Management cerebraler Aneurysmen - Erfassung des Therapieverlaufs in einer flexiblen Datenbank

EINLEITUNG Die Klinik für Neurochirurgie der Philipps-Universität Marburg ist auf Schädelbasischirurgie und Therapie neurovaskulärer Erkrankungen, die neuroradiologische Abteilung auf interventionelle Therapie cerebraler Aneurysmen spezialisiert. Alle 223 von Mai 1997 bis Dezember...

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Main Author: Schramm, Jochen (Udo)
Contributors: Bertalanffy, Helmut (Prof. Dr.) (Thesis advisor)
Format: Dissertation
Language:German
Published: Philipps-Universität Marburg 2003
Operative Medizin
Subjects:
Online Access:PDF Full Text
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Summary:EINLEITUNG Die Klinik für Neurochirurgie der Philipps-Universität Marburg ist auf Schädelbasischirurgie und Therapie neurovaskulärer Erkrankungen, die neuroradiologische Abteilung auf interventionelle Therapie cerebraler Aneurysmen spezialisiert. Alle 223 von Mai 1997 bis Dezember 1999 hospitalisierten Patienten mit cerebralen Aneurysmen (160 Patienten) oder Subarachnoidalblutung (SAB) anderer Ursache (63 Patienten) bildeten die uinselektierte Studienpopulation. Charakterisierung der Population und Ausarbeitung der Therapieergebnisse bei Entlassung waren Studienziele. METODEN Die Daten wurden mit einer selbsterstellten elektronischen Datenbank erfaßt. Diese basiert auf querverknüpften Tabellen, arbeitet mit normierten Variablen, automatischen Berechnungen, Auszählungen und Ermittlung von Maximalwerten. Wichtig sind Summierende Tabellen und Kreuztabellen; hier werden gleiche Daten gruppiert und automatisch ausgezählt. Die Aneurysma Patienten wurden nach Wohnort in ?regionale Patienten? und ?Cerebrovaskuläres-Zentrum Patienten? (CV-Patienten) eingeteilt. Das Durchschnittsalter der Aneurysma Patienten betrug 49,1 (+/-14,9) Jahre; literatur-konform [61; 82; 93]. 2,5% aller und 0% der regionalen Patienten waren jünger als 18 Jahre; Literatur 0,5% [83]. 70% der Patienten waren Frauen; Literatur ca. 60% [43; 83]. CV-Patienten hatten signifikant häufiger Aneurysmen der Schädelbasis (proximale A. carotis interna=ACI 24%) und des vertebrobasilären Stromgebietes (35%) als regionale Patienten (8% bzw. 18%); Literatur: posteriore Lokalisation 6-10% in operativen [61; 82; 181], 28-57% in interventionellen Serien [21; 109; 175]. Die überregionale Zuweisung von vertebrobasilären und Schädelbasis Aneurysmen dürfte durch die synergistische Kombination aus interventionellen und operativen Möglichkeiten entstanden sein. ERGEBNISSE, LITERATURVERGLEICH Patienten mit rupturierten Aneurysmen waren bei Entlassung in 26% leicht, in 22% schwer beeinträchtigt oder vegetativ; Literatur: 9-17% leichte [51; 82; 90; 131], 7-21% schwere Beeinträchtigungen oder vegetativer Zustand [43; 51; 90; 131]. Die Mortalität in dieser Serie betrug 7,4%; Literatur meist >20% [24; 43; 55; 82; 104; 134; 152; 158], in selektierten Kollektiven auch 16-18% [51; 90; 102], 8,4% [126], sogar 3,5% [131]. Patienten mit unrupturierten Aneurysmen waren bei Entlassung in 14,3% leicht, in 11,4% schwer beeinträchtigt, kein Patient starb; Literatur: Mortalität 0-2,3% [53; 74; 86; 117; 141], Morbidität 4-6% [51; 90; 102], Rehabilitationsbedarf 16,2% [74]. Morbiditätssteigernd war der Verzicht auf jegliche Ausschlußkriterien und der kurze Nachbeobachtungszeitraum, denn Morbidität fällt im Verlauf [43; 131; 139; 163]. Morbiditäts- und Mortalitätsraten operierter und interventionell versorgter Patienten waren denen der Gesamtpopulation nahe. Einzige Ausnahme: Operation 32%, Intervention 14%, Gesamtpopulation 26% leichte Komplikationen bei rupturierten Aneurysmen. Die niedrige Mortalität unserer Patienten war für alle Lokalisationen gegeben. Bei Aneurysmen im posterioren Stromgebiet und Aneurysmen der A. carotis (darunter viele proximale ACI Aneurysmen) waren unsere Raten komplikationsloser Verläufe höher als in publizierten Serien. Nicht nur die interventionellen, auch die operativen Ergebnisse waren bei posterioren so gut wie bei anterioren Aneurysmen; im Gegensatz zur Literatur [60; 82; 134; 139; 171]. Am ehesten ursächlich für die guten Ergebnisse bei Aneurysmen, für die oft eine schlechte Prognose angegeben wird, waren die interdisziplinäre Kooperation und der Schwerpunkt Schädelbasischirurgie der Neurochirurgie. SCHLUßFOLGERUNG Bei korrekter Indikationsstellung können mit jeder Therapie gute Ergebnisse erzielt werden: Operative Therapie ist für cerebrale Aneurysmen Goldstandard und stets indiziert, sofern die Therapiealternativen nicht geringere Langzeit Morbidität bieten. Interventionelle Therapie bietet niedrige Invasivität und unsichere Langzeitprognose. Intervention ist daher z. B. bei posterior oder proximal lokalisierten Aneurysmen oder nicht operablen Patienten zu erwägen. Konservative Therapie ist indiziert, wenn das Risiko aktiver Therapie höher als das erwartete kumulative Blutungsrisiko ist; z. B. bei Aneurysmen im cavernösen Abschnitt der ACI oder geringer Restlebenserwartung. Wir erachten endovaskuläre und operative Therapie bei unterschiedlicher Indikation als nicht direkt vergleichbar; literaturkonform [163]. Ein Vergleich mehrerer Indikationsregime ist daher anzustreben, ein direkter Vergleich endovaskulärer und operativer Therapie wenig hilfreich. Das Gesamtergebnis aller Patienten, nicht das Ergebnis für eine operierte oder embolisierte Untergruppe ist entscheidend [125]. Nur eine prospektive Multicenterstudie mit langjähriger Nachsorge und randomisierter Zuordnung zu verschiedenen Indikationsschemata, die operative, interventionelle und konservative Therapie berücksichtigen, kann das beste Therapieregime aufzeigen.
DOI:https://doi.org/10.17192/z2003.0677