Ralph Susenbeth

Anwendung des Transtheoretischen Modells

gesundheitsfördernder Verhaltensänderung auf

HIV-protektiven Kondomgebrauch

     Application of the Transtheoretical Model of Health Behavior Change to Condom Use
 

Aus dem Institut für Medizinische Psychologie
der Philipps-Universität Marburg
Direktor: Prof. Dr. phil. Dr. med. habil. Heinz-Dieter Basler
 
Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der gesamten Medizin
 
Dem Fachbereich Humanmedizin der Philipps-Universität Marburg
vorgelegt von Ralph Susenbeth aus Buchholz
Marburg 1999
 
 
Angenommen vom Fachbereich Humanmedizin der Philipps-Universität Marburg am 27.01.00. Gedruckt mit Genehmigung des Fachbereichs.
Dekan: Prof. Dr. Kern
Referent: Prof. Dr. Dr. Basler
Korreferent: Prof. Dr. Schüffel

 
 
Mario gewidmet
 
 


 

Danksagung

Diese Arbeit ist im Kontext verschiedener Forschungsprojekte des Instituts für Medizinische Psychologie entstanden, die sich mit der Anwendung des Transtheoretical Model of Change (TMC) beschäftigen. Für Anleitung, Kritik, Unterstützung und praktische Hilfen in allen Phasen des Projektes möchte ich den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Instituts und den Teilnehmern und Teilnehmerinnen des Doktorandenkolloquiums danken, im besonderen für die Anleitung und Betreuung Christian Jäkle, Stefan Keller und Heinz-Dieter Basler.

Ebenso gilt mein Dank den Teilnehmerinnen und Teilnehmern des Pretests, Mario Ferranti, Manfred Schmidt, Uli Klocke, Andreas Niro, Nick Brockmeier, Peter Oelkers, Stefan Gesing, Stefan Nekwasil, Antonia Kiel und Heidi Pape für die produktive Auseinandersetzung sowie all jenen, die Fragebögen verteilt und ausgefüllt haben. Besonderen Dank schulde ich Thorsten Galert für das engagierte Korrekturlesen.

Für materielle Unterstützung, welche mir die Realisierung dieses Projekts erheblich erleichtert hat, danke ich der AIDS-Hilfe Marburg und dem AStA-Schwulenreferat Marburg für die Literatur, dem Institut für Medizinische Psychologie für die Finanzierung des Drucks der Fragebögen und der Deutschen AIDS-Hilfe, namentlich Rainer Schilling, für die Frankierung der Rückumschläge.

Ferner danke ich jenen, die mir Erhebungsinstrumente und Arbeitsergebnisse zur Verfügung gestellt haben, namentlich Kerstin Plies, Joseph Catania und Jürgen Bengel. Für hilfreiche und freundliche Korrespondenz danke ich herzlich Bernhard Bührlen-Armstrong.

Schließlich danke ich meinen Eltern für ihre Unterstützung und Geduld.

Marburg, Köln, im Juni 1999 Ralph J. R. Susenbeth



 

INHALTSVERZEICHNIS

Danksagung

Hinweise zur Lektüre

Zusammenfassung

Abstract (english)

 

Kapitel 1: Theorie

Kapitel 2: Entwicklung des Instruments

Kapitel 3: Hypothesen und Methodik

Kapitel 4: Ergebnisse

Kapitel 5: Diskussion

 

Literatur

Anhang

 

Verzeichnis der Abbildungen

Verzeichnis der Tabellen


1 Theoretischer Hintergrund

1.1 Einführung und medizinische Grundlagen

1.2 Theorien zum HIV-Risikoverhalten

1.3 Das Transtheoretische Modell (TMC)

1.4 Ziele, Aufgabenstellung und Studiendesign

2 Entwicklung des Instruments

2.1 Methodik

2.1.1 Datenerhebung
2.1.2 Inhaltliches Vorgehen: Entwicklung der Aussagenkataloge
2.1.3 Statistisches Vorgehen: Faktorenanalysen und Skalenbildung

2.2 Ergebnisse

2.3 Diskussion

3 Hypothesen und Methodik

3.1 Forschungsleitende Hypothesen

3.2 Rekrutierung der Stichprobe

3.3 Beschreibung des Fragebogens

3.4 Methoden zur Hypothesentestung

4 Ergebnisse

4.1 Soziodemographische Daten

4.2 Sexuelles Verhalten und Kondomgebrauch

4.3 Bedeutung der kognitiv-behavioralen Konstrukte

5 Diskussion

5.1 Diskussion der Ergebnisse

5.2 Konsequenzen für Forschung und Modellbildung

5.3 Konsequenzen für die Prävention

Literatur

Anhang



 

Verzeichnis der Abbildungen

Abbildung 1.1 Processes of change / Veränderungsprozesse
Abbildung 3.1 Algorithmus 1 (1.7) und 2 (1.8) für gelegentliche Partner/-innen
Abbildung 4.1 Entscheidungsbalance und die Stufen der Kondomverwendung
Abbildung 4.2 Selbstwirksamkeitserwartung und die Stufen der Kondomverwendung
Abbildung 4.3 Subjektive Präventionsstrategien und die Stufen der Kondomverwendung
Abbildung 4.4 Veränderungsprozesse und die Stufen der Kondomverwendung



 

Verzeichnis der Tabellen

Tabelle 2-1 Erlebensbezogene Nachteile der Kondomverwendung
Tabelle 2-2 Beziehungsbezogene Nachteile der Kondomverwendung
Tabelle 2-3 wahrgenommene Vorteile
Tabelle 2-4 Selbstwirksamkeitserwartung bezogen auf den festen Partner
Tabelle 2-5 Selbstwirksamkeitserwartung bei gelegentlichen Partnern
Tabelle 2-6 Subjektive Präventionsstrategien : Vertrauen und Treue
Tabelle 2-7 Subjektive Präventionsstrategien: Partnerselektion
Tabelle 2-8 Negatives Coming Out-Erleben
Tabelle 2-9 Positives Coming Out-Erleben
Tabelle 2-10 Veränderungsprozesse: Faktoreninterkorrelationen
Tabelle 2-11 Veränderungsprozesse:Behaviorale Strategien
Tabelle 2-12 Veränderungsprozesse: Besorgnis
Tabelle 2-13 Veränderungsprozesse: Neubewertung der Umwelt
Tabelle 2-14 Veränderungsprozesse: Soziale Unterstützung
Tabelle 2-15 Veränderungsprozesse: Stimulus Kontrolle
Tabelle 2-16 Veränderungsprozesse: Spielerischer Umgang
Tabelle 2-17 Veränderungsprozesse: Selbstverstärkung
Tabelle 2-18 Veränderungsprozesse: Informationssuche

Tabelle 4-1 Altersverteilung
Tabelle 4-2 Ausbildungsabschluß
Tabelle 4-3 Berufliche Stellung
Tabelle 4-4 Testverhalten
Tabelle 4-5 Zahl der Sexualpartner
Tabelle 4-6 Orte, an denen es zu sexuellen Handlungen kam
Tabelle 4-7 Gefühle bei sexueller Kontaktaufnahme
Tabelle 4-8 Stufenverteilung für Kondomgebrauch
Tabelle 4-9 Entscheidungsbalance und die Stufen konsequenter Kondomverwendung
Tabelle 4-10 Selbstwirksamkeitserwartung und die Stufen konsequenter Kondomverwendung
Tabelle 4-11 Subjektive Präventionsstrategien und die Stufen konsequenter Kondomverwendung
Tabelle 4-12 Veränderungsprozesse (I, V, VI,)
Tabelle 4-13 Veränderungsprozesse (II, III, IV, VII, VIII)
Tabelle 4-14 Vulnerabilität
Tabelle 4-15 Diskriminanzfunktionsmittelwerte
Tabelle 4-16 Standardisierte Koeffizienten der Diskriminanzfunktionen

Tabelle 5-1 TMC-Konstrukte und Wirkfaktoren



 

Hinweise zur Lektüre

Die Arbeit gliedert sich in drei Teile. Kapitel 1 gibt einen kurzen Überblick zum Stand der Forschung und versucht eine integrative Darstellung der verschiedenen sozialwissenschaftlich, tiefenpsychologisch oder verhaltenspsychologisch orientierten Ansätze zur Erklärung von HIV-Risiko- bzw. Schutzverhalten. Anschließend wird das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (TMC) erläutert, welches den heuristischen Rahmen des experimentellen Teils bildet. Am Ende des ersten Kapitels werden Überlegungen zur Studienplanung und zu den Zielsetzungen dieser Arbeit diskutiert.

Kapitel 2 stellt die Entwicklung des Instrumentes dar, mit dessen Hilfe die Bedeutung der kognitiven Konstrukte für die Stufen HIV-protektiven Kondomgebrauches untersucht werden sollte. Dabei geht es um die Operationalisierung der Konstrukte, die Prozeduren, mit denen reliable Skalen entwickelt wurden, die Präsentation der Ergebnisse und deren Diskussion.

Die folgenden drei Kapitel beschreiben die Anwendung der entwickelten Instrumente. In Kapitel 3 werden die forschungsleitenden Hypothesen zum Zusammenhang zwischen konsequenter Kondomverwendung und den betrachteten (kognitiven) Variablen sowie die Methoden, mit denen diese Zusammenhänge überprüft wurden, vorgestellt. Die Ergebnisse werden präsentiert in Kapitel 4 und diskutiert in Kapitel 5. Anschließend werden Konsequenzen für Forschung und Prävention vorgeschlagen.

Hinweise zum Stil

Bei Personengruppen sind, wenn es um Männer und Frauen geht, auch beide Geschlechter angeführt, in Beispielen wird willkürlich ein Geschlecht gewählt.

"Homosexuell" und "schwul" werden entsprechend dem üblichen Sprachgebrauch synonym verwendet, es sei aber darauf hingewiesen, daß "homosexuell" grundsätzlich eine Beschreibung des Sexualverhaltens, "schwul" hingegen eine Beschreibung der sozialen und kulturellen Identität darstellt, insbesondere auch im Sinne einer bewußten, politischen und reflektierten Selbstbeschreibung (vgl. Biechele 1996: 19).


Zusammenfassung

Anwendung des Transtheoretical Model of Health Behavior Change (TMC) auf HIV-protektiven Kondomgebrauch

FRAGESTELLUNG: Nach dem TMC entwickelt sich die Motivation zu gesundheitsprotektivem Verhalten in abgrenzbaren Stufen, die als (1) Precontemplation, (2) Contemplation), (3) Action und (4) Maintenance) bezeichnet werden. Mit dem Fortschreiten auf den Stufen gehen Verhaltensänderungen und Änderungen von Kognitionen einher. Es wird untersucht, ob dieses Modell auch für HIV-protektiven Kondomgebrauch gültig ist und welche präventiven Strategien sich darauf begründen lassen.

METHODE: Eine Stichprobe von 167 Männern, die zu 73 % anal-genitale Kontakte mit Männern berichteten, füllte einen in Orientierung an Prochaska et al. (1994) entwickelten Fragebogen aus. Dieser enthielt den Algorithmus zur Stufeneinteilung sowie psychometrische Skalen zur Messung der kognitiven Konstrukte: Erlebensbezogene
( = 0,90) und beziehungsbezogene ( = 0,80) Nachteile und Vorteile ( = 0,78), Selbstwirksamkeitserwartung (SE) für kondomgeschützten Sexualverkehr mit dem festen Partner (Cronbachs = 0,95) und mit gelegentlichen Partnern ( = 0,91) sowie subjektiven Präventionsstrategien ( = 0,85). Gruppenvergleiche zwischen den Stufen wurden mit nonparametrischen Verfahren durchgeführt.

ERGEBNISSE: Mit dem festen Partner immer Kondome verwendet hatten 56 %, mit gelegentlichen Partnern 82 %. Insgesamt haben sich 20 % der Teilnehmer hochriskant verhalten. Mit einem Fortschreiten im Prozeß der Motivation nehmen die wahrgenommenen Vorteile des Kondomgebrauchs tendenziell zu. Die erlebensbezogenen und beziehungsbezogenen Nachteile sind deutlich ausgeprägter in Stufe (2) verglichen mit (4). Die SE bezogen auf einen festen Partner steigt signifikant zwischen (2) und (3), bezogen auf gelegentliche Partner zwischen (3) und (4). Personen, die sich in Stufe (1) befinden, setzten im Vergleich zu Personen in Stufe (4) signifikant häufiger andere Präventionsstrategien als den Kondomgebrauch ein.

SCHLUSSFOLGERUNGEN: Die Befunde demonstrieren erstens die Gültigkeit des TMC für HIV-protektiven Kondomgebrauch, deshalb sollte Prävention sich an den Motivationsstufen ausrichten. Zweitens legen sie die Übertragung des Konstruktes "subjektive Präventionsstrategien" auf andere gesundheitsprotektive Verhaltensweisen nahe. Drittens bieten die Items der verwendeten Skalen Beispiele dafür, welche kognitiven Hindernisse durch päventive Interventionen direkt benannt und motivational geklärt werden können, um sich nicht auf Handlungsaufforderungen zu beschränken.

Prochaska JO, Redding CA, Harlow LL, Rossi JS, Velicer WF (1994) The transtheoretical model of change and HIV prevention: A review. Health Education Quarterly 21 (4) 409-20.


Abstract

Application of the Transtheoretical Model of Health Behavior Change (TMC) to HIV-Protektive Condome Use

GOAL:According to the TMC motivation for health-protective behavior develops within distinctive stages. These are called (1) Precontemplation, (2) Contemplation, (3) Action and (4) Maintenance. Progression through the stages is characterized by behavioral and cognitive changes. This study examines the validity of the TMC with regard to condom use and develops suggestions about preventive strategies.

METHOD:A sample of 167 men filled in a stages of change questionnaire (Prochaska et al., 1994) along with scales for the measurement of decisional balance (pros and cons) and self-efficacy. Seventy-three % of the sample reported anal-genital contacts with men. Psychometric properties of the scales were satisfactory: Cons (Cronbach's alpha = 0.80 - 0,90), Pros ( = 0,78), Self-Efficacy (SE) for condom use with steady partners (Cronbachs = 0,95) and with casual partners ( = 0,91). Another scale about Personal Preventive Strategies actually used in HIV-protektive behavior showed an internal consistency of alpha = 0,85. Further statistical analysis employed nonparametric procedures.

RESULTS: 73 % of the sample reported a consistent use of condoms with steady partners, 82 % with casual partners. 20 % of participants belonged to a group at risk according to their behavior. Readiness for change goes along with increased awareness of the advantages of change (Pros). Disadvantages (Cons) are predominantly perceived in individuals classified as belonging to stage (2) in comparison to stage (4). SE with regard to condom use in the intercourse with steady partners shows a significant increase from (2) to (3), SE with reference to casual partners shows an increase from (3) to (4). Individuals in (1) report the use of prevention strategies other than condom use more frequently than participants in (4).

CONCLUSION:Firstly, results demonstrate the validity of the TMC for HIV-protective condom use, suggesting the usefulness of a "stage-matched" design for preventive purposes. Secondly, there is evidence that the conclusions drawn from the study are not limited to condom use alone but may be applied in the modification of health behavior in general. Thirdly, the study contributes to our knowledge about cognitive barriers against preventive interventions. Addressing these barriers could contribute to our better effects of health education.

Prochaska JO, Redding CA, Harlow LL, Rossi JS, Velicer WF (1994) The transtheoretical model of change and HIV prevention: A review. Health Education Quarterly 21 (4) 409-20.
 
 
 



 
 
 
 

 Curriculum Vitae

 
portrait
Kontakt:  ralph.susenbeth@gmx.de 
 
Homepage: http://www.netcologne.de/~nc-susenbra/
  
Dr. med. Ralph Susenbeth arbeitet gegenwärtig  (02.99) als Arzt im Praktikum auf einer allgemeinpsychiatrischen Akutstation in den Rheinischen Kliniken Langenfeld und lebt in Köln. 

Ralph Susenbeth wurde in Buchholz i. d. Nordheide geboren und wuchs auch in dieser Gegend auf. Nach dem Abitur (1989) leistete er seinen Zivildienst in der individuellen Schwerstbehinderten-Betreuung ab. 

Anschließend bereiste er für sechs Monate Indien und Nepal, belegte nach der Heimkehr einen Kurs in Aktzeichnen und entschloss sich zum Medizinstudium. 

Zum WS 1991/1992 begann er dieses in Marburg und schloss dort den klinischen Studienabschnitt ab. Famulaturen leistete er in der Inneren Medizin (2x Allgemeines Kh. St. Georg, Hamburg) , der Psychiatrie (Krankenhaus am Urban, Berlin) und der Allgemeinmedizin (Praxis Weitner & Adam, Hamburg) ab. 
Im Rahmen der Forschungstätigkeit konzipierte und leitete er im WS 1997/98 als studentischer Tutor einen Kurs der Medizinischen Psychologie zum Thema Gesundheitspsychologie. 

Neben dem Studium belegte er Kurse für Aktzeichnen und abstrakte Malerei am Institut für Grafik und Malerei der Universität Marburg. Für den Tuntonia e. V. war er als Vorstand und für das AStA-Schwulenreferat war er - zeitweise als Referent beschäftigt - in den Bereichen Öffentlichkeitsarbeit, Graphische Gestaltung, Kulturmanagement und Web-Design tätig. 

1998 siedelte Ralph Susenbeth zur Absolvierung des Praktischen Jahres nach Köln über, als Wahlfach belegte er an der dortigen Universitätsklinik das Fach Psychosomatik (Prof. Dr. Köhle). 1999 bestand er das 3. Staatsexamen mit der Note "gut" (1.83). 

Zum November 1999 fand er eine Anstellung als AiP in den Rheinischen Kliniken Langenfeld.