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Titel:Beeinflussung der Mivacurium-induzierten Muskelrelaxation durch S(+)-Ketamin
Autor:Hescher-Jost, Ilona
Weitere Beteiligte: Eberhart, Leopold (Prof. Dr.)
Erscheinungsjahr:2019
URI:http://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2019/0406
DOI: https://doi.org/10.17192/z2019.0406
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2019-04069
DDC: Medizin, Gesundheit
Titel(trans.):Influenced Mivacurium-induced muscle Relaxation by S(+)-Ketamine

Dokument

Schlagwörter:
mivacurium, Relaxometrie, neuromuskuläre Blockade, Wirkverstärkung, Ketamin, relaxation measurement, Wechselwirkungen, ketamine, influence, Beeinflussung, muscle Relaxation, strengthen effect, Mivacurium, interaction, prolonged neuromus, neuromuscular Blockade, Muskelrelaxation

Zusammenfassung:
Die Allgemeinanästhesie setzt sich aus einem Medikamentencocktail zusammen, das aus einem Hypnotikum, einem Muskelrelaxans sowie einem Analgetikum besteht. Die Analgetika sind der Opioidgruppe zugeordnet (z. B. Fentanyl oder Sufentanil). Alternativ kann das Opioid auch durch das Nicht-Opioid S(+)-Ketamin ersetzt werden. Studien der letzten Jahre verweisen allerdings auf mögliche unerwünschte Interaktionen zwischen Ketamin und einem Muskelrelaxans im Sinne einer verlängerten neuromuskulären Restblockade. Ziel der Studie war es daher, die Wirkung des Muskelrelaxans Mivacurium in Kombination mit S(+)-Ketamin versus Sufentanil auf die Muskelrelaxation zu evaluieren. Eingeschlossen wurden 120 Patienten, welche sich unfallchirurgischen oder orthopädischen Eingriffen unterzogen. Im Rahmen der operativen Eingriffe wurde eine total intravenöse Anästhesie durchgeführt, wobei in beiden Gruppen Propofol als Hypnotikum und Mivacurium als Muskelrelaxans verwendet wurden. Als Analgetikum wurde in Gruppe A (60 Patienten) S(+)-Ketamin und in Gruppe B (60 Patienten) Sufentanil verabreicht. Die Patienten wurden dabei randomisiert in die beiden Gruppen A und B aufgeteilt. Ein Patientenausschluss war im Rahmen der Studie nicht notwendig. Die beiden Patientengruppen unterschieden sich nicht bezüglich biometrischer Daten und der Aufteilung in die Kategorien nach ASA. Die mittlere Zeitspanne vom Injektionsende des Muskelrelaxans bis zur 25%igen Erholung der neuromuskulären Blockade (DUR25) betrug in der Ketamingruppe 22,1 Minuten und war damit statistisch signifikant verlängert im Vergleich zum Mittelwert in der Sufentanilgruppe mit 19,8 Minuten. Die Relaxationsmessung zur Kontrolle der neuromuskulären Reizübertragung an der motorischen Endplatte (Train-of-Four, TOF, -Stimulation) ergab ebenfalls statistisch verlängerte Erholungszeiten um durchschnittlich 11%. Die mittleren TOF50%-Werte (50%ige Erholung der neuromuskulären Relaxierung) errechneten sich zu 13,4 (Ketamingruppe) vs 11,9 Minuten (Sufentanilgruppe), die mittleren TOF70%-Werte (70%ige Erholung der neuromuskulären Relaxierung) zu 18,8 (Ketamingruppe) vs 16,7 Minuten (Sufentanilgruppe). Zuletzt wiesen auch die Mittelwerte für TOF80% (80%ige Erholung) in der Ketamingruppe mit 20,2 Minuten im Vergleich zur Sufentanilgruppe mit 18,2 Minuten eine statistisch signifikante Differenz auf. In der vorliegenden Studie konnte nachgewiesen werden, dass sich in vier der neun erhobenen Relaxationsgraden (DUR 25%, TOF50%, TOF70%, TOF80%) die Ketamin-Mivacurium-Gruppe statistisch signifikant von der Sufentanil-Mivacurium-Gruppe unterscheidet. Gleichzeitig ergab sich ein statistischer Trend (p 0,10) bezüglich der Relaxierungsgrade T1_5%-25%, T1_25%-75% (Erholungsindex), TOF90% und TOF100%. Die Resultate belegen somit die Hypothese eines verlängerten neuromuskulären Blocks durch Mivacurium in Gegenwart von S(+)-Ketamin. Als positiver Nebenbefund war unter S(+)-Ketamin eine stabile Kreislaufsituation zu verzeichnen, so dass hier möglicherweise ein Vorteil gegenüber anderen Therapieregimen erwächst. Wenngleich die hier präsentierten Befunde klinisch womöglich nicht als bedeutsam einzustufen sind, sollte dennoch auf das potentielle Risiko unerwünschter neuromuskulärer Restblockaden bzw. die damit assoziierten postoperativen Komplikationen verwiesen werden. Aus diesem Grund erscheint eine routinierte objektivierte Messung der Relaxierung im klinischen Alltag sinnvoll. Weiterführende Untersuchungen zur Vergleichbarkeit der muskelrelaxierenden Wirkung des Razemats Ketamin und seines Enantiomers S(+)-Ketamin sind wichtige zukünftige Projekte. Molekularbiologische Analysen sind zudem einzufordern, um die Wirkmechanismen der Mivacurium-Ketamin-Interaktion im Detail darzulegen.

Summary:
General anaesthesia is composed of a cocktail of drugs, including a hypnotic agent, a muscle relaxant and an analgesic. The analgesics belong to the opioid class of drugs (e.g. fentanyl or sufentanil). Alternatively, the opioid may also be replaced by the non-opioid drug, S(+)-ketamine. Studies over the past few years have demonstrated, however, that there may be undesirable interactions between ketamine and a muscle relaxant, leading to excessively prolonged neuromuscular blockage. The aim of this study, therefore, was to evaluate the effects of the muscle relaxant mivacurium in combination with S(+)-ketamine versus sufentanil with respect to muscular relaxation. 120 patients were included in the study who underwent surgery in either trauma or orthopaedic medicine. During the surgical procedures, an intravenous general anaesthesia was administered, with both groups receiving propofol as the hypnotic agent, and mivacurium as the muscle relaxant. As the analgesic, S(+)-ketamine was used in group A (60 patients) and sufentanil was used in group B (60 patients). The patients were randomly allocated to one of group A or group B. Patient exclusion criteria did not apply for this study. The two patient groups do not show differences with regards to biometric data or their distribution into categories according to the ASA. The average time period from the end of muscle relaxant injection to a 25% recovery from the neuromuscular blockage (DUR25) was 22.1 minutes in the ketamine group; this showed significantly increased time when compared with the average time for the sufentanil group, at 19.8 minutes. The relaxation measurement taken as a control of neuromuscular transfer of stimuli to the motor end plate (train-of-four; TOF stimulation) similarly produced a statistically significant increase in the recovery times, on average by 11%. The average TOF-50% value (50% recovery in neuromuscular relaxation) was calculated at 13.4 (for the ketamine group) vs. 11.9 minutes (for the sufentanil group); the average TOF-70% value (70% recovery in neuromuscular relaxation) was 18.8 (for the ketamine group) vs. 16.7 minutes (for the sufentanil group). Finally, the average values for TOF-80% (80% recovery) also showed a significant difference, at 20.2 minutes in the ketamine group, compared with 18.2 minutes in the sufentanil group. It could be proven in this study that there were statistical differences in four of the nine relaxation grades investigated (DUR-25%; TOF-50%; TOF-70%; TOF-80%) between the ketamine-mivacurium group and the sufentanil-mivacurium group. Similarly, there was a statistical trend (p 0.10) with relation to the grade of relaxation T1_5%-25%, T1_25%-75% (recovery index), TOF-90% and TOF-100%. As such, the results provide evidence to support the hypothesis of prolonged neuromuscular block by mivacurium when used in combination with S(+)-ketamine. A positive, additional finding was that of a stable circulatory situation when S(+)-ketamine was used, such that this might represent an advantage over other treatment regimes. Although the findings presented in this paper may not be classified as clinically significant, the possible risk of undesired prolonged neuromuscular blockade or the associated postoperative complications should be pointed out. For this reason, a routine objective measurement of the relaxation in routine clinical practice would be beneficial. Further investigations on the comparability of muscle relaxant effects of the ketamine racemate and its enantiomer S(+)-ketamine represent important future projects. Molecular biological analyses should also to encouraged in order to determine the mechanisms of action of the mivacurium-ketamine interaction in detail.


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