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Titel: Penetrierende arterielle Gefäßverletzungen im Hinblick auf Diagnostik, Therapie und Amputationsrate
Autor: Florido, Carla
Weitere Beteiligte: Krüger, Antonio (PD Dr.)
Erscheinungsjahr: 2016
URI: https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2016/0011
DOI: https://doi.org/10.17192/z2016.0011
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2016-00115
DDC: 610 Medizin, Gesundheit
Titel(trans.): Penetrating arterial injuries of the limbs with regard to diagnosis, treatment and amputationrate

Dokument

Schlagwörter:
Gefäß, Schussverletzung, Gefäßchirurgie, Amputation, Popliteal artery, Penetrating trauma, Treatment protocol, Outcome, Amputation rate, Vascular repair, Vascular surgeon

Zusammenfassung:
Penetrierende arterielle Gefäßverletzungen zeigen ein vermehrtes Aufkommen in Ländern mit hoher Gewaltbereitschaft und Kriminalität wie Südafrika oder USA. Deutschland weist hingegen nur geringe Zahlen an penetrierenden Verletzungen auf. Durch das komplexe Verletzungsmuster stellt die penetrierende Gefäßverletzung eine gefäßchirurgische Notfallsituation dar und erfordert hohe Expertise seitens behandelnder Ärzte. Die vorgelegte Arbeit soll anhand von Patientendaten der „Trauma Unit“ des Chris Hani Baragwanath Hospital in Johannesburg, Südafrika, das Management von Patienten mit penetrierenden arteriellen Gefäßverletzungen der Extremitäten untersuchen. Insbesondere sollen Aussagen über Diagnostik, Therapie und Outcome gewonnen, sowie unterschiedliche Behandlungsstrategien der A. poplitea hinsichtlich Revision und Amputation verglichen werden. Es wurden Daten von 113 Patienten mit penetrierenden arteriellen Gefäßverletzungen der Extremitäten in einem 18-monatigen Zeitraum, vom 1. März 2010 bis 1. September 2011 ausgewertet. Gefäßverletzungen der oberen Extremität sowie der A. femoralis wurden von „Trauma Surgeons“, Allgemeinchirurgen mit einer Subspezialisierung in Traumatologie, versorgt. Die Behandlung von Verletzungen der A. poplitea erfolgte mit dem Einführen eines neuen Behandlungsprotokolls seit 2010 durch Gefäßchirurgen. Hauptursache von penetrierenden arteriellen Gefäßverletzungen waren Gewalttaten von überwiegend Männern im jungen Erwachsenenalter mit durchschnittlich 25 Jahren. Verletzungsmechanismen waren bei über der Hälfte Schussverletzungen, mit dem höchsten Anteil in der Gruppe der A. poplitea Verletzungen (84%), gefolgt von Stichverletzungen bei ca. jedem dritten Patienten. Gefäßläsionen lagen zu etwa gleichen Anteilen an oberer Extremität (10. A. axillaris, 47 A. brachialis) und unterer Extremität (34 A. femoralis, 25 A. poplitea) vor und traten gehäuft in Kombination mit Verletzungen anderer Körperregionen auf. Typische Begleitverletzungen wie Frakturen, Nervenläsionen und Venenverletzungen waren bei ca. jedem dritten Patienten vorzufinden. Nervenverletzungen bestanden vermehrt an der oberen Extremität, Frakturen wiederum an der unteren Extremität, in erster Linie im Zusammenhang zu Verletzungen der A. poplitea (60%). Die klinische Untersuchung erfolgte anhand der Dokumentation von “soft signs“ (Pulsabschwächung, nicht expandierende Hämatom, Parästhesie/Parese) und „hard signs“ (Pulslosigkeit, kalte Extremität, Gefäßschwirren, pulsatile Blutung, pulsierende/expandierende Hämatom). Eine sofortige Op-Indikation bestand bei Vorhandensein von „hard signs“. Die apparative Diagnostik beinhaltete die Doppler Sonographie, bei über einem Drittel die CT-Angiographie sowie das Low Dosis Röntgen (Lodox) für die Darstellung von Weichteil, Knochen und Gefäßen. Bei über der Hälfte der Patienten (58%) erfolgte eine Fasziotomie, überwiegend an der unteren Extremität und in hoher Assoziation zu Verletzungen der A. poplitea (68%). Bei ca. 1/5 bestand hierbei ein Kompartmentsyndrom. Patienten mit Fasziotomien wurden vermehrt auf die Intermediate Care Unit verlegt und zeigten verlängerte Krankenhaus Liegezeiten sowie erhöhte Komplikationsraten. Die operative Gefäßversorgung erfolgte bei 67,3% der Patienten innerhalb der ersten 24h und im Mittel innerhalb von 5h3min, was der „golden period“ von 6h entspricht. Die Gefäßläsion war in der Regel die primär zu versorgende Verletzung vor anderen Begleitverletzungen, wurde jedoch in 10% aufgrund schwerwiegender Begleitverletzungen verschoben. Die schlussendliche Amputationsrate dieser Patienten betrug 45% im Vergleich zu Patienten, deren Begleitverletzung sekundär versorgt wurde mit einer Amputationsrate von nur 11%. Das häufigste Therapieverfahren war in 58% die Verwendung eines autologen Veneninterponates, gefolgt von 23% Gefäßnaht und 14% PTFE (Polytetrafluorethylen). Ein Extremitätenerhalt konnte bei 88% der Patienten mit penetrierenden arteriellen Gefäßverletzungen erreicht werden. Bei 94% erfolgten gefäßrekonstruktive Maßnahmen mit einer Erfolgsquote von 87% in der primären Gefäßversorgung. Bei 13% folgte ein Sekundäreingriff mit einer Erfolgsquote und einer Amputationsrate von jeweils 50%. Das Outcome von Gefäßverletzungen der oberen Extremität sowie der A. femoralis gleichen vorherigen Studien aus demselben Krankenhaus, im Falle von Schussverletzungen der A. poplitea zeigt sich im Vergleich eine signifikant geringere Revisionsrate (p= 0,049), sowie eine geringere Amputationsrate, die ggfs. auf das veränderte Behandlungsprotokoll zurückzuführen sind. Frühe Amputationen mussten in einer „life before limb“ Situation erfolgen und wurden bei 6% der Patienten durchgeführt, mit dem höchsten Anteil in der Gruppe der A. poplitea Verletzungen (20%). Die Mortalität des Patientenkollektivs betrug 4%.

Summary:
Background: Penetrating arterial injuries to the limbs are common injuries in high volume trauma centers. Their overall surgical results reported in the literature are satisfactory - apart of those of the popliteal artery that still may lead to a significant incidence in amputations. With the present study we assessed our outcome with penetrating arterial injuries to the limb as to see if the direct involvement of vascular surgeons in the management of popliteal artery injuries leads to an improved (lowered) amputation rate. Results were benchmarked with our published results from previous years. Methods: All patients sustaining penetrating arterial injuries to the limbs admitted to the Chris Hani Baragwanath Academic Hospital during an 18- month period ending in September 2011 were included in this study. Axillary, brachial and femoral artery injuries were operated on by the trauma surgeons as in the past. All popliteal artery injuries were operated on by the vascular surgeons (new). Results: There were a total of 113 patients with 116 injuries, as some patients had multiple vascular injuries: 10 axillary, 47 brachial, 34 femoral and 25 popliteal artery injuries. Outcome of axillary, brachial and femoral artery injury repair were excellent and not significantly different from our previous reported experience. Injury to the popliteal artery showed a diminished re-exploration rate from 34% down to 10% (p = 0,049) and a decrease of amputation rate from 16% to 11% which was statistically not significant (p = 0,8). Conclusion: Penetrating arterial trauma to the axillary, brachial and femoral artery is followed by excellent results when operated by trauma surgeons. In the case of popliteal artery injury operated by the vascular surgeons, the results of this study do not show any statistically significant difference related to amputation rate from our previous reported studies when operated by trauma surgeons. Taking into consideration the diminished re-exploration rate and a tendency to a lower amputation rate, we feel that there is possible tendency of better outcome if operated by vascular surgeons. Multicenter studies with large number of enrolled patients will be required to prove the validity of this suggestion.


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