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Titel: Erhöht invasives Monitoring die Patientensicherheit im Rettungsdienst? Eine prospektive Untersuchung zur prähospitalen invasiven Blutdruckmessung und Blutgasanalyse bei kritisch kranken und verletzten Patienten
Autor: Hahn, Björn
Weitere Beteiligte: Kill, Clemens (Prof.)
Erscheinungsjahr: 2016
URI: https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2016/0762
DOI: https://doi.org/10.17192/z2016.0762
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2016-07620
DDC: 610 Medizin, Gesundheit
Titel(trans.): Point-of-Care-Lab Investigation and Invasive Blood Pressure Measurement in Prehospital Emergency Medicine: A Profit of Information for Emergency Care on Scene?

Dokument

Schlagwörter:
invasive Blutdruckmessung, Blutzgasanalyse, POC Labor, Rettungsdienst, invasive Blutdruckmessung, Blutzgasanalyse, POC Labor, Rettungsdienst, prehospital, invasive blood measurement, point of care

Zusammenfassung:
Die Wiederherstellung und Überwachung stabiler Kreislaufverhältnisse ist eine der wichtigsten Aufgaben der präklinischen Notfallmedizin. Hier kommt der Genauigkeit und Zuverlässigkeit der Blutdruckmessung besondere Bedeutung zu. Intermittierende, ungenaue und nicht durchführbare Blutdruckmessungen wirken sich zum Nachteil des Patienten aus. Die Blutgasanalyse erlaubt wichtige Rückschlüsse auf Kreislauffunktion, Lungenperfusion, Ventilation und Oxygenierungsstatus der Patienten und ermöglicht die Quantifizierung einer Verschiebung im Säure-Base-Haushalt. In der vorliegenden Arbeit wurde bei 45 schwerkranken und schwerverletzten Patienten mit einem NACA Score von mindestens V die Messgenauigkeit der non-invasiven, diskontinuierlichen, manuellen Blutdruckmessung mit der invasiven, kontinuierlichen Blutdruckmessung mit Hilfe des Verfahrens von Bland und Altmann verglichen. Zusätzlich wurden durch Blutgasanalysen die Häufigkeit und das Ausmaß von pathologischen Werten evaluiert und die arterio-endexspiratorische CO2-Differenz bestimmt. Bei beiden Verfahren wurde die Häufigkeit der therapeutischen Interventionen dokumentiert. Es konnte gezeigt werden, dass der non-invasive Blutdruck bei kritisch kranken und verletzten Patienten ungenau ist. Die Messungenauigkeit zwischen systolischem IBP und NIBP war 21 ± 27 mmHg (mean ± SD). Der systolische non-invasive Blutdruck unterschätzt damit in der Studie den invasiven Blutdruck um 21 mmHg. Bei 46,6% der Studienpatienten wurde auf Grundlage des invasiv gemessenen Blutdrucks therapeutisch interveniert. 48,8% dieser therapeutischen Interventionen erfolgten bei nicht messbarem non-invasivem Blutdruck. Die non-invasive Blutdruckmessung zeigt hypotensive Phasen nicht sicher oder erst verzögert an. Zudem verlängern sich durch erfolglose Messversuche die Intervalle zwischen zwei Messungen. Damit ist insbesondere bei Hypotension die invasive Blutdruckmessung bei Notfallpatienten der non-invasiven überlegen und erhöht somit die Patientensicherheit. Eine Blutgasanalyse konnte bei 33 Studienpatienten durchgeführt werden. Insgesamt konnten so 58 Blutgasanalysen durchgeführt werden. Es zeigte sich im Studienkollektiv bei 97% der Patienten mindestens ein pathologischer Wert. Therapeutische Interventionen auf der Grundlage der Blutgasanalyse erfolgten bei 63,3% der Patienten. Ebenso konnte bei 66,7% der Patienten eine Störung des Säure-Basen-Haushaltes gezeigt und quantifiziert werden. In unserem Studienkollektiv zeigte sich die arterio-endexspiratorische CO2-Differenz mit einer großen Streuung. Die mittlere arterio-endexspiratorische CO2-Differenz aller untersuchten Patienten war 17,23 mmHg ±12,85 mmHg (mean±SD). Die invasive Blutdruckmessung ist dazu geeignet, insbesondere bei hämodynamisch instabilen kritisch kranken und verletzten Patienten im Rettungsdienst den Blutdruck kontinuierlich und genau abzubilden und so die Sicherheit der Notfallpatienten zu erhöhen. Bei kritisch kranken und verletzten Patienten ist die invasive Blutdruckmessung öfters und zuverlässiger dazu in der Lage, den Bedarf therapeutischer Intervention anzuzeigen und gestattet die Therapie adäquat zu überwachen. Die invasive Blutdruckmessung kann in der Präklinik einfach und sicher angewendet werden. Bei kritischen Patienten im Rettungsdienst ist durch etCO2 kein Rückschluss auf das „tatsächliche“ PaCO2 möglich, sondern muss durch eine Blutgasanalyse bestimmt werden. Die Kapnographie ist somit nicht mit ausreichender Genauigkeit dazu in der Lage, die Qualität der Beatmung anzuzeigen. Die Respiratoreinstellung bei kritischen Patienten in der Präklinik anhand des etCO2 ist somit aus unserer Sicht fragwürdig. Bei kritisch kranken und verletzten Patienten sollte die Respiratoreinstellung durch regelmäßige Blutgasanalysen überwacht werden. Die bettseitige Bestimmung vitaler Laborparameter macht auch im Rettungsdienst wertvolle Informationen für die differenzierte Notfalltherapie zugänglich. Insbesondere bei der Reanimation kann durch die Blutgasanalyse die zumeist bestehende Azidose quantifiziert und gezielt behandelt werden.

Summary:
Objective Invasive blood pressure (IBP) measurement and Point-of-care (POC) lab investigations are essential and quite common procedures for emergency and critical care, both in the emergency department and ICU. Intermittend non invasive (NIBP) and inaccurate blood pressure measurement is often misleading in prehospital setting. IBP measurements are considered to be the gold standard in critical care. Blood gas analysis as well as the results of haemoglobine and electrolytes may lead to live saving interventions. We investigated the value of POC lab in a prehospital setting on scene in a physician staffed emergency medical service. The study was also performed to compare invasive blood pressure with non invasive blood pressure measurements using auscultatory or palpation methods. Methods and Materials With approval by local ethics commission critical ill or injured patients (NACA≥5) on scene required an intra-arterial line. IBP measurements were compared with non invasive blood pressure. Statistical analysis was conducted with the Bland-Altman method for comparisons of repeated measures. Blood samples were drawn and POC lab was analyzed with the mobile Abbot I-Stat analyzer. The analysis included blood gas, haemoglobine and electrolytes. Outcome variables were the incidence of pathologic results, the correlation between PaCO2 and etCO2 in mechanically ventilated patients and emergency interventions based on POC lab results and IBP measurement. Results 45 patients were included with a total of 229 comparisons of IBP and NIBP. Error measurement was reported as mean ± standard deviation. A high standard deviation implies inaccuracy in noninvasive measurements. Sytolic IBP: 20,9±27,4mmHg, diastolic IBP: -0,3±20,2mmHg. In 46,6% IBP lead to an urgent medical intervention. 33 patients were included with a total of 58 POC lab investigations (up to 3/patient) resulting in 682 measurements. Out of these 307 (45%) showed pathologic values. In 22 (66,7%) patients the acid-base-state and in 16 (45,8%) patients haemoglobine disagreed with standard values, in 8 (24,2%) patients hypokalaemia and in 6 (18,8%) hyperkalaemia occured. In total 32 (97%) patients had at least one pathologic result. In 18 (54,5%) patients POC lab lead to an urgent medical intervention. The difference PaCO2-etCO2 in 21 mechanically ventilated patients was 17,2mmHg±12,9 (mean±SD) with a maximum of 42,9mmHg. Discussion NIBP is unaccurate in critically ill or injured patients on scene in the emergency medical service and leads to incorrect interpretations of blood pressure. IBP is useful to lead to medical intervention. Point-of-care lab investigations on scene is suited to provide essential additional information for emergency treatment before admission to the hospital. The high and unpredictable difference of PaCO2-etCO2 does not allow to adjust mechanical ventilation based on etCO2 in these patients.


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