Publikationsserver der Universitätsbibliothek Marburg

Titel:Analyse der primären Pars-plana Vitrektomie ohne eindellende Chirurgie in der Behandlung von rhegmatogenen Netzhautablösungen
Autor:Wensing, Markus
Weitere Beteiligte: Schmidt, Jörg (Prof.)
Erscheinungsjahr:2009
URI:http://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2009/0627
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2009-06271
DOI: https://doi.org/10.17192/z2009.0627
DDC: Medizin, Gesundheit
Titel(trans.):Analysis of primary pars-plana vitrectomy without scleral buckling for treatment of rhegmatogenous retinal detachment

Dokument

Schlagwörter:
Vitrektomie, Macular pucker, Makulabeteiligung, Epiretinale Membran, Retinal detachment, OCT, Macula-on, Netzhautablösung, Macular pucker, Vitrectomy, OCT, Macula-off

Zusammenfassung:
In der Therapie rhegmatogener Netzhautablösungen gibt es mit der eindellenden extraokularen Chirugie und der Pars-plana Vitrektomie zwei konkurrierende Operationsmethoden. Heutzutage wird die Pars-plana Vitrektomie auch bei Augen mit einfachen Ausgangsbefunden immer häufiger als primäre Operationsmethode eingesetzt und gerade deshalb ist es wichtig unter Abwägung der Vorteile und Risiken die beste Operationstechnik zu finden. Das Ziel dieser Arbeit war die Beschreibung der Ergebnisse der primären Pars-plana Vitrektomie ohne zusätzlich eindellende Chirurgie in einem Patientenkollektiv mit komplexer rhegmatogener Netzhautablösung bezüglich des anatomischen Erfolgs, der Sehschärfe und den Komplikationen. Darüber hinaus sollte mittels optischer Kohärenztomographie geklärt werden, welche ultrastrukturellen Veränderungen nach rhegmatogener Netzhautablösung und vitreoretinaler Chirurgie im Makulabereich nachweisbar sind. Im Beobachtungszeitraum wurden 626 Augen primär bei einer rhegmatogenen Netzhautablösung operiert. 229 Augen wurden mit einer primären Pars-plana Vitrektomie versorgt, wovon 117 Augen ohne zusätzliche eindellende extraokulare Chirurgie operiert wurden. In diesem Patientenkollektiv fanden sich vor allem komplizierte Netzhautablösungen, wie zum Beispiel Riesenrisse, Glaskörperblutungen, multiple Netzhautlöcher oder Augen mit proliferativer Vitreoretinopathie. Durch Aktenauswertung, Befragung von Augenärzten und zusätzliche Kontrolluntersuchungen konnten 89 Augen von 117 Augen bezüglich der relevanten Endpunkte länger als 6 Monate nachbeobachtet werden. Eine objektive ultrastrukturelle Analyse der Makula mit der optischen Kohärenztomographie konnte bei 42 Augen durchgeführt werden. Eine dauerhafte Netzhautanlage konnte mit der primären Pars-plana Vitrektomie bei 86,5% aller Augen erreicht werden. Erneute Netzhautablösungen traten in einem Zeitraum von zwei Wochen bis vier Monaten nach der ersten Operation auf und in 2/3 der Fälle waren neue Netzhautlöcher die Ursache der erneuten Netzhautablösung. Eine andere Ursache für Misserfolg war eine proliferative Vitreoretinopathie. Mit der zweiten Operation konnten 98,8 % aller Netzhautablösungen erfolgreich behandelt werden. Bei einem Auge konnte eine beginnende Phtisis bulbi bei lange bestehender PVR Stadium C durch die Vitrektomie nicht verhindert werden. Für den Patienten hat das funktionelle Ergebnis die größte Bedeutung. Am Ende der Beobachtung profitierten alle Patienten mit präoperativ abgehobener Makula durch eine Verbesserung der Sehschärfe von der Behandlung. Eine Verschlechterung der Sehschärfe erlitten 7,3% der Patienten mit präoperativ anliegender Makula. Die Ursache der Einbuße der Sehschärfe war in allen Fällen eine erneute Netzhautablösung, was die Bedeutung des primären anatomischen Erfolgs besonders hervorhebt. Der zeitliche Verlauf der Sehschärfe nach der Vitrektomie zeigte in den ersten drei Monaten eine Phase mit deutlicher Rehabilitation der Sehschärfe. Im weiteren Verlauf war über den gesamten Beobachtungszeitraum von bis zu zwei Jahren ein leichtes weiteres Ansteigen der Sehschärfe zu beobachten. Über 90% der phaken Augen entwickelten nach der Vitrektomie eine Cataracta complicata. Diese trat bei allen Patienten auf, die zum Zeitpunkt der Vitrektomie älter als 50 Jahre waren. Es ist daher zu überlegen, ob man die primäre Pars-plana Vitrektomie mit einer Kataraktoperation kombiniert. Vorteil für den Patienten wäre die Vermeidung einer weiteren Operation. Mit 9% war eine epiretinale Gliose ebenfalls eine häufige Komplikation. Weitere Komplikationen umfassten Sekundärglaukom (4,5%), Makulaforamen (1,1%), Makulaödem (1,1%), PFC-Retention (2,2%), hintere Synechien (2,2%) und Diplopie (1,1%). Insgesamt waren die Ergebnisse der Pars-plana Vitrektomie ohne eindellende Chirurgie insbesondere unter dem Aspekt der komplexen Ausgangsbefunde und des hohen primären Behandlungserfolgs gut. Somit vergrößern die Ergebnisse dieser Arbeit die Zweifel, dass bei gründlicher Säuberung der Glaskörperbasis und bei Fehlen pathologischer Veränderungen an der Glaskörperbasis mit einer zusätzlichen Cerclage höhere Erfolgsraten möglich sind. Mit der optischen Kohärenztomographie konnte postoperativ bei 64% der untersuchten Augen eine morphologisch unauffällige Makula dargestellt werden. Aus einem unauffälligen OCT-Befund konnte nicht auf die Sehschärfe geschlossen werden. Die häufigste morphologische Veränderung war bei 19% der untersuchten Augen eine epiretinale Gliose. Es war überraschend diese Veränderung so häufig zu finden. Besonders auffällig war, dass die epiretinale Gliose fast ausschließlich bei Augen nach Netzhautablösung mit Makulabeteiligung vorkam. Was letztendlich bei den Augen mit Makulabeteiligung den Auslöser für diesen pathologischen Prozess darstellt ist bisher nicht geklärt. Die quantitative Auswertung der Netzhautdicken der morphologisch unauffälligen Augen nach Netzhautablösung offenbarte unabhängig von einer Makulabeteiligung eine Erhöhung des Makulavolumens gegenüber dem gesunden Partnerauge. Die Tendenzen waren eindeutig, konnten aber auf Grund der geringen Fallzahlen keine statistische Signifikanz erreichen. Über die ursächlichen pathophysiologischen Mechanismen lässt sich keine Aussage treffen. Trotzdem gibt diese Beobachtung Hinweise auf Regenerationsvorgänge nach Netzhautablösung, die durch weitergehende experimentelle Studien und klinische Beobachtungen in einem größeren Umfang systematisch analysiert werden könnten.

Summary:
There are two existing treating methods for rhegmatogenous retinal detachment, scleral buckling surgery and primary pars plana vitrectomy. Over the past years vitrectomy gained an expanding role as the procedure of choice in treating rhegmatogenous retinal detachment. To define the optimal method for treating retinal detachment, it is important to discuss advantages, complications and limitations of each technique. Our purpose was to examine primary pars plana vitrectomy treatment without additional scleral buckling for rhegmatogenous retinal detachment. Main outcome measures were anatomic success rates, visual acuity and complications. Optical coherence tomography was used to investigate ultrastructual changes after vitreoretinal surgery of the macula. The medical records of 626 consecutive patients with rhegmatogenous retinal detachment were reviewed. 229 eyes were treated by primary pars plana vitrectomy and 117 eyes were treated without additional scleral buckling. Most of these 117 eyes had complicated retinal detachment including giant retinal tears, dense vitreous opacities, retinal detachment with multiple breaks and proliferative vitreoretinopathy. The study group consisted of 89 eyes, which had a minimal follow-up of 6 months regarding the defined endpoints. Optical coherence tomography could be performed in 42 eyes. Primary pars plana vitrectomy yielded a reattachment rate of 86.5%. Redetachment occurred from 2 weeks to 4 months postoperatively and two of three redetachments were associated with new reatinal breaks. Proliferative vitreoretinopathy was another reason for redetachment. The second-procedure success rate was 98.8%. Only one eye with long existing proliferative vitreoretinopathy stadium c and beginning phtisis bulbi ended in phtisis. Functional outcome is most important for the patient. In the end (of follow-up) all patients with macula-off detachment had improved their visual acuity. 7.3% with macula-on detachment suffered a deterioration of visual acuity in the end. In all these cases redetachment was the cause of loss of visual acuity. This underlines the importance of primary anatomic success. Postoperative visual recovery reached nearly the maximal endpoint after 3 months, although visual acuity continued to improve slightly up to 24 months postoperatively. After previous retinal detachment repair by primary pars plana vitrectomy 90% of preoperatively phakic eyes developed secondary cataract. At the time of primary pas plana vitrectomy all patients with postoperative cataract formation were older than 50 years. Combined pars plana vitrectomy, phacoemulsification and intraocular lens implantation could successfully restore vision in these patients. Epiretinal membranes were another frequent complication after primary pars plana vitrectomy (9%). Other complications included secondary glaucoma (4.5%), macula hole (1.1%), macula oedema (1,1%), perfluorocarbon retention (2.2%), posterior synechiae (2.2%) and diplopia (1.1%). In all patients periphery vitrectomy including extended vitreous base cleaning with scleral indentation and examination was performed. The single-procedure success rate for the treatment of complicated retinal detachment in this case series was very high. Postoperative proliferative vitreoretinopahty also occurred rarely. So there is good reason to doubt, that additional cerclage would yield higher single-procedure success rate. Additional cerclage may be indicated in cases of additional pathology at vitreous base. Postoperativ assessed optical coherence tomography showed normal microanatomy with presence of foveal depression and absence of cystoid macula edema in 64%. Absence of morphological changes of the macula after retinal detachment can not predict normal visual acuitiy. Most frequent structural change was an epiretinal membrane (19%). Almost every epiretinal membrane was found in eyes with macula-off detachment. The trigger for the formation of epiretinal mambranes in eyes with macula-off detachment remains unclear. Retinal thickness analysis of the morphological intact eyes yielded a higher maculavolume compared to the healthy partnereye independent from preoperative macula-status. This trend was very clear, but could not reach statistic signifance due to a small collective. Although these results indicate that there is cellular remodelling after retinal detachment independent of macula-status, this type of study can make no statement to the pathophysiological mechanisms.


* Das Dokument ist im Internet frei zugänglich - Hinweise zu den Nutzungsrechten