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Titel:Bisphosphonat-assoziierte Kiefernekrose. Literaturübersicht und Analyse des Patientengutes eines Hauses der Maximalversorgung am Beispiel der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie - Plastische Operationen - am Helios Klinikum Erfurt
Autor:Heller, Daniela
Weitere Beteiligte: Schäfer, Helmut (Prof. Dr.)
Veröffentlicht:2014
URI:https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2014/0429
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2014-04295
DOI: https://doi.org/10.17192/z2014.0429
DDC:610 Medizin, Gesundheit
Titel(trans.):Biophosphonate associated necrosis of the jaw
Publikationsdatum:2014-05-20
Lizenz:https://rightsstatements.org/vocab/InC-NC/1.0/

Dokument

Schlagwörter:
Surgery, Nekrose, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, Necrosis

Zusammenfassung:
Im Jahr 2003 erfolgte erstmals die Berichterstattung über den Zusammenhang einer Bisphosphonattherapie und dem Auftreten einer Osteonekrose der Kieferknochen. Seitdem hat sich die Bisphosphonat-assoziierte Osteonekrose des Kiefers zu einer schwerwiegenden und zunehmend bekannten Nebenwirkung der Bisphosphonattherapie im klinischen Alltag entwickelt. Besonders die Gruppe der Patienten mit malignen Grunderkrankungen und intravenöser Therapie mit Aminobisphosphonaten ist hiervon betroffen. Ziel der vorliegenden Arbeit war die Analyse von Patientendaten mit bekannter BPONJ der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Helios Klinikum Erfurt und der Vergleich dieser Daten mit der Literatur, so dass mögliche Faktoren, die die Entstehung einer BPONJ begünstigen, identifiziert werden. 62 Fälle konnten bezüglich ihrer Grunderkrankungen, die zur Bisphosphonattherapie führten, verschiedener applizierter Bisphosphonate, Nebenerkrankungen, sowie Komedikationen und anderen Einflussfaktoren, wie Ersterkrankung und Folgemanifestation der BPONJ, zahnmedizinischen Vorerkrankungen und anderen potenziellen Risikofaktoren untersucht werden. Es erfolgte die Analyse verschiedener Frühsymptome, diagnostischer Methoden, wie Histologie und unterschiedlicher bildgebender Verfahren. Weiter konnten Therapieformen und die Einteilung der verschiedenen Stadien der BPONJ in Bezug auf das Outcome ausgewertet werden. Die meisten Patienten erhielten eine intravenöse Therapie mit minobisphosphonaten aufgrund einer malignen Grunderkrankung. In Übereinstimmung mit Literaturdaten zeigte sich auch in der vorliegenden Erhebung ein vorangegangener dentoalveolärer Eingriff als wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung einer BPONJ. Besonderes Augenmerk sollte hier auf Zahnextraktionen gelegt werden, die unter laufender BP-Therapie stattgefunden haben. Weitere Faktoren, die zu einer BPONJ prädisponieren, sind eine Parodontitis marginalis oder apicalis sowie künstlicher Zahnersatz. Hier ist vor allem der Einsatz schlecht sitzender Prothesen gefährdend, ebenso wie eine schlechte Mundhygiene. Anhand der Daten zeigte sich, dass sowohl histologische und radiologische Befunde ebenso wie klinische Erstsymptome unspezifisch sind. In den meisten Fällen konnte die Diagnose aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes gestellt werden. Zusätzlich ist eine ausführliche Anamnese eine unabdingbare Voraussetzung für die Feststellung von Zusammenhängen zwischen Risikofaktoren und BPONJ. Patienten mit einer Bisphosphonattherapie können in 3 Risikogruppen eingeteilt werden. Verbunden mit einem hohen Risiko für die Entwicklung einer BPONJ ist eine intravenöse Bisphosphonattherapie aufgrund einer ossären Metastasierung oder einer multiplen Myelomerkrankung. Ein mittleres Risiko weisen Patienten mit einer intravenösen BP-Therapie auf, denen dieses wegen einer therapieinduzierten Osteoporose appliziert wurde. Ein niedriges Risiko für die Entwicklung einer BPONJ haben Patienten, bei denen das BP aufgrund einer primären Osteoporose indiziert wurde. Auffällig ist, dass eine BPONJ vor allem bei Patienten auftritt, die länger als zwölf Monate eine intravenöse Behandlung mit Zoledronat, Pamidronat oder beiden Wirkstoffen erhalten und eine bösartige Primärerkrankung mit ossärer Metastasierung aufweisen. Übereinstimmend mit anderen Studien konnte festgestellt werden, dass die BPONJ aus einer Interaktion multipler aufeinandertreffender Risikofaktoren resultiert. Ebenso bestätigte sich, dass in den meisten Fällen der Unterkiefer betroffen ist. Seit dem Jahr 2010 liegen in den vorliegenden untersuchten Kollektiv sinkende Vorstellungszahlen von Patienten mit einer BPONJ vor, was auf einen positiven Einfluss prophylaktischer Maßnahmen zurück geführt wird. Dennoch müssen trotz zunehmender Aufklärung weiterhin Patienten mit dem Bild der BPONJ behandelt werden. Dies zeigt, dass weiterer Handlungsbedarf bezüglich Verbesserung von Prophylaxe, Prävention und Behandlung besteht. Die möglichst schonende und vollständige Entfernung des nekrotischen Knochens in Verbindung mit konservativen Maßnahmen weist die besten Ergebnisse auf [82]. Die Genesung von der BPONJ führt in den meisten Fällen zu einer Abnahme der Symptomatik. Im Gegensatz dazu bedingt eine persistierende oder voranschreitende BPONJ nicht zwingend die Zunahme von Symptomen. Ein Therapiewechsel auf ein Medikament mit geringerem Risiko für die Entwicklung einer BPONJ sollte stets als Alternative für Patienten mit maligner Grunderkrankung und BP-Therapie überdacht werden. In zukünftigen Studien sollte geklärt werden, ob eine Unterbrechung der BP-Therapie bei Auftreten einer BPONJ sinnvoll ist und in welchen zeitlichen Abständen eine BP-Applikation aufgrund ihrer pharmakologischen Halbwertszeit von Monaten bis Jahren wirklich notwendig ist. Alle betreffenden Fachrichtungen sollten miteinander kommunizieren, um gemeinsam eine effektive und optimale Langzeitbehandlung für betroffene Patienten zu gewährleisten.

Summary:
In 2003 for the first time correlation was reported between the therapy of bisphosphonates and osteonecrosis of the jaw. Since that time the bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) has become a serious and widely known problem in the daily clinical routine, especially in the therapy of patients with malignancies and intravenous application of aminobisphosphonates. The intention of this evaluation was to analyze the data of patients with BRONJ, to compare these information with data published in the literature and finally to identify all influencing factors. In 62 cases the different underlying diseases, applied bisphosphonates, comorbidities, comedication and other influencing factors, as primary BRONJ disease and following affections of BRONJ, loose of dentures and prosthetics and other potentially promoting criteria could be described. Variable primary symptoms, different diagnostic methods (histological and radiological), therapies and the classification of the stages of the BRONJ according to the outcome were analysed. Most of the patients were affected by a malignant disease and received intravenous aminobisphosphonates. In accordance with other studies published in the literature one of the most important risk factors for the development of a BRONJ seems to be a previous surgical treatment of the oral cavity, especially a previous tooth extraction. Further predispositions for the progress of a BRONJ are marginal or apical periodontitis, artificial dentition like prostheses and insufficient oral hygiene. Further studies should explore whether BRONJ is caused by the antiangiogenetic effect of the BP or the different impacts of the drug remain bone. Histological and radiological diagnosis such as primary clinical symptoms are unspecific. In most cases the diagnosis could be proven following the clinical appearance. Apart from that an accurate medical history is necessary to establish a correlation. Patients with bisphosphonate medication can be separated into a high risk, medium risk and low risk group. Associated with a high risk are patients with an intravenous bisphosphonate application and bone metastases or myeloma. The medium risk group is characterized by intravenous bisphosphonate application due to a therapy induced osteoporosis. The low risk group compromisis patients with a bisphosphonate medication due to osteoporosis. It seems noteworthy that BRONJ is seen predominant in patients with an intravenous therapy with Pamidronate or Zoledronate lasting more than twelve months and a malignant disease with metastases. According to the results of both the present and a multitude of published studies it is unanimously agreed that the development of BRONJ is related to an interaction of many different risk factors. In most cases BRONJ is located in the lower jaw. As data show there is still need for action regarding prophylaxis, prevention and treatment of this disease pattern. Preferably a gentle and complete removal of the necrotic bone in association with conservative treatment will effect the best results. Especially for patients treated with BP and a malignant disease it should be evaluated whether it can be useful to change to a drug associated with a lower risk for BRONJ. In addition it should be clarified whether it is reasonable to interrupt the BP medication in patients with an apparent BRONJ. Up to discussion is also how often BP really should be applied with regard to half life of this drug lasting for months and even years. Interdisciplinary communication should aim at advancing and developing a corporate, long- term and well coordinated care of the affected patients. All fields should conduct causal research in matters of BRONJ because only an exact knowledge of this disease may lead to a successful and efficient therapy.


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