bei kritischen Patienten in der Präklinik anhand des etCO2 ist somit aus unserer Sicht fragwürdig. Bei kritisch kranken und verletzten Patienten sollte die Respiratoreinstellung durch regelmäßige Blutgasanalysen überwacht werden. Die bettseitige Bestimmung vitaler Laborparameter macht auch im Rettungsdienst wertvolle Informationen für die differenzierte Notfalltherapie zugänglich. Insbesondere bei der Reanimation kann durch die Blutgasanalyse die zumeist bestehende Azidose quantifiziert und gezielt behandelt werden.

Summary:
Objective Invasive blood pressure (IBP) measurement and Point-of-care (POC) lab investigations are essential and quite common procedures for emergency and critical care, both in the emergency department and ICU. Intermittend non invasive (NIBP) and inaccurate blood pressure measurement is often misleading in prehospital setting. IBP measurements are considered to be the gold standard in critical care. Blood gas analysis as well as the results of haemoglobine and electrolytes may lead to live saving interventions. We investigated the value of POC lab in a prehospital setting on scene in a physician staffed emergency medical service. The study was also performed to compare invasive blood pressure with non invasive blood pressure measurements using auscultatory or palpation methods. Methods and Materials With approval by local ethics commission critical ill or injured patients (NACA≥5) on scene required an intra-arterial line. IBP measurements were compared with non invasive blood pressure. Statistical analysis was conducted with the Bland-Altman method for comparisons of repeated measures. Blood samples were drawn and POC lab was analyzed with the mobile Abbot I-Stat analyzer. The analysis included blood gas, haemoglobine and electrolytes. Outcome variables were the incidence of pathologic results, the correlation between PaCO2 and etCO2 in mechanically ventilated patients and emergency interventions based on POC lab results and IBP measurement. Results 45 patients were included with a total of 229 comparisons of IBP and NIBP. Error measurement was reported as mean ± standard deviation. A high standard deviation implies inaccuracy in noninvasive measurements. Sytolic IBP: 20,9±27,4mmHg, diastolic IBP: -0,3±20,2mmHg. In 46,6% IBP lead to an urgent medical intervention. 33 patients were included with a total of 58 POC lab investigations (up to 3/patient) resulting in 682 measurements. Out of these 307 (45%) showed pathologic values. In 22 (66,7%) patients the acid-base-state and in 16 (45,8%) patients haemoglobine disagreed with standard values, in 8 (24,2%) patients hypokalaemia and in 6 (18,8%) hyperkalaemia occured. In total 32 (97%) patients had at least one pathologic result. In 18 (54,5%) patients POC lab lead to an urgent medical intervention. The difference PaCO2-etCO2 in 21 mechanically ventilated patients was 17,2mmHg±12,9 (mean±SD) with a maximum of 42,9mmHg. Discussion NIBP is unaccurate in critically ill or injured patients on scene in the emergency medical service and leads to incorrect interpretations of blood pressure. IBP is useful to lead to medical intervention. Point-of-care lab investigations on scene is suited to provide essential additional information for emergency treatment before admission to the hospital. The high and unpredictable difference of PaCO2-etCO2 does not allow to adjust mechanical ventilation based on etCO2 in these patients.

Bibliographie / References

  1. Rutten AJ, Ilsley AH, Skowronski GA et al. (1986) A comparative study of the measurement of mean arterial blood pressure using automatic oscillometers, arterial cannulation and auscultation. Anaesth Intensive Care 14:58-65.
  2. Bland JM, Altman DG (2007) Agreement between methods of measurement with multiple observations per individual. Journal of biopharmaceutical statistics 17:571-582.
  3. Herr DM, Newton NC, Santrach PJ et al. (1995) Airborne and rescue point-of-care testing. Am J Clin Pathol 104:54-58.
  4. Helm M, Hauke J, Lampl L (2002) A prospective study of the quality of pre-hospital emergency ventilation in patients with severe head injury. Br J Anaesth 88:345-349.
  5. Ferber J, Juniewicz HM, Lechowicz-Glogowska EB et al. (2001) Arterial to end-tidal carbon dioxide difference during craniotomy in severely head-injured patients. Folia Med Cracov 42:141-152.
  6. Ensle G (1998) Arterio-endexspiratorische CO2-Differenz bei beatmeten Patienten in der Notfallmedizin. Notfall und rettungsmedizin 1:347-354.
  7. Runcie CJ, Reeve WG, Reidy J et al. (1990) Blood pressure measurement during transport. A comparison of direct and oscillotonometric readings in critically ill patients. Anaesthesia 45:659- 665.
  8. Sanders AB (1989) Capnometry in emergency medicine. Ann Emerg Med 18:1287-1290.
  9. Seldinger SI (1953) Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiologica 39:368-376 Shoemaker WC, Belzberg H, Wo CC et al. (1998) Multicenter study of noninvasive monitoring systems as alternatives to invasive monitoring of acutely ill emergency patients. Chest 114:1643-1652.
  10. Davis RF (1985) Clinical comparison of automated auscultatory and oscillometric and catheter-transducer measurements of arterial pressure.
  11. Green M, Paulus DA, Roan VP et al. (1984) Comparison between oscillometric and invasive blood pressure monitoring during cardiac surgery. Int J Clin Monit Comput 1:21-26.
  12. Breit SN, O'rourke MF (1974) Comparison of direct and indirect arterial pressure measurements in hospitalized patients. Aust N Z J Med 4:485- 491.
  13. Belpomme V, Ricard-Hibon A, Devoir C et al. (2005) Correlation of arterial PCO2 and PETCO2 in prehospital controlled ventilation. Am J Emerg Med 23:852-859.
  14. Russell GB, Graybeal JM (1992) End-tidal carbon dioxide as an indicator of arterial carbon dioxide in neurointensive care patients. J Neurosurg Anesthesiol 4:245-249.
  15. Hardman JG, Aitkenhead AR (2003) Estimating alveolar dead space from the arterial to end-tidal CO(2) gradient: a modeling analysis. Anesth Analg 97:1846-1851.
  16. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J (2006) Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Neurosurgery 58:(Suppl):S 1-S 60 Chesnut RM, Marshall SB, Piek J et al. (1993) Early and late systemic hypotension as a frequent and fundamental source of cerebral ischemia following severe brain injury in the Traumatic Coma Data Bank. Acta Neurochir Suppl (Wien) 59:121-125.
  17. Gourdeau M, Martin R, Lamarche Y et al. (1986) Oscillometry and direct blood pressure: a comparative clinical study during deliberate hypotension. Can Anaesth Soc J 33:300-307.
  18. Bernhard M (2006) Patientenspektrum im Notarztdienst Was hat sich in den letzten 20 Jahren geändert? Anaesthesist 55:1157-1165.
  19. Hetz H, Prause G, Tesar H et al. (1996) Preclinical blood gas analysis.
  20. Prause G, Kaltenbock F, Doppler R (1998) [Preclinical blood gas analysis. 2. Experience with three blood gas analyzers in emergency care]. Anaesthesist 47:490-495.
  21. Sprung J, Warner ME, Contreras MG et al. (2003) Predictors of survival following cardiac arrest in patients undergoing noncardiac surgery: a study of 518,294 patients at a tertiary referral center. Anesthesiology 99:259-269.
  22. Prause G, Ratzenhofer-Komenda B, Offner A et al. (1997) Prehospital point of care testing of blood gases and electrolytes - an evaluation of IRMA. Crit Care 1:79-83.
  23. Roizen MF, Schreider B, Austin W et al. (1993) Pulse oximetry, capnography, and blood gas measurements: reducing cost and improving the quality of care with technology. J Clin Monit 9:237-240.
  24. Dueck R, Jameson LC (2006) Reliability of hypotension detection with noninvasive radial artery beat-to-beat vs upper arm cuff BP monitoring.
  25. Bland JM, Altman DG (1986) Statistical methods for assessing agreement between two methods of clinical measurement. Lancet 1:307- 310.
  26. Procaccio F (1998) [Strategy for intensive care in patients with subarachnoid hemorrhage]. Minerva Anestesiol 64:207-208 Roberts LN, Smiley JR, Manning GW (1953) A comparison of direct and indirect blood-pressure determinations. Circulation 8:232-242.
  27. Technical description-initial experiences-indications. Anaesthesist 45:750-754.
  28. Seguin P, Bleichner JP, Branger B et al. (2001) The measurement of end-tidal carbon dioxide (PETCO2) is not a significant parameter to monitor in patients with severe traumatic brain injury. Can J Anaesth 48:396-400.
  29. Ryan TP, Woodall WH (2005) The most-cited statistical papers. J Appl Stat 32:461-474.
  30. The value of preclinical blood gas analysis. Anaesthesist 47:400-405 Prause G, Hetz H, Lauda P et al. (1997) A comparison of the end-tidalCO2 documented by capnometry and the arterial pCO2 in emergency patients. Resuscitation 35:145-148.


* Das Dokument ist im Internet frei zugänglich - Hinweise zu den Nutzungsrechten