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Titel:Aktualisierung von Leitlinien und Analyse der Konsensbildung in ausgewählten Kernthemen der Kiefergelenkchirurgie
Autor:Prechel, Ulla
Weitere Beteiligte: Neff, Andreas (Univ.-Prof. Dr. med. Dr. med. dent.)
Erscheinungsjahr:2019
URI:http://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2019/0265
DOI: https://doi.org/10.17192/z2019.0265
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2019-02655
DDC:610 Medizin, Gesundheit

Dokument

Schlagwörter:
Ko, Mund-, Kiefergelenkluxation, Leitlinien, Unterkieferhypomobilität, Kiefer- und Gesichtschirurgie, AWMF, Idiopathische Kondylusresorption, Ankylose

Zusammenfassung:
Hintergrund der vorliegenden Arbeit waren vier bereits abgelaufene S1-Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) bezüglich ausgewählter Kernthemen der Kiefergelenkchirurgie, namentlich zur Kiefergelenkluxation, zur Ankylose und Unterkieferhypomobilität, zur Idiopathischen Kondylusresorption sowie zur Kondylushypo- und -hyperplasie. Die hohe Relevanz der Krankheitsbilder ergibt sich aus einem vornehmlich jungen Patientenkollektiv (unter 30 Jahre), welches durch die funktionalen, ästhetischen sowie psychosozialen Folgen der Erkrankungen eine erhebliche Einschränkung ihrer Lebensqualität erlebt. Die Leitlinien der AWMF bieten systematisch entwickelte Entscheidungshilfen und Informationen für ärztliches Personal und Patienten auf der Basis der aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisse und Erfahrungen. Das Ziel der Arbeit lag zunächst in der Aktualisierung der S1-Leitlinien auf dem Boden systematischer Literaturrecherchen, mit anschließender Abstimmung über die erstellten Leitlinienentwürfe in einem strukturierten Konsensusverfahren. Dadurch sollte auch eine Höherstufung der Leitlinien auf S3-Niveau erreicht werden. Im Rahmen der Dissertation galt es zudem, die Konsensfindung jeder Leitlinie zu analysieren um strittige Empfehlungen und Kernfragen zu dem jeweiligen Krankheitsbild zu definieren. Methodisch wurde für jede Leitlinie eine systematische Literaturrecherche in online-Publikationsservern durchgeführt. Die gefundene Literatur wurde in Tabellen zusammengefasst und für jede Quelle die Evidenzklasse bestimmt. Anschließend wurde der Leitlinienentwurf mit Formulierung von konkreten Handlungsempfehlungen erstellt. Zur strukturierten Konsensfindung wurde das Delphiverfahren gewählt. Hierbei wurde der Leitlinienentwurf einer Auswahl an Experten der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) schriftlich vorgelegt. Die Teilnehmenden dieser internen Leitliniengruppe konnten für jede Empfehlung einen Empfehlungsgrad abgeben und weitere literaturbasierte Änderungsvorschläge einbringen. Die Abstimmungsergebnisse wurden anonymisiert zusammengefasst und vorgeschlagene Änderungen in den Leitlinienentwurf aufgenommen. Der aktualisierte Leitlinienentwurf wurde dann erneut an die Mitglieder zur nächsten Abstimmungsrunde versandt. Dieses Prozedere wurde so oft wiederholt, bis für jede Empfehlung der höchstmögliche Konsensus gefunden oder die Empfehlung neutral umformuliert wurde. Nach Abschluss der MKG-internen Abstimmungsrunden folgte selbiges Prozedere mit Mandanten externer Fachgesellschaften. Die Methodik wurde für jede Leitlinie in einem Leitlinienreport dargelegt. Nach Freigabe durch die Vorstände der beteiligten Fachgesellschaften wurde die auf S3-Niveau aktualisierte Leitlinie in Lang- und Kurzfassung sowie mit dem Leitlinienreport auf der Internetseite der AWMF online publiziert. Eine Leitlinie wurde zudem im Deutschen Ärzteblatt publiziert – dem offiziellen bilingualen Wissenschaftsjournal der Bundesärztekammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Die nachgestellte Auswertung der Konsensusverfahren erfolgte durch eine detaillierte Analyse der Abstimmungsverläufe. Hierdurch konnte zunächst für jede Leitlinie im Einzelnen Eckdaten erhoben werden, wie zum Beispiel die Anzahl benötigter Abstimmungsrunden. In einem zweiten Schritt wurden Kriterien zur Definition strittiger Empfehlungen aufgestellt. Als erster Teil der Ergebnisse gelten die auf S3-Niveau aktualisierten Leitlinien, jeweils in Lang- und Kurzfassung und mit zugehörigem Leitlinienreport. Durch die nachgestellte Analyse (zweiter Teil der Ergebnisse) ließen sich die Konsensusrunden der Leitlinien untereinander vergleichen. Zudem wurden strittige Empfehlungen erarbeitet, für welche der jeweilige Abstimmungsverlauf detailliert dargestellt und die Kernfrage der Problematik formuliert wurde. In der Diskussion wurden zuerst die Mängel der Methodik diskutiert. Hierbei wurde vor allem die nur teilweise umgesetzte Anonymisierung während der Delphiverfahren betont. Eine weitere Limitierung der Arbeit galt der schwachen Evidenzlage zu den behandelten Krankheitsbildern. Zuletzt wurden die als strittig definierten Empfehlungen und weitere relevante Themen vor dem Hintergrund der aktuellen Literatur diskutiert. Hierdurch konnte für jede Leitlinie das relevanteste Thema eruiert werden, welches in besonderem Interesse weiterer Studien stehen sollte. Die Themen sind die minimal-invasiven Therapieverfahren bei rezidivierender Kiefergelenkluxation, der Einsatz totaler alloplastischer Kiefergelenkprothesen bei Patienten mit Kiefergelenkankylose, die Rolle der orthognathen Chirurgie in der Entstehung der Idiopathischen Kiefergelenkresorption und die Etablierung eines diagnostischen Goldstandards zur Aktivitätsermittlung bei Kondylushyperplasie.

Summary:
The basis for this medical dissertation were four expired S1 clinical practice guidelines of the Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF), namely on temporomandibular joint dislocation, ankylosis and temporomandibular joint hypomobility, idiopathic condylar resorption and condylar hypo- and hyperplasia. The high relevance of these disorders results from a group of predominantly younger patients (under the age of 30) who are experiencing a severe restriction in quality of life due to functional, aesthetic and psychosocial effects of the disorders. The practice guidelines of the AWMF provide systematically developed aids for decision making, as well as information for medical staff and patients, based on the latest scientific knowledge and clinical expertise. The aim of this dissertation was to update the S1 guidelines, based on a literature research, with a subsequent vote on the developed drafts within an organized consensus process. In doing so, another aim was to upgrade the guidelines to class S3. Furthermore, the consensus process of each guideline was critically analyzed to identify controversial recommendations and topics without unanimous consensus regarding treatment of a particular disorder. The methodology involved a systematic online literature review for each guideline. The literature was summarized in tables, and a grade was determined for each source. Following this, the guideline draft was constructed, comprising the actual recommendations. The Delphi method was chosen as the consensus process. This involved submitting the guideline draft in written form to a select group of experts of the German Society of Mouth, Jaw, and Facial Surgeons (DGMKG). The experienced surgeons in this internal group were able to vote for a level for each recommendation and propose literature-based modifications to the draft. The results were summarized anonymously, and proposed modifications were made. The updated draft was then sent to the group members for another round of votes. This procedure was continued until for each recommendation the highest consensus possible had been reached or the recommendation had been reworded to a neutral statement. After completion of the internal consensus rounds, the same procedure was followed with representatives of external medical associations. For each guideline the methodology was set out in a report. Following the approval by the boards of all participating associations, the long and short versions of the updated and upgraded S3 guidelines were published online, along with the report. One guideline was published in the German Medical Association’s official international bilingual science journal ‘Deutsches Ärzteblatt International’. The post-analysis of the consensus process involved a detailed analysis of the votes. By doing this, key data was identified for each guideline, including for example the number of required consensus rounds. In a second step, criteria were drawn up to define controversial recommendations. The first part of the results section comprises long and short versions of the updated and upgraded S3 guidelines, and the associated report. The second part of the results is the post-analysis, which enabled a comparison between the consensus rounds for the different guidelines. In addition, controversial recommendations were identified, for which the course of the votes was outlined in detail, and the core issue articulated. The discussion section in the beginning focused on issues concerning the methodology. Emphasis was given to the fact that anonymization used in the Delphi method was applied inconsistently. Another limitation of the dissertation is the weak body of evidence for the disorders concerned. Finally, all recommendations that had been defined as controversial were discussed, along with further relevant topics, regarding the current literature. The main topic for each guideline could thereby be established, which may be of particular interest to further studies. The topics are the minimal-invasive therapeutic procedures for recurrent temporomandibular joint dislocations, the use of alloplastic temporomandibular joint prostheses in patients with temporomandibular joint ankylosis, the role of orthognathic surgery in the development of idiopathic condylar resorption, and the establishment of a diagnostic ‘gold standard’ to evaluate the activity of condylar hyperplasia.


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