Analyse der primären Pars-plana Vitrektomie ohne eindellende Chirurgie in der Behandlung von rhegmatogenen Netzhautablösungen

In der Therapie rhegmatogener Netzhautablösungen gibt es mit der eindellenden extraokularen Chirugie und der Pars-plana Vitrektomie zwei konkurrierende Operationsmethoden. Heutzutage wird die Pars-plana Vitrektomie auch bei Augen mit einfachen Ausgangsbefunden immer häufiger als primäre Operationsme...

Ausführliche Beschreibung

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Bibliographische Detailangaben
1. Verfasser: Wensing, Markus
Beteiligte: Schmidt, Jörg (Prof.) (BetreuerIn (Doktorarbeit))
Format: Dissertation
Sprache:Deutsch
Veröffentlicht: Philipps-Universität Marburg 2009
Schlagworte:
Online Zugang:PDF-Volltext
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Beschreibung
Zusammenfassung:In der Therapie rhegmatogener Netzhautablösungen gibt es mit der eindellenden extraokularen Chirugie und der Pars-plana Vitrektomie zwei konkurrierende Operationsmethoden. Heutzutage wird die Pars-plana Vitrektomie auch bei Augen mit einfachen Ausgangsbefunden immer häufiger als primäre Operationsmethode eingesetzt und gerade deshalb ist es wichtig unter Abwägung der Vorteile und Risiken die beste Operationstechnik zu finden. Das Ziel dieser Arbeit war die Beschreibung der Ergebnisse der primären Pars-plana Vitrektomie ohne zusätzlich eindellende Chirurgie in einem Patientenkollektiv mit komplexer rhegmatogener Netzhautablösung bezüglich des anatomischen Erfolgs, der Sehschärfe und den Komplikationen. Darüber hinaus sollte mittels optischer Kohärenztomographie geklärt werden, welche ultrastrukturellen Veränderungen nach rhegmatogener Netzhautablösung und vitreoretinaler Chirurgie im Makulabereich nachweisbar sind. Im Beobachtungszeitraum wurden 626 Augen primär bei einer rhegmatogenen Netzhautablösung operiert. 229 Augen wurden mit einer primären Pars-plana Vitrektomie versorgt, wovon 117 Augen ohne zusätzliche eindellende extraokulare Chirurgie operiert wurden. In diesem Patientenkollektiv fanden sich vor allem komplizierte Netzhautablösungen, wie zum Beispiel Riesenrisse, Glaskörperblutungen, multiple Netzhautlöcher oder Augen mit proliferativer Vitreoretinopathie. Durch Aktenauswertung, Befragung von Augenärzten und zusätzliche Kontrolluntersuchungen konnten 89 Augen von 117 Augen bezüglich der relevanten Endpunkte länger als 6 Monate nachbeobachtet werden. Eine objektive ultrastrukturelle Analyse der Makula mit der optischen Kohärenztomographie konnte bei 42 Augen durchgeführt werden. Eine dauerhafte Netzhautanlage konnte mit der primären Pars-plana Vitrektomie bei 86,5% aller Augen erreicht werden. Erneute Netzhautablösungen traten in einem Zeitraum von zwei Wochen bis vier Monaten nach der ersten Operation auf und in 2/3 der Fälle waren neue Netzhautlöcher die Ursache der erneuten Netzhautablösung. Eine andere Ursache für Misserfolg war eine proliferative Vitreoretinopathie. Mit der zweiten Operation konnten 98,8 % aller Netzhautablösungen erfolgreich behandelt werden. Bei einem Auge konnte eine beginnende Phtisis bulbi bei lange bestehender PVR Stadium C durch die Vitrektomie nicht verhindert werden. Für den Patienten hat das funktionelle Ergebnis die größte Bedeutung. Am Ende der Beobachtung profitierten alle Patienten mit präoperativ abgehobener Makula durch eine Verbesserung der Sehschärfe von der Behandlung. Eine Verschlechterung der Sehschärfe erlitten 7,3% der Patienten mit präoperativ anliegender Makula. Die Ursache der Einbuße der Sehschärfe war in allen Fällen eine erneute Netzhautablösung, was die Bedeutung des primären anatomischen Erfolgs besonders hervorhebt. Der zeitliche Verlauf der Sehschärfe nach der Vitrektomie zeigte in den ersten drei Monaten eine Phase mit deutlicher Rehabilitation der Sehschärfe. Im weiteren Verlauf war über den gesamten Beobachtungszeitraum von bis zu zwei Jahren ein leichtes weiteres Ansteigen der Sehschärfe zu beobachten. Über 90% der phaken Augen entwickelten nach der Vitrektomie eine Cataracta complicata. Diese trat bei allen Patienten auf, die zum Zeitpunkt der Vitrektomie älter als 50 Jahre waren. Es ist daher zu überlegen, ob man die primäre Pars-plana Vitrektomie mit einer Kataraktoperation kombiniert. Vorteil für den Patienten wäre die Vermeidung einer weiteren Operation. Mit 9% war eine epiretinale Gliose ebenfalls eine häufige Komplikation. Weitere Komplikationen umfassten Sekundärglaukom (4,5%), Makulaforamen (1,1%), Makulaödem (1,1%), PFC-Retention (2,2%), hintere Synechien (2,2%) und Diplopie (1,1%). Insgesamt waren die Ergebnisse der Pars-plana Vitrektomie ohne eindellende Chirurgie insbesondere unter dem Aspekt der komplexen Ausgangsbefunde und des hohen primären Behandlungserfolgs gut. Somit vergrößern die Ergebnisse dieser Arbeit die Zweifel, dass bei gründlicher Säuberung der Glaskörperbasis und bei Fehlen pathologischer Veränderungen an der Glaskörperbasis mit einer zusätzlichen Cerclage höhere Erfolgsraten möglich sind. Mit der optischen Kohärenztomographie konnte postoperativ bei 64% der untersuchten Augen eine morphologisch unauffällige Makula dargestellt werden. Aus einem unauffälligen OCT-Befund konnte nicht auf die Sehschärfe geschlossen werden. Die häufigste morphologische Veränderung war bei 19% der untersuchten Augen eine epiretinale Gliose. Es war überraschend diese Veränderung so häufig zu finden. Besonders auffällig war, dass die epiretinale Gliose fast ausschließlich bei Augen nach Netzhautablösung mit Makulabeteiligung vorkam. Was letztendlich bei den Augen mit Makulabeteiligung den Auslöser für diesen pathologischen Prozess darstellt ist bisher nicht geklärt. Die quantitative Auswertung der Netzhautdicken der morphologisch unauffälligen Augen nach Netzhautablösung offenbarte unabhängig von einer Makulabeteiligung eine Erhöhung des Makulavolumens gegenüber dem gesunden Partnerauge. Die Tendenzen waren eindeutig, konnten aber auf Grund der geringen Fallzahlen keine statistische Signifikanz erreichen. Über die ursächlichen pathophysiologischen Mechanismen lässt sich keine Aussage treffen. Trotzdem gibt diese Beobachtung Hinweise auf Regenerationsvorgänge nach Netzhautablösung, die durch weitergehende experimentelle Studien und klinische Beobachtungen in einem größeren Umfang systematisch analysiert werden könnten.
Umfang:95 Seiten
DOI:10.17192/z2009.0627