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Zusammenfassung:
Das Mamma-Karzinom stellt mit über 57.000 Neuerkrankungen pro Jahr die häufigste Krebserkrankung der Frau in Deutschland dar. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 61 Jahren und das Risiko an Brustkrebs zu erkranken nimmt mit dem Alter zu. Für die Therapieentscheidung nach Diagnose eines Mammakarzinoms gibt es Leitlinien. Diese Arbeit fasst die zur Verfügung stehenden Leitlinien -S3-Leitlinie, Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) und Empfehlungen der Konferenz in St. Gallen- geordnet nach den verschiedenen Therapieprinzipien und den Gültigkeitszeiträumen tabellarisch zusammen. In Hinblick auf die Prognose des Altersaufbaus der Bevölkerung für die Zukunft wird das zu versorgende Patientenkollektiv immer älter. Mit zunehmendem Alter kann sowohl eine steigende Zahl an malignen Erkrankungen als auch an Komorbiditäten erwartet werden. Diese bestimmen bei älteren Patienten die Prognose maßgeblich. Die Behandlungsstrategie sollte demnach nicht nur auf das Karzinom sondern vor allem auf den Patienten abgestimmt werden, um eine Unter- und Übertherapie zu vermeiden. Obwohl ältere Patienten einen Anteil von 60% aller Tumorpatienten ausmachen, wurden sie initial von klinischen Studien ausgeschlossen. Im Rahmen der vorliegenden retrospektiven Arbeit werden anhand Akten eines ausgewählten Patientenkollektivs die Therapieentscheidungen von September 2003 bis Juni 2007 am Marburger Universitätsklinikum in Bezug auf die zum Diagnosezeitpunkt geltenden Leitlinien bei postmenopausalen Patientinnen > 50. Lebensjahr mit Erstdiagnose eines primären oder primär metastasierten Mammakarzinoms untersucht. Die leitlinienkonform und nicht-konform therapierten Patientinnen wurden anhand Patienten-Daten und Tumorcharakteristika verglichen, um Kriterien herauszufinden, die eine Abweichung von den Therapie- Empfehlungen der Leitlinien begründen. Das Durchschnittsalter unseres Patientenkollektivs lag bei 69,66 Jahren. Die meisten Karzinome waren mit 59,9% T1-Tumore. Der Großteil ist nodalnegativ (56,9%) und hatte bei Erstdiagnose keine Fernmetastasen (86,4%). Hinsichtlich Tumorausbreitung und Metastasierung konnte mit zunehmendem Alter ein Trend zu fortgeschrittenen Tumoren verzeichnet werden. Der Anteil der T1- Tumore nimmt von 72,9% (50.- 64 Lbj.) bis zu 44,9% (75.- 84. Lbj.) ab und der der metastasierten Tumor von 3,1% auf 7,7% zu. Bezüglich der übrigen untersuchten Tumorcharakterisitka ergibt sich klassenspezifisch kein Unterschied. Bei insgesamt gutem Allgemeinzustand der Patientinnen finden sich diesbezüglich im Vergleich der Altersgruppen doch deutliche Unterschiede. Der Anteil der Patientinnen mit einem ECOG von 0 -1 nimmt mit dem Alter wesentlich ab. Sind es in den Gruppen 1 - 2 noch 93-100% mit einem ECOG von 0- 1 trifft dies in den Gruppen 3 - 4 nur noch in 50- 69% der Fälle zu. Ähnlich verhält es sich bezüglich ASA-Score und CIRS 96,4% unserer Patientinnen wurde eine operative Therapie der Brust (31,6% Mastektomie, 70,9% BET) und 24% die Durchführung einer Chemotherapie empfohlen. Die Chemotherapie-Empfehlung wurde vor allem bei Patientinnen zwischen 50 und 74 Jahren ausgesprochen, danach deutlich seltener. Altersunabhängig wurde 45,7% unseres Kollektivs Tamoxifen, 41,3% ein Aromatasehemmer (auch Kombinationen) und 2,4% eine Antikörper-Therapie mit Trastuzumab empfohlen. 14,19% unserer Patientinnen wurde nach Vorstellung in der Tumorboardkonferenz eine von den zum individuellen Diagnosezeitpunkt geltenden Leitlinien abweichende Therapie empfohlen. Die Gruppe nicht-leitlinienkonformer Therapieempfehlungen zeigte im Vergleich zur Gruppe „leitlinienkonform“ Tendenzen zu höherem Alter, schlechterem Allgemeinzustand und schwerwiegenderem Comorbiditäten-Status. Es konnte kein einzelnes Kriterium der hier untersuchten Daten (Tumorcharakteristika, Patientenalter, Comorbiditäten, usw.) herausgefunden werden, das mit der Abweichung von geltenden Leitlinien assoziiert ist oder diese rechtfertigt. Es bleibt daher weiterhin die Frage offen, ob die leitlinienkonforme Therapie die bestmögliche Behandlung bedeutet und ob ein Abweichen davon eine individuelle Fehlversorgung darstellt. Diese Problematik ist in retrospektiven Untersuchungen schlecht zu erfassen. Dafür müssten geriatrische Assessments entwickelt werden, die in der klinischen Praxis auch umsetzbar sind und sich im standardisierten Ablauf etablieren können. Auf diese Weise wäre eine objektive Risikoabwägung möglich. Andererseits ist eine prospektive Fall-Kontroll-Studie wohl ethisch nicht vertretbar. Für dieses Ziel der optimalen Therapie der alternden Bevölkerung und als Grundvoraussetzung für die Formulierung von evidenzbasierten Behandlungsempfehlungen ist es von großer Bedeutung, dass in zukünftige Therapiestudien ältere Patienten und vor allem auch Patienten mit Comorbiditäten eingeschlossen werden.

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