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Titel:Klinischer Langzeitverlauf nach operativer Therapie von Analfisteln.
Autor:Antonakis, Filimon
Weitere Beteiligte: Hesterberg, Rudolph (Prof. Dr.)
Veröffentlicht:2010
URI:https://archiv.ub.uni-marburg.de/diss/z2010/0253
URN: urn:nbn:de:hebis:04-z2010-02539
DOI: https://doi.org/10.17192/z2010.0253
DDC: Medizin
Titel (trans.):Long-term results of recurrence and faecal incontinence after surgical treatment for anal fistulas of cryptoglandular origin.
Publikationsdatum:2010-04-27
Lizenz:https://rightsstatements.org/vocab/InC-NC/1.0/

Dokument

Schlagwörter:
Rezidiv, Fistel, recurrence, incontinence, Score, Anal, Analfistel, faecal, fistula, wexner, Wexner, Stuhlinkontinenz, Darminkontinenz, Analfisteln, fistula-in-ano, anal

Zusammenfassung:
In der vorliegenden Arbeit wurde der postoperative Langzeitverlauf aller 147 Patienten untersucht, die im Roten Kreuz Krankenhaus in Kassel von 1997 bis 2003 wegen einer Analfistel operiert wurden. Die Patienten mit einem Morbus Crohn oder einer Vaginalfistel wurden ausgeschlossen. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 65,7 Monate und die Erreichbarkeitsquote war nach schriftlicher und telefonischer Kontaktaufnahme 83,7%. Das Häufigkeitsmaximum lag im vierten Lebensjahrzent mit einem Median von 47 Jahren, wobei 76,9% aller Patienten zwischen 30 und 59 Jahre alt waren. Männer waren 3,5-mal häufiger betroffen als Frauen. Nach der intraoperativen Klassifikation fanden sich 36% intersphinktäre, 37,3% transsphinktäre, 2,7% suprasphinktäre, 0% extrasphinktäre, 20% subkutane/submuköse und 4% äußere inkomplette ischiorektale Fisteln. Topographisch gesehen, lagen die meisten äußeren Fistelöffnungen nicht nur posterior (56,6%) sondern auch in 30,6% genau bei 6 Uhr in SSL. In 76% der Fälle konnte eine innere Öffnung identifiziert werden. Die innere Fistelöffnung stimmte mit der äußeren Fistelöffnung in 76,7% für die anterioren und in 91,1% für die posterioren Fisteln überein. Mehr als die Hälfte der Fisteln (55,1%) mündeten in Höhe der Linea dentata, 30,6% aboral und 14,3% oral davon. Die Goodsallsche Regel kann unterstützend angewendet werden, bot jedoch vor allem bei den anterior gelegenen Fisteln mit 52,8% keine zufriedenstellende Genauigkeit an. Ein Rezidiv entwickelten 16,7% aller Patienten nach einer Zeit von 57 Wochen im Median. Die Hälfte aller Rezidive trat bis zum ersten Jahr und das späteste Rezidiv 85 Monate postoperativ auf. Die Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit in einer Zeitspanne von 10 Jahren betrug 77% nach der Kaplan-Meier-Kurve. Je nach Fisteltyp betrug die Kontinenzstörung nach dem Wexner-Score 25,7% für die intersphinktären, 27,6% für die transsphinktären, 0% für die suprasphinktären, 10,5% für die subkutanen und 0% für die ischiorektalen Fisteln. Dies entsprach 21,3% aller Patienten. Der Anteil der inkontinenten Frauen war mit 31,6% deutlich höher als der entsprechende Anteil der Männer mit 18,6%. Die überwiegende Anzahl der inkontinenten Patienten (84,2%) war von einer leichten Kontinenzstörung mit einem Wexner-Score von 1–5 betroffen. Zusätzlich verneinten 89,5% der inkontinenten Patienten eine körperliche, soziale oder sexuelle Einschränkung. Die dauerhafte Heilung (unter Berücksichtigung der ausgebliebenen Primärheilung und der Rezidivrate) und die Kontinenzrate war je nach Verfahren wie folgt: 65% bzw. 76,9% nach Exzision, 77,8% bzw. 85,7% nach Excochleation, 83,3% bzw. 80% nach alleiniger Fadendrainage, 62,9% bzw. 72,7% nach Lappenverschluss, 91,9% bzw. 83,9% nach direkter Spaltung bei der Erstversorgung und 70% bzw. 62,5% nach zweizeitiger Spaltung nach Versorgung mit Fadendrainage. Subkutane/submuköse und intersphinktäre Fisteln konnten über eine Fistelspaltung in hohem Masse (88,2% bzw. 88,9%) zur dauerhaften Abheilung gebracht werden, wobei die Störung der Kontinenz im Wesentlichen vom gespalteten Sphinkteranteil abhing (8% bzw. 25%). Aufgrund der Seltenheit und der kleinen Zahl der suprasphinktären (n=3) sowie das Fehlen von extrasphinktären Fisteln lassen sich aus dieser Studie keine verwertbaren Ergebnisse für diese Fisteltypen ableiten. Die mit Verschiebelappenplastiken versorgten transsphinktären Fisteln zeigten eine rezidivfreie Heilung in nur 60% mit einer Beeinträchtigung der Kontinenz in 31,6% der Fälle. Die alleinige Behandlung der Fistel mittels Fadendrainage heilte zwar die Fistel in 83,3% in einer kleinen Gruppe mit 6 Patienten, führte aber trotz der fehlenden Sphinkterspaltung in 20% zur Inkontinenz. Das zweizeitige Vorgehen mit Fadenversorgung vor der Fistelspaltung beugte gegenüber der direkten Spaltung einer erneuten Abszedierung vor (0% vs. 8,3%), begünstigte jedoch das Auftreten eines Rezidivs (30% vs. 5,6%) und die Verschlechterung der Kontinenz (37,5% vs. 16,1%). Dementsprechend muss soweit möglich eine Fistelspaltung, falls indiziert, bei der ersten Operation erfolgen. Ob alleine die Abszedierung der Fistel bei der Erstversorgung diese Ergebnisse zum Teil erklärt, bleibt unklar. Dieser Überraschungsbefund zeigte, dass ein sicheres Vorgehen Nachteile mit sich bringen kann. Die Gesamtzahlen sind in dieser Studie nicht groß, sodass dieser Aspekt verschärft beobachtet werden muss. Zusammenfassend lässt sich erkennen, dass die Analfistel ein komplexes Krankheitsbild der Anogenitalregion darstellt. Die höchsten Ziele der Fistelchirurgie sind die rezidivfreie Therapie und der Kontinenzerhalt, die häufig nicht gleichzeitig erfüllt werden können. Die geeignete Therapiewahl nach individueller Einschätzung aller Variablen ist oft ein Dilemma zwischen diesen zwei Polen.

Bibliographie / References

  1. van Koperen PJ, Wind J, Bemelman WA, Bakx R, Reitsma JB, Slors JF (2008) Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistulas of cryptoglandular origin.
  2. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD (1976a) A classification of fistula-in-ano.
  3. Pople IK, Ralphs DN (1988) An aetiology for fistula in ano.
  4. Rickard MJ (2005) Anal abscesses and fistulas.
  5. Pescatori M, Maria G, Anastasio G, Rinallo L (1989) Anal manometry improves the outcome of surgery for fistula-in-ano.
  6. Zanotti C, Martinez-Puente C, Pascual I, Pascual M, Herreros D, García-Olmo D (2007) An assessment of the incidence of fistula-in-ano in four countries of the European Union.
  7. Noble CH (1902) A new operation for complete laceration of the perineum designed for the purpose of eliminating danger of infection from the rectum.
  8. Zimmerman DD, Briel JW, Gosselink MP, Schouten WR (2001) Anocutaneous advancement flap repair of transsphincteric fistulas.
  9. Stelzner F (1999) [Anorectal fistulas.]
  10. Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C, Mortensen NJ, George BD (2002) A randomized, controlled trial of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum. 45(12): 1608–15.
  11. Aufzweigungen (sekundäre Fistelgänge) Ja ☐ Nein ☐
  12. Chiari, H (1878) Über die analen Divertikel der Rektumschleimhaut und ihre Beziehung zu den Analfisteln. Wien. Med. Preß. 19: 1482–1483.
  13. Beurteilen Sie Ihre Fähigkeit vor willkürlich zurückzuhalten: der ersten Operation Stuhl und Winde (Die entsprechenden Kasten markieren. Pro Frage eine Markierung nötig.) A. Ja B. Nein C. nicht bekannt/ nicht erinnerlich 3.5.1) Waren Sie in der Lage festen Stuhl zurückzuhalten?
  14. Kazama S, Hiramatsu T, Kobayashi R, Takabayashi N, Niwa H, Isono T, Suzuki H, Shimada S, Kimura M, Hara K, Kuriki K (2005) Cancer in the anal canal, and in an anal fistula, that developed during a longstanding course of Crohn's disease.
  15. Thomson JP, Ross AH (1989) Can the external anal sphincter be preserved in the treatment of trans-sphincteric fistula-in-ano?
  16. Cirocco WC, Reilly JC (1992) Challenging the predictive accuracy of Goodsall's rule for anal fistulas.
  17. Chang SC, Lin JK (2003) Change in anal continence after surgery for intersphincteral anal fistula: a functional and manometric study.
  18. Corman ML (1980) Classic articles in colon and rectal surgery. Hippocrates: on fistulae.
  19. Krueger JK, Rohrich RJ (2001) Clearing the smoke: the scientific rationale for tobacco abstention with plastic surgery. Plast Reconstr Surg. 108: 1063–1073.
  20. Uribe N, Millán M, Minguez M, Ballester C, Asencio F, Sanchiz V, Esclapez P, del Castillo JR (2007) Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula.
  21. Ommer A, Wenger FA, Rolfs T, Walz MK (2008) Continence disorders after anal surgery-a relevant problem? Int J Colorectal Dis. 23(11):1023–31.
  22. Wong S, Solomon M, Crowe P, Ooi K (2008) Cure, continence and quality of life after treatment for fistula-in-ano.
  23. Robertson WG, Mangione JS (1998) Cutaneous advancement flap closure: alternative method for treatment of compli- cated anal fistulas.
  24. McCourtney JS., Finlay IG (1996) Cutting seton without preliminary internal sphincterotomy in management of complex high fistula-in-ano.
  25. Brühl W, Neundorf G, Krause H, Roschke W (1986) Das perianale Fistelleiden. Teil B: Die langzeitige Fadendrainage. Coloproctology. 3: 175–81.
  26. Stelzner F (1981) Die anorektalen Fisteln.
  27. Thomson WH, Fowler AL (2004) Direct appositional (no flap) closure of deep anal fistula.
  28. Kuijpers HC, Scheuer M (1990) Disorders of impaired fecal control. A clinical and manometric study.
  29. Coremans G, Dockx S, Wyndaele J, Hendrickx A (2003) Do anal fistulas in Crohn's disease behave differently and defy Goodsall's rule more frequently than fistulas that are cryptoglandular in origin? Am J Gastroenterol. 98(12): 2732–5.
  30. Mizrahi N, Wexner SD, Zmora O, Da Silva G, Efron J, Weiss EG, Vernava AM 3rd, Nogueras JJ (2002) Endorectal advancement flap: are there predictors of failure? Dis Colon Rectum. 45(12): 1616–21.
  31. Ortiz H, Marzo J (2000) Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high trans-sphincteric and suprasphincteric fistulas.
  32. Weber E, Buchmann P (1982) Eröffnung anorectaler Abscesse mit oder ohne Fistelspaltung? Chirurg. 53: 270–272.
  33. Jünemann A (1983) Erkrankungen des Anus und Rektums. in: Kremer K, Müller E (Hrsg.), Die chirurgische Poliklinik.
  34. Jorge JM, Wexner SD (1993) Etiology and management of fecal incontinence.
  35. Lunniss PJ, Kamm MA, Phillips RK (1994) Factors affecting continence after surgery for anal fistula.
  36. Cavanaugh M, Hyman N, Osler T (2002) Fecal incontinence severity index after fistulotomy: a predictor of quality of life. Dis Colon Rectum. 45(3): 349–53.
  37. Sentovich SM (2003) Fibrin glue for anal fistulas: long-term results.
  38. Zmora O, Mizrahi N, Rotholtz N, Pikarsky AJ, Weiss EG, Nogueras JJ, Wexner SD (2003) Fibrin glue sealing in the treatment of perineal fistulas.
  39. Stelzner F (1980) Fisteln und Abszesse. Langenbecks Arch Chir. 352: 379–382.
  40. Knoefel WT, Hosch SB, Hoyer B, Thonke F, Izbicki JR, Broelsch CE (1997) [Fistula detection in perianal abscess. Prevention or unnecessary trauma?] Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 114: 545–6. German.
  41. Shafik A (1978) Fistula-in-ano. Simplified Classification.
  42. Sainio P (1984) Fistula-in-ano in defined population. Incidence and epidemiological aspects.
  43. Novotny NM, Mann MJ, Rescorla FJ (2008) Fistula in ano in infants: who recurs? Pediatr Surg Int. 24(11):1197–9.
  44. Shouler PJ, Grimley RP, Keighley MR, Alexander-Williams J (1986) Fistula-in-ano is usually simply to manage surgically.
  45. Kennedy HL, Zegarra JP (1990) Fistulotomy without external sphincter division for high anal fistulae.
  46. Stamatiadis A, Konstantinou E, Theodosopoulou E, Mamoura K (2002) Frequency of operative trauma to anal sphincters: evaluation with endoanal ultra- sound.
  47. Hatten Sie eine Vorerkrankung im Analbereich? (Mehrfachkreuzen möglich)
  48. Shinohara T, Hara H, Kato Y, Asano M, Nakazawa Y, Kato T, Nogaki T, Yamashita Y (2001) Implantation of rectal cancer cells in a fistula in ano: report of a case.
  49. van Tets WF, Kuijpers JH, Tran K, Mollen R, van Goor H (1997) Influence of Parks'anal retractor on anal sphincter pressures.
  50. Seow-Choen F, Phillips RKS (1991) Insights gained from the management of problematical anal fistulae at St. Mark's Hospital, 1984–88.
  51. Sangwan YP, Rosen L, Riether RD, Stasik JJ, Sheets JA, Khubchandani IT (1994) Is simple fistula-in-ano simple? Dis Colon Rectum. 37(9): 885–889.
  52. Ist die Fistel nach der 1. definitiven Therapie erneut aufgetreten? (Rezidiv)
  53. Ortiz H, Marzo M, de Miguel M, Ciga MA, Oteiza F, Armendariz P (2008) Length of follow-up after fistulotomy and fistulectomy associated with endorectal advancement flap repair for fistula in ano.
  54. Ozuner G, Hull TL, Cartmill J, Fazio VW (1996) Long-term analysis of the use of transanal rectal advancement flaps for complicated anorectal/vaginal fistulas.
  55. Buchanan GN, Owen HA, Torkington J, Lunniss PJ, Nicholls RJ, Cohen CR (2004) Long-term outcome following loose-seton technique for external sphincter preservation in complex anal fistula.
  56. Meta-analysis of operative techniques for fissure-in-ano.
  57. Venclauskas L, Saladzinskas Z, Tamelis A, Pranys D, Pavalkis D (2009) Mucinous adenocarcinoma arising in an anorectal fistula. Medicina (Kaunas). 45(4):286–90.
  58. Sumikoshi Y, Takano M, Okada M, Hiratuka J, Sato S (1974) New classification of fistulas and its application to the operations.
  59. ANHANG Pescatori M, Anastasio G, Bottini C, Mentasti A (1992) New grading and scoring for anal incontinence. Evaluation of 335 patients.
  60. Ramanujam PS, Prasad ML, Abcarian H, Tan AB (1984) Perianal abscesses and fistulas: a study of 1023 patients.
  61. Marti L, Nussbaumer P, Breitbach T, Hollinger A (2001) [Perianal mucinous adenocarcinoma. A further reason for histological study of anal fistula or anorectal abscess.] Chirurg. 72(5): 573–7. German.
  62. Bevans DW Jr, Westbrook KC, Thompson BW, Caldwell JT (1973) Perirectal abscess: a potentically fatal illness.
  63. Lunniss PJ, Sheffield JP, Talbot IC, Thompson JP, Phillips RK (1995) Persistence of idiopathic anal fistula may be related to epithelisation.
  64. Browning G, Parks A (1983) Postanal repair for neuropathic faecal incontinence: correlation of clinical results and anal canal pressures.
  65. Gordon PH, Nivatvongs S (1992) Principles and practice of surgery for the colon, rectum and anus. Quality Medical Publishing, St. Louis.
  66. Laird DR (1948) Procedures used in treatment of complicated fistulas.
  67. Miller R, Bartolo DC, Locke-Edmunds JC, Mortensen NJ (1988) Prospective study of conservative and operative treatment for faecal incontinence.
  68. Mylonakis E, Katsios C, Godevenos D, Nousias B, Kappas AM (2001) Quality of life of patients after surgical treatment of anal fistula; the role of anal manometry.
  69. Perez F, Arroyo A, Serrano P, Sánchez A, Candela F, Perez MT, Calpena R (2006) Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano.
  70. Oliver I, Lacueva FJ, Pérez Vicente F, Arroyo A, Ferrer R, Cansado P, Candela F, Calpena R (2003) Randomized clinical trial comparing simple drainage of anorectal abscess with and without fistula track treatment.
  71. Seow-Choen F, Leong AF, Goh HS (1993) Results of a policy of selective immediate fistulotomy for primary anal abscess.
  72. Jordán J, Roig JV, García-Armengol J, García-Granero E, Solana A, Lledó S (2009) Risk factors for recurrence and incontinence after anal fistula surgery.
  73. Pearl RK, Andrews JR, Orsay CP, Weisman RI, Prasad ML, Nelson RL, Cintron JR, Abcarian H (1993) Role of the seton in the management of anorectal fistulas.
  74. Seow-Choen F (2003) Seton insertion for difficult anal fistulas.
  75. Wedell J, Meier zu Eissen P, Banzhaf G, Kleine L (1987) Sliding flap advancement for the treatment of high level fistulae.
  76. Zimmerman DD, Delemarre JB, Gosselink MP, Hop WC, Briel JW, Schouten WR (2003) Smoking affects the outcome of transanal mucosal advancement flap repair of trans- sphincteric fistulas.
  77. van der Hagen SJ, Baeten CG, Soeters PB, Beets-Tan RG, Russel MG, van Gemert WG (2005) Staged mucosal advancement flap for the treatment of complex anal fistulas: pretreatment with noncutting setons and in case of recurrent multiple abscesses a diverting stoma.
  78. Milligan ETC, Morgan CN (1934) Surgical anatomy of the anal canal with special reference to anorectal fistulae.
  79. Malik AI, Nelson RL (2008) Surgical management of anal fistulae: a systematic review.
  80. Strittmatter B (2004) [The anal fistula disease and abscess]
  81. Knoefel WT, Hosch SB, Hoyer B, Izbicki JR (2000) The initial approach to anorectal abscesses: fistulotomy is safe and reduces the chance of recurrences.
  82. Lechner P (1991) [The mucosal sliding flap in the treatment of supra and high trans-sphincteric anal fistula.] Chirurg. 62(12):891–4. German. ANHANG Lilius HG (1968) Fistula-in-ano.
  83. Joy HA, Williams JG (2002) The outcome of surgery for complex anal fistula.
  84. D'Hoore A, Penninckx F (2000) The pathology of complex fistula in ano.
  85. Schouten WR, Zimmerman DD, Briel JW (1999) Transanal advancement flap repair of transsphincteric fistulas.
  86. Koehler A, Risse-Schaaf A, Athanasiadis S (2004) Treatment for horseshoe fistulas-in-ano with primary closure of the internal fistula opening: a clinical and manometric study.
  87. Äußere Öffnung(en): bei ……………….. Uhr in Steinschnittlage
  88. War die Fistel nach der 1. definitiven Therapie verheilt?
  89. Waren Sie in Behandlung mit Medikamenten, die die Immunabwehr beeinflussen? (Immunsuppressive Therapie) (Mehrfachkreuzen möglich)
  90. Waren Sie in der Lage flüssigen Stuhl zurückzuhalten? 3.5.3) Waren Sie in der Lage Winde zurückzuhalten? 4 Postoperativ (Wochen bis Monate) Ja Nein
  91. Waren Sie schon mal vor der ersten Operation (wegen Fistel) am After oder Bauch operiert? (Falls ja, bitte genaue Operation angeben)
  92. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA (1999) Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut. 44(1): 77–80.
  93. Parks AG (1961) Pathogenesis and treatment of fistula in ano.
  94. Schouten WR, van Vroonhoven TJ (1991) Treatment of anorectal abscess with or without primary fistulectomy. Results of a prospective randomized trial.


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