Publikationsserver
Wirksamkeit der Extrakorporalen Stoßwellentherapie in der Behandlung der konservativ therapieresistenten Fasziitis plantaris. -Eine prospektive, randomisierte, kontrollierte, einfach blinde Multicenterstudie
Der symptomatische Fersensporn ist ein häufiges orthopädisches Krankheitsbild. Seine charakteristische Klinik erfordert nur in wenigen Fällen eine bildgebende Differentialdiagnostik. Nicht der Sporn selbst, sondern der Schmerz, ist Gegenstand der Therapie. Das konservative Vorgehen...
Gespeichert in:
| 1. Verfasser: | |
|---|---|
| Format: | Dissertation |
| Sprache: | Deutsch |
| Veröffentlicht: |
Philipps-Universität Marburg
2003
|
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | PDF-Volltext |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Zusammenfassung: | Der symptomatische Fersensporn ist ein häufiges
orthopädisches Krankheitsbild. Seine charakteristische Klinik
erfordert nur in wenigen Fällen eine bildgebende
Differentialdiagnostik. Nicht der Sporn selbst, sondern der
Schmerz, ist Gegenstand der Therapie. Das konservative Vorgehen
als Mittel erster Wahl bleibt unbestritten. Ultima ratio ist
das risikoträchtige Plantarfaszienrelease, daher wird in die
ESWT als Alternative zur Operation große Hoffnung gesetzt. Aus
der ESWL entwickelte sich 1991 die ESWT zur Therapie der
Pseudoarthrose. Im Verlauf wurden die Tendinosis calcarea, die
Epicondylitis humeri radialis und der symptomatische
Fersensporn als anerkannte Indikationen veröffentlicht und
behandelt. Die Therapie der Ansatztendinosen erfolgte
symtomatisch (Hyperstimulationsanalgesie), die der Kalkdepots
und Pseudoarthrosen mit dem Ziel einer restitutio at integrum.
In Anlehnung an die neuen Ergebnisse der Grundlagenforschung
wurde ein gemeinsamer Neurotransmitter-vermittelter Mechanismus
am Nervengewebe diskutiert. Überzeugende Untersuchungen stehen
jedoch aus. Die gewebsschädigenden Einflüsse der Stoßwellen
sind unbestritten. Beim Menschen sind die seltenen
Nebenwirkungen bisher harmlos und reversibel. Erste
vielversprechende Beobachtungsstudien zur ESWT beim
symptomatischen Fersensporn wurden 1995 veröffentlicht, gefolgt
von einer ersten RCT 1996. Aus Mangel an aussagekräftigen
Studien wurde 1997 die Marburger Multicenterstudie nach den
Kriterien der EBM geplant. Der Score nach Roles und Maudsley,
der Schmerz auf der VAS, die Gehdauer und Gewichtsbelastbarkeit
wurden nach 6 Wo, 3 und 12 Mo erhoben. Über das
Studienprotokoll hinaus erfolgte eine MRT-Darstellung vor und 3
Mo nach ESWT sowie eine Analyse des
Schmerzmitteleinnahmeverhaltens. Mit dieser Arbeit wird das
Ergebnis der OKK vorgestellt und im Gesamtzusammenhang der
Entwicklung diskutiert: Die Drop-out-Rate und Verblindung war
gut. Die Randomisierung zeigte dagegen Mängel. Der
Schmerzmittelgebrauch (Kriterium für Therapieversagen in der
Gesamtstudie) ließ sich nicht kontrollieren und wurde daher
nicht als Therapieversagen bewertet. Es zeigte sich kein Effekt
nach 6 Wo. Nach 3 Mo verbesserte sich der Score beider Gruppen
signifikant (Hauptziel). Erst nach 12 Mo kam es in beiden
Gruppen für alle Kriterien zu einer sprunghaften Verbesserung,
überwiegend sogar zur Schmerzfreiheit. Die Überlegenheit der
Plazebo-Gruppe im Gruppenvergleich ist Ausdruck einer
unzureichenden Randomisierung. Ein Wirksamkeitsnachweis für die
ESWT konnte nicht erbracht werden. Zwischen der
Scoreeinschätzung und den Veränderungen im MRT konnte keine
Beziehung hergestellt werden. Die Pathogenese und Bedeutung des
Knochenmarködems bleibt unklar. Die ESWT mit 0,08 mJ/mm² hat
allenfalls wenige harmlose Nebenwirkungen, sie zeigt jedoch in
der geprüften Form auch keine relevante Wirkung. Dennoch fallen
die sehr guten Einzelergebnisse der Verum- und Plazebo-Gruppe
nach einem Jahr auf, die die Annahme eines günstigen
natürlichen Verlaufes ohne Therapie rechtfertigen. Die
Ein-Jahres-Erfolge der Plazebo-ESWT unterscheiden sich kaum von
denen der Operation, daher stellt sich die Frage, ob ein
Plantarfaszienrelease tatsächlich die Erwartungen erfüllt. Die
optimale konservative Versorgung und die Aufklärung des
Patienten (Risikofaktoren, Spontanheilung) gewinnt an
Bedeutung. Die Erfolgsraten der einzelnen Zentren zeigen
untereinander und im Vergleich zur Gesamtstudie deutliche
Unterschiede. Bei der Bewertung kleiner Kollektive ist demnach
Zurückhaltung geboten. Darüber hinaus zeigt die Analyse der
publizierten RCT?s, dass unterschiedliche Fallzahlen,
Erfolgsmaßstäbe, Testverfahren und Studienqualitäten zu einer
eingeschränkten Vergleichbarkeit, deutlich differierenden
Ergebnissen und widersprüchlichen Aussagen führen. Mögliche
negative Einflüsse durch die Lokalanästhesie (Dilution der
Neurotransmitter, Hemmung der Hyperstimulation) werden
kontrovers diskutiert und können derzeit nicht sicher beurteilt
werden. Die Einhaltung des Analgetikaverbotes ließ sich nicht
durchsetzten. Aussagekräftiger ist die differenzierte
Dokumentation des Schmerzmittelgebrauches. Der Score nach Roles
und Maudsley spiegelte die Schmerzsituation vieler Patienten
nicht korrekt wider und ist für den geprüften Sachverhalt kein
geeignetes Maß des Erfolges. Das Gewicht der
Patientenevaluation zur Qualität der Parameter und
Messinstrumente sollte nicht unterschätzt werden. Die
Hierarchie der EBM als derzeitiger Gold Standard wird
kontrovers diskutiert. Die Berücksichtigung gut geplanter
Beobachtungsstudien für Krankheitsbilder ohne Spontanheilung
scheint sinnvoll, dennoch bleibt das Mitführen einer
unbehandelten Kontrollgruppe zur Verifizierung eines
tatsächlichen therapeutischen Effektes insbesondere bei hoher
Spontanheilung unverzichtbar. Die Vergangenheit hat gezeigt,
dass unkontrollierte positive Ergebnisse zu kostenintensiven
und übereilten Entwicklungen führen. |
|---|---|
| DOI: | 10.17192/z2004.0005 |