Evaluation des diagnostischen Stellenwertes der kontrastmittelverstärkten dynamischen MR-Angiographie des Unterschenkels

Die pAVK gehört zum Formenkreis der kardiovaskulären Erkrankungen, die den ersten Rang unter den Todesursachen in Deutschland einnehmen. Die Prävalenz der pAVK steigt mit zunehmendem Alter deutlich an, so dass bei den über 65-Jährigen ca. 20 % der Männer daran erkrankt sind. Aus diesen Gründen i...

Ausführliche Beschreibung

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Bibliographische Detailangaben
1. Verfasser: Clefisch, Susanne
Beteiligte: Heverhagen, Johannes (Prof. Dr. Dr.) (BetreuerIn (Doktorarbeit))
Format: Dissertation
Sprache:Deutsch
Veröffentlicht: Philipps-Universität Marburg 2012
Radiologie
Schlagworte:
Online Zugang:PDF-Volltext
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Beschreibung
Zusammenfassung:Die pAVK gehört zum Formenkreis der kardiovaskulären Erkrankungen, die den ersten Rang unter den Todesursachen in Deutschland einnehmen. Die Prävalenz der pAVK steigt mit zunehmendem Alter deutlich an, so dass bei den über 65-Jährigen ca. 20 % der Männer daran erkrankt sind. Aus diesen Gründen ist eine frühzeitige und korrekte Diagnosestellung für die Therapie und das weitere Patientenoutcome entscheidend. Zur Diagnostik gehören hier neben Anamnese und klinischer Untersuchung, vor allem die Bestimmung des ABI, und die weiterführende bildgebende Diagnostik. Bis dato gilt die konventionelle digitale Subtraktionsangiographie als Goldstandard unter den bildgebenden diagnostischen Möglichkeiten. Auf Grund von verschiedenen Risiken (Strahlenbelastung, mögliche Kontrastmittelreaktionen, Nephrotoxizität) und den mit einem invasiven Verfahren assoziierten Komplikationen (Blutungen, Infektionen) wird nach möglichen Alternativen in der Bildgebung gesucht. Die 3D CEMRA hat sich auf Grund des technischen Fortschritts als eine der Möglichkeiten herauskristallisiert. Ziel dieser Studie war es, zeitlich aufgelöste 4D CE-MRA-Sequenzen (TWIST) mit hoch ortsaufgelösten 3D CE-MRA-Sequenzen (MIP des Rohdatensatzes) und der DSA als Goldstandard hinsichtlich der Detektion von klinisch relevanten Stenosen im Unterschenkel, zu vergleichen. Dabei wurden der Truncus tibiofibularis, die Arteria tibialis anterior und posterior und die Arteria fibularis ausgewertet. Zu diesem Zweck wurden Sensitivität und Spezifität als statistische Parameter berechnet. Zusätzlich sollte der Übereinstimmungsgrad zwischen unterschiedlichen Befundern beurteilt werden. Des weiteren wurde auch die Korrelation zwischen den beiden MRSequenzen (MIP, TWIST) für jeden Auswerter bestimmt. Letztlich wurde auch die Qualität des vorliegenden Bildmaterials mit erfasst und ausgewertet. In der vorliegenden retrospektiven Studie wurden in einem Zeitraum von 17 Monaten 100 Patienten evaluiert. Diese Patienten hatten einen 60 %igen Männeranteil und einen 40 %igen Frauenanteil. Das durchschnittliche Alter zum MRAUntersuchungszeitpunkt betrug 72,2 Jahre. Bei der Stenoseauswertung zeigte sich in der DSA bei ca. 65 % eine klinisch relevante und damit > 51 %ige Stenose. Im Gegensatz dazu lag der Anteil an gesunden Gefäßen bei ca. 30 % und der der klinisch nicht relevanten (< 50 %igen) Stenosen bei ca. 5 %. Bei der Auswertung der Bildqualität fiel auf, dass vor allem beim Bildmaterial der MIP im Gegensatz zur DSA und TWIST eher schlechtere Qualitäten vergeben wurden. Betrachtet man die Ergebnisse der statistischen Analyse, zeigten sich bei der MIP des Rohdatensatzes deutlich schlechtere Ergebnisse als bei der zeitlich hoch aufgelösten TWIST. Bei der MIP lag die durchschnittliche Sensitivität bei 62,5 % und die Spezifität bei 48 %. Bei der TWIST betrug die durchschnittliche Sensitivität 82 % und die Spezifität 59,5 %. Im Auswertervergleich war auffällig, dass der Befunder mit einer geringeren Auswerteerfahrung dabei schlechtere MIP-Ergebnisse erhoben hat, als derjenige mit einer zeitlich längeren Erfahrung. Um zu überprüfen, inwieweit die Bildqualität Auswirkungen auf die statistischen Zahlen hat, wurden die Daten erneut überarbeitet. Es wurden nur noch Fälle mit eingeschlossen und erneut statistisch ausgewertet, bei denen eine „sehr gute“ oder „gute“ Bildqualität vorlag. Hierbei zeigte sich bei allen Ergebnissen eine deutliche Verbesserung der Maßzahlen. So stieg die durchschnittliche Sensitivität der MIP auf 84,5 % und die der TWIST auf 91 %. Die durchschnittliche Spezifität bei MIP und TWIST betrug nach qualitativer Wichtung jeweils 71,5 %. Der MRA-Interobserververgleich zeigt bei der MIP des Rohdatensatzes eine deutliche (ĸ = 0,49) und bei der TWIST eine starke Übereinstimmung (ĸ = 0,65). Nach qualitativer Wichtung verbesserte sich auch das Übereinstimmungsmaß. Bei der MIP lag nun eine starke (ĸ = 0,78) und bei der TWIST eine fast vollständige Übereinstimmung (ĸ = 0,81) vor. Auf Grund der vor allem nach qualitativer Wichtung guten Übereinstimmungsmaße, kann bei der zeitlich hoch aufgelösten Sequenz noch mehr als beim normalen Rohdatensatz der 3D CE-MRA von einer untersucherunabhängigen Methode ausgegangen werden. Der MRA-Intraobserververgleich zeigte bei den in der DSA klinisch relevant erkrankten Fällen mit einem p-Wert < 0,05 bei beiden Auswertern eine signifikant bessere Bewertung der TWIST im Gegensatz zur MIP des Rohdatensatzes. Bei den in der DSA Gesunden, zeigte sich bei keinem Auswerter ein signifikanter Bewertungsunterschied der Sequenzen. Nach qualitativer Wichtung ergaben sich sowohl bei den Gesunden als auch bei den Erkrankten keine signifikanten Bewertungsunterschiede zwischen den MRSequenzen. Zusammenfassend stellte sich in Anbetracht der Ergebnisse dieser Arbeit, die in der Diagnostik und Therapieplanung mittlerweile routinemäßig genutzte 3D CE-MRA als mögliche Alternative zur DSA dar. Wobei die zusätzliche Akquirierung von zeitlich hoch aufgelösten TWIST-Sequenzen besonders aussagekräftiges Bildmaterial lieferte. Liegt allerdings ein qualitativ hochwertiges Bildmaterial vor, sind auch räumlich hoch aufgelöste MIP-Rekonstruktionen zur Befundung ausreichend. Da in der klinischen Routine ein qualitativ gemischtes Bildmaterial vorliegt, empfiehlt sich nach diesen Ergebnissen, ein zweistufiges Aufnahmeverfahren. Zunächst sollte eine 3D CE-MRA der kompletten unteren Extremität angefertigt werden. Im Anschluss muss eine sofortige Analyse der Bildqualität der Unterschenkelregion erfolgen. Liegt eine nicht ausreichende Qualität vor, sollte eine zusätzliche zeitlich hoch aufgelöste TWIST-Sequenz akquiriert werden.
DOI:https://doi.org/10.17192/z2012.0546