2003-03-27 opus:259 Krankenhaushygiene nosokomiale Infektion 2011-08-10 Neubert, Thomas Rochus Neubert Thomas Rochus künstliche Beatmung ventilation circuit ths Mutters Reinier Mutters, Reinier (Prof. Dr. rer.nat. application/pdf ICU Philipps-Universität Marburg Wechsel von Beatmungssystemen doctoralThesis https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2003/0104/cover.png 2003-05-02 Kontaminationskinetik von Beatmungssystemen bei künstlich beatmeten Patienten Die Inzidenz, eine Pneumonie zu erleiden liegt bei beatmeten Patienten zwischen 10% und 25% und ist damit um ein Vielfaches höher als bei nicht beatmeten Patienten. Aus präventiv-medizinischer Sicht kommt damit der Prophylaxe einer Beatmungspneumonie die größte Bedeutung zu. Teil dieser Präventionsstrategie ist ein sachgerechter und hygienischer Umgang mit Beatmungsgeräten und Beatmungssystemen. Eine sehr zeit- und personalaufwändige Maßnahme ist der routinemäßige Wechsel der Beatmungssysteme. Während aber der Wechsel selbst als hygienisch sinnvoll erachtet wird, gibt es zu den Wechselintervallen heterogene Ansichten und kaum fundierte mikrobiologische Untersuchungen. Bislang wurden mit unterschiedlichen Argumentationen Wechselintervalle von 24-48 Stunden aber auch bis zu 14 Tagen vorgeschlagen. Voraussetzung für die Entwicklung hygienisch sinnvoller und ökonomisch vertretbarer Richtlinien für den Umgang mit beatmeten Patienten und den maschinellen Beatmungseinheiten sind detaillierte Kenntnisse über die Kontaminationskinetik an den Schnittstellen Mensch und Beatmungseinheiten. In diese Arbeit wurde im Rahmen einer randomisiert, kontrollierten Studie der Frage nachgegangen, welchen Einfluss unter Einbezug endogener sowie exogener Kontaminationsvektoren unterschiedliche Wechselintervalle und zwei verschiedene Möglichkeiten der Atemgaskonditionierung auf die bakterielle Kontamination der Beatmungssysteme nehmen. Ziel der Arbeit war es unter Einbezug analysierter Kontaminationswege ökonomische und hygienisch sichere Leitlinien für den Umgang mit Beatmungssystemen bezüglich der Systemart und der Wechselintervalle zu entwickeln. In einem Zeitraum von 6 Monaten wurden auf einer chirurgischen Intensivstation allen länger als 2 Tage beatmeten Patienten nach einem EDV-gestützten Randomisierungs-prozess Beatmungswechselintervalle (2/3 oder 7 Tage) und Beatmungssystem (System I oder System II) zugeordnet. Alle 48-72 Stunden wurden an drei standardisierten Systembereichen definierte Untersuchungsproben zur quantitativen und qualitativen mikrobiologischen Analytik entnommen und in definierten Zeitabständen (2x/Woche) Untersuchungsmaterial aus Trachea (Absaugsekret), Rachen (Abstriche) und Magen (Sekret, definiertes Volumen) mikrobiologisch qualitativ und wenn möglich quantitativ analysiert. Insgesamt wurden in einem Zeitraum von 6 Monaten 62 Patienten in die Studie eingeschlossen und bezüglich der Kontaminationscharakteristik in den luftführenden Systemen untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass bei beatmeten Patienten die bakterielle Kolonisation der luftführenden Organ- und Beatmungssysteme im wesentlichen über endogene Wege verläuft. In Abhängigkeit von der Veränderung der Azidität gelang im Magen der Nachweis von Enterobakterien, deren Spezies im weiteren Behandlungsverlauf dann auch im Rachen, Trachea und sekundär in den Beatmungssystemen nachgewiesen werden konnten. Wir fanden in den Systemen aber auch typische ubiquitär vorkommenden Umweltkeime (Corynebacterium jeikeium, Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia), die sekundär im Krankenhausmilieu über Personal, Besucher und Mitpatienten übertragen als ursprünglich exogene Keime auf den Patienten gelangen und dann entweder primär (eher selten) als auch sekundär die Beatmungssysteme besiedeln konnten. Die technische Auslegung des eingesetzten Beatmungssystems erwies sich ebenfalls als bedeutsam. Hier konnten zwischen den beiden in der Studie verwendeten Systemen Besiedlungsunterschiede festgestellt werden, die auf der Basis der dargestellten Ergebnisse zur Forderung nach Beatmungssysteme führt, die eine Atemgasaufbereitung mit minimaler Interventionsnotwendigkeit durch das behandelnde Pflegepersonal ermöglichen. System I mit einer höheren Interventionsnotwendigkeit zeigte verglichen mit System II eine signifikant höhere Kontaminationsrate mit exogenen Erregern (p [ 0,05). Die bakterielle Kontamination der Beatmungssysteme zeigte unabhängig von Systemart und Wechselintervall eine deutliche Relation zum Beatmungsmodus und damit zusammenhängend zur Vigilanz der Patienten. Insgesamt stieg die Kontaminationsrate von 12% bei kontrolliert beatmeten Patienten (CPPV) höchst signifikant (p [ 0,001) bis auf 49% bei Patienten im minimalen Unterstützungsmodus (CPAP/ASB) an. In Abhängigkeit von der initialen Bronchial-kolonisation konnte nach Systemwechsel eine frühzeitige bakterielle Kontamination von Beatmungssystemen gezeigt werden. Der temporale Kontaminationsverlauf zeigte bei insgesamt drei untersuchten Patienten mit verschiedenen Beatmungsmodi bei sicherem Kontaminationspotential bereits nach 90 Minuten im Beatmungssystem Kontaminations-raten, die nach 6-8 Stunden bereits über Durchschnittsniveau anstiegen und im weiteren Verlauf konstant blieben. Die mikrobiologischen Befunde bestätigen und verifizieren die bekannten und in der Literatur diskutierten Ergebnisse der gleichbleibenden oder sogar abnehmenden Pneumonieinzidenz bei Verlängerung des Beatmungswechselintervalls von 1-2 Tage auf 7 Tage auf mikrobiologischer Ebene, sofern man einen Zusammenhang zwischen im System nachgewiesenen Keimen und dem Auftreten einer Pneumonie postuliert. Es ist davon auszugehen, das als Ursache der hohen Pneumonieinzidenz beatmeter Patienten die stille Aspiration kontaminierter Sekrete (Magen, Oropharynx) in das tracheo-pulmonale System in Verbindung mit den pathophysiologischen Folgen einer artifiziellen Beatmung (positive Drucke, Umgehung physiologischer Infektabwehrmechanismen) anzusehen ist. Die Beatmungssystem-Kontamination ist eher als nachgeordnetes Geschehen zu beurteilen. Damit ist das Wechselintervall von Beatmungssystemen bezüglich des Entstehens einer nosokomialen Infektion, wenn überhaupt, nur von untergeordneter Bedeutung. Nach diesen Befunden sind wir zu dem Schluss gekommen bei beatmeten Patienten ein Beatmungssystem-Wechselintervall von 7 Tagen zu empfehlen, da ein früherer Wechsel keinerlei Vorteile für den Patienten darstellt, sondern unnötig die Gefahr einer bakteriellen Kontamination des Beatmungssystems erhöht und Personal- und Sachressourcen beansprucht. Medical sciences Medicine Medizin Intensivstation 2002 German articicial ventilation monograph Publikationsserver der Universitätsbibliothek Marburg Universitätsbibliothek Marburg Hygiene u. Med. Mikrobiologie mit Medizinaluntersuchungsamt Medizin Mikrobielle Kontaminationskinetik von Beatmungssysemen bei künstlich beatmeten Patienten Kinetic of microbiological contamination in ventilator circuits of ventilated patients Lungenentzündung Abstract The purpose of this prospective randomized study is the analysis of bacterial colonization in ventilator circuits related to their characteristics and changing interval to determine the role of ventilator circuits in prevention of ventilator associated pneumonia (VAP) and to confirm the results of other studies of a decreasing risk of VAP at increasing ventilator circuit interval on a view of microbiologist. In a 12-bed surgical intensive care unit (SICU) of a 1100-bed primary care university hospital 62 patients requiring mechanical ventilation for more than 48 hours were enrolled in the study. Quality and quantity of bacterial colonization was determined at three locations of the ventilator-circuit. The bacterial colonization was compared in standard nonheated circuits (Circuit A) versus heated wire circuits (Circuit B) at two different ventilator circuit changing intervals. The results were related to the microbiological findings in the patient (stomach, oro-pharyngeale cavity, trachea) and to the development of pneumonia. The trend was clear: the longer the circuit changeout time, the lower the colonization with endogenous and exogenous microorganisms. Mainly endogenous pathogens were identified in ventilator circuits, that were microorganisms having been found in patient at first (endogenous contamination). The patients themselves were the main sources of the bacterial microorganism colonizing the circuit. In Circuit A, a system with more need of intervention and formation of potentially contaminated condensate, a higher rate of bacterial contamination was identified than in circuit B. In comparison circuit A versus circuit B we found significant differences (p [ 0,05) in exogenous microbial colonization. The endogenous contamination extremely depends on the ventilation mode. In controlled ventilation mode the rate of circuit-contamination is significant lower than in ventilation mode with high possibility of self-breathing. Decreased manipulation of ventilator circuit by extending changing interval or using circuits with less need of intervention led to a significant lower rate of bacterial colonization and, published by other authors, to lower risk of VAP. But a relationship between the quality and quantity of colonization and the development of pneumonia could not to be proved. The circuit change interval should be prolonged at least 7 day and ventilator circuits with minimal need of intervention should be used to decrease the risk of VAP. urn:nbn:de:hebis:04-z2003-01045 https://doi.org/10.17192/z2003.0104