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Zusammenfassung:
Hintergrund: Unter Allgemeinanästhesie und druckkontrollierter Beatmung ist der pulmonale Gasaustausch aufgrund von Atelektasen und kollabierter terminaler Bronchioli eingeschränkt. Es ist bekannt, dass die Durchführung eines „Rekrutierungsmanövers“ mit anschließender Applikation eines positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP) bei Patienten mit Adipositas oder vorbestehenden pulmonalen Erkrankungen kollabierte Lungenareale wiedereröffnen und der Bildung von entgegenwirken kann. Unter Anwendung der klassischen Larynxmaske (CLMA) war die druckkontrollierte Beatmung aufgrund einer nicht ausreichenden Dichtigkeit bisher limitiert. Gegenüber der CLMA zeichnet sich die ProSeal®-Larynxmaske (PLMA) durch eine erhöhte Dichtigkeit aus. Es konnte gezeigt werden, dass unter Verwendung der PLMA die druckkontrollierte Beatmung mit PEEP-Applikation bei normgewichtigen lungengesunden Patienten problemlos unter Normoventilation durchführbar ist. Sollte diese Form der Beatmung über die PLMA auch bei adipösen und pulmonal vorerkrankten Patienten möglich sein, könnte sie zu einer messbaren Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches, gemessen am PaO2, führen. Methoden: Studie 1: Es wurden 70 Patienten ohne Nikotinanamnese im Alter von 49 ± 13 Jahren mit einem BMI von 33 ± 2 kg/m² in die Studie eingeschlossen, die sich einer elektiven Operation unter Allgemeinanästhesie unterzogen. Die anästhesierten Patienten, deren Atemwegssicherung über eine PLMA erfolgte, wurden in vier Gruppen randomisiert: Gruppe Ia (9 Patienten) wurde druckkontrolliert mit PEEP = 0 cm H2O, die Gruppen Ib (8 Patienten) und IIa (26 Patienten) wurden mit PEEP = 5 cm H2O, und Gruppe IIb (27 Patienten) mit PEEP = 8 cm H2O beatmet. Die Respiratoreinstellungen sowie das Narkoseverfahren waren standardisiert. 50 Minuten nach der Narkoseeinleitung wurde bei allen Patienten bei einem FiO2 von 0,3 eine arterielle BGA entnommen. Studie 2: Hier erfolgte der Einschluss von 73 normgewichtigen Patienten mit Nikotinabusus in einem Alter von 37 ± 13 Jahren, die sich einer elektiven Operation unter Allgemeinanästhesie und Beatmung über die PLMA unterziehen würden. Die anästhesierten Patienten wurden in vier Gruppen randomisiert: Gruppe Ia (9 Patienten) wurde mit einem PEEP = 0 cm H2O, die Gruppen Ib (9 Patienten) und IIa (28 Patienten) mit PEEP = 5 cm H2O und Gruppe IIb (27 Patienten) mit PEEP = 8 cm H2O beatmet. Das Narkoseverfahren sowie die Respiratoreinstellungen waren standardisiert und alle Patienten wurden druckkontrolliert beatmet. 50 Minuten nach Einleitung der Narkose wurde bei einem FiO2 von 0,3 bei allen Studienpatienten eine arterielle BGA entnommen. Ergebnisse: Studie 1: Die vier Studiengruppen waren hinsichtlich der demographischen Daten, der Kreislaufdaten und der Respiratoreinstellungen vergleichbar. Die Atemwegssicherung war bei allen Patienten über die PLMA möglich und der je nach Randomisierung festgelegte PEEP konnte problemlos appliziert werden. Bezüglich der PaO2-Werte wurden signifikante Unterschiede festgestellt: in Gruppe Ia war der PaO2 mit 75 ± 12 mmHg deutlich niedriger als in Gruppe Ib mit 94 ± 18 mmHg (p=0,02). Der PaO2 der Gruppe IIb war mit 103 ± 18 mmHg und p=0,04 signifikant höher als der PaO2 der Gruppe IIa mit 92 ± 21 mmHg. Auch zwischen den PaO2-Werten der Gruppen Ia und IIb bestand mit p<0,001 ein signifikanter Unterschied. Studie 2: Die demographischen Daten, die Kreislaufdaten und die Respiratoreinstellungen waren in allen vier Gruppen vergleichbar. Der Atemweg konnte in allen Fällen mit der PLMA gesichert werden und die Applikation des je nach Randomisierung zugeordneten PEEP erfolgte problemlos. Bezüglich des PaO2 und PaCO2 fanden sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen (p≥0,05) Schlussfolgerungen: Eine druckkontrollierte Beatmung unter Allgemeinanästhesie mit der Applikation eines PEEP von bis zu 8 cm H2O ist sowohl bei Patienten mit moderater Adipositas als auch bei Patienten mit Nikotinabusus über die PLMA zuverlässig möglich. Patienten mit moderater Adipositas profitieren bezüglich des pulmonalen Gausaustausches sowohl von der Applikation eines PEEP von 5 cm H2O im Vergleich zu einem PEEP von 0 cm H2O, als auch von der Applikation eines PEEP von 8 cm H2O im Vergleich zu der Anwendung eines PEEP von 5 cm H2O. Dies zeigt sich jeweils an einer Verbesserung der Oxygenierung, gemessen am PaO2. Bei normgewichtigen Patienten mit vorbestehendem Nikotinabusus führt die Anwendung eines PEEP von 5 cm H2O bzw. eines PEEP von 8 cm H2O nicht zu einer Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches, gemessen am PaO2

Bibliographie / References

1. Nunn JF, Bergmann NA, Coleman AJ: Factors influencing the arterial oxygen tension during anaesthesia with artificial ventilation. Br J Anaesth 1965; 37: 157-167.
2. 14 Hedenstierna G: Airway closure, atelectasis and gas exchange during anesthesia. Minerva Anestesiol 2002; 68: 332-336.
3. Tusman G, Böhm SH, Vazquez de Anda GF, do Campo JL, Lachmann B: Alveolar recruitment strategies improves arterial oxygenation during general anaesthesia. Br J Anaesth 1999; 82: 8-13.
4. Pelosi P, Croci M, Ravagnan I, et al: The effects of body mass on lung volumes, respiratory mechanics, and gas exchange during general anesthesia. Anesth Analg 1998; 87: 654-660.
5. Pasteur W: Active lobar collapse of the lung after abdominal operations. Lancet 1910; 2: 1080-1083.
6. Brimacombe J, Berry A: A proposed fiber-optic scoring system to standardize the assessment of the laryngeal mask airway position. Anesth Analg 1993; 76: 457.
7. Cook TM, Nolan JP, Verghese C, Strube PJ, Lees M, Millar JM, Baskett PJF: A randomized crossover comparison of the ProSeal with the classic laryngeal mask airway in unparalysed anaesthesized patients. Br J Anaesth 2002; 88: 527-33.
8. Hedenstierna G: Atelectasis and Gas Exchange During Anaesthesia. Research for Improved Medical Care. Electromedica 2003; 71, no. 1: 70-73.
9. Benedixen HH, Bullwinkel B, Hedley White J, Laver MB: Atelectasis and shunting during spontaneous ventilation in anaestetized patients. Anaesthesiology 1964; 25: 297-301.
10. Thews K.: Atmung. In Schmidt, Lang, Thews (Herausgeber): Physiologie des Menschen, 29. Auflage, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2005: 737-821.
11. Tokics L, Strandberg Å, Brismar B, Lundquist H, Hedenstierna G: Computerized tomography of the chest and gas exchange measurements during ketamine anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1987; 32: 684-692.
12. Strandberg Ǻ, Tokics L, Lundquist H, Hedenstierna G: Constitutional factors promoting development of atelectasis during anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1987; 31: 21-4.
13. Gunnarsson L, Tokics L, Gustavson H, Hedenstierna G: Influence of age on atelectasis formation and gas exchange impairment during general anaesthesia. Br J Anaesth 1991; 66: 423-32.
14. North America Inc.: LMA-ProSeal Instruction Manual. San Diego, LMA North America Inc., 2002.
15. Tokics L, Hedenstierna G, Strandenberg A, Brismar B, Lundquist H: Lung collaps and gas exchange during general anaesthesia: effects of spontaneous breathing, muscle paralysis, and positive end-exspiratory pressure. Anaesthesiology 1987; 66: 157-167.
16. Pasteur W: Massive collapse of the lung. Lancet 1908; 1351-1353.
17. 11 Eichenberger AS, Proietti S, Frascarolo P, Suter M, Spahn DR, Magnusson L: Morbid Obesity and Postoperative Pulmonary Atelectasis: An Underestimated Problem. Anesth Analg 2002; 95: 1788-1792.
18. Santesson J: Oxygen transport and venous admixture in the extremly obese: Influence of anaesthesia and artifical ventilation with and without positive end-exspiratory pressure. Acta Anaesthesiol Scand 1976; 20: 387-394.
19. 13 Hedenstierna G, Tokics L, Lundquist H, Andersson T, Strandberg A, Brismar B: Phrenic nerve stimulation during halothane anesthesia. Effects of atelectasis. Anesthesiology 1994; 80: 751-60.
20. Neumann P, Rothen HU, Berglund JE, Magnusson A, Hedenstierna G: Positive end-exspiratory pressure prevents atelectasis during general anaesthesia even in the presence of a high inspired oxygen concentration.
21. Brooks-Brunn JA: Postoperative atelectasis and pneumonia. Heart Lung 1995; 24: 94-115.
22. 10 Cork RC, Depa RM, Standen JR: Prospective comparison of use of the laryngeal mask airway and the endotracheal tube for ambulatory surgery.
23. Brismar B, Hedenstierna G, Lundquist H, et al: Pulmonary densities during anesthesia with muscular relaxation -a proposal of atelectasis. Anesthesiology 1985; 62(4): 422-428.
24. Röttger C. " Randomisierte, kontrollierte Untersuchungen zum Einfluss von ZEEP (Zero End Expiratory Pressure) vs PEEP (Positive End Expiratory Pressure; 5 cm H 2 O) vs High PEEP (Positive End Expiratory Pressure; 8 cm H 2 O) auf den Gasaustausch von Patienten/innen unter Verwendung der ProSeal ® -Kehlkopfmaske für die kontrollierte Beatmung unter Allgemeinanästhesie " , Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der gesamten Medizin, Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin der Philipps Universität Marburg, Marburg 2008.
25. Rothen HU, Sporre B, Engberg G, Wegenius G, Hedenstierna G: Re- expansation of atelectasis during general anaesthesia: a computed tomography study. Br J Anaesth 1993; 71: 788-795.
26. Keller C, Brimacombe J : Spontaneous versus controlled respiration with the laryngeal mask. A review. Anaesthesist 2001; 50: 187-91.
27. Brain AIJ: The laryngeal mask – a new concept in airway management. Br J Anaesth 1983; 55: 801-805.
28. Brain AIJ, Verghese C, Strube PJ: The LMA " ProSeal " – a laryngeal mask with an oesophageal vent. Br J Anaesth 2000; 84 (5): 650-654.
29. Brimacombe J, Keller C: The ProSeal laryngeal mask airway. A randomised, crossover study with the standard laryngeal mask airway in paralysed, anethestetized patients. Anesthesiology 2000; 93: 104-109.
30. Tokics L et al: Thoraco-abdominal restriction in supine men: CT and lung function measurements. J Appl Physiol 1988; 64: 599-604.
31. Max M, Dembinski R: Pulmonaler Gasaustausch in Narkose. Anaesthesist 2000; 49: 771-783.

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