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Titel: Deskriptive Fehleranalyse im internistischen Ultraschall der Stufe DEGUM III im Zeitraum 03/2006-03/2013
Autor: Lesker, Helena
Weitere Beteiligte: Görg, C. (Prof. Dr. med.)
Erscheinungsjahr: 2016
URI: https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2016/0338
DOI: https://doi.org/10.17192/z2016.0338
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2016-03389
DDC: 610 Medizin, Gesundheit
Titel(trans.): Descriptive analysis of errors in internal ultrasound level DEGUM III in the timeperiod 03/2006-03/2013

Dokument

Schlagwörter:
Ultraschall, Fehleranalyse, ultrasound errors analysis sonography

Zusammenfassung:
Deskriptive Fehleranalyse im internistischen Ultraschall der Stufe DEGUM III im Zeitraum von 3/2006-3/2013 Helena Lesker, Prof. Dr. med. C. Görg Hintergrund: Die Rate von diagnostischen Fehlern wird mit ca. 10 % angegeben (1). Ein transparenter Umgang mit Fehlern ist im Hinblick auf Patientensicherung notwendig. Im oben genannten Zeitraum waren 224 diagnostische Fehler bei einem Untersucher der DEGUM Stufe III evident. Ziel: Fehler im internistischen Ultraschall zu analysieren und zu beschreiben, sowie anhand grundlegender Einflussfaktoren zu untersuchen. Methoden: n= 154 diagnostische Fehler erfüllten die Einschlusskriterien und wurden retrospektiv analysiert. Es wurde unterschieden zwischen major / minor Fehlern (mit / ohne Konsequenz für Patienten) und vermeidbaren/ nicht vermeidbaren Fehlern. Einflussfaktoren wie 1.gerätebedingte Faktoren, 2. patientenbedingte Faktoren, 3. äußere klinische Faktoren und 4.untersucherbedingte Faktoren wurden differenziert. Ergebnisse: Bei n=43 Patienten (27,9%) lagen Majorfehler und in n= 111 lagen Minorfehler (72,1%) vor. Die Fehler wurden in n= 40 Fällen (26%) als vermeidbar und in n= 114 Fällen (74%) als nicht vermeidbar eingestuft. Folgende Faktoren hatten Einfluss auf Fehlerrate: CEUS, Patientenalter, Schallbedingungen, Organregion, Tageszeit, inkorrekte Ultraschallanforderung. Schlussfolgerung: Die retrospektive Fehleranalyse zeigt hilfreiche Ansätze zur Fehlervermeidung. Es ist zu fordern, dass eine prospektive transparente Fehlerdetektion, Dokumentation und Analyse standardisiert in jedem Ultraschallzentrum durchgeführt wird.

Summary:
Descriptive analysis of errors in internal ultrasound of level DEGUM III for the period 03/2006 - 03/2013 Helena Lesker, Prof. Dr. med. C. Görg Purpose: To analyse and describe errors in internal ultrasound and to investigate these with regard to basic factors of influence. Material & methods: Diagnostic errors (n=154) met the inclusion criteria and were analysed retrospectively. Errors were distinguished in the categories major and minor errors (with / without consequences for the patients) as well as preventable and non-preventable errors. Factors of influence like 1. device-related factors, 2. patient-related factors, 3. external factors and 4. observer related factors were differentiated. Results: Major errors occurred at n=43 patients (27,9%); minor errors occurred at n=111 patients (72,1%). In n=40 cases (26%) the errors were considered as preventable and in n=114 cases (74%) as non-preventable. The following factors were influential for the error rate: CEUS, Age of patient, ultrasound conditions, organ regions, daytime, incorrect ultrasound-requirements. Conclusion: The retrospective analysis of errors provides useful approaches for the prevention of errors. The standardised application of a prospective detection, documentation and analysis of errors in every ultrasound laboratory is demanded.


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