Seitdem die Übertragungswege der HIV-Infektion bekannt sind und daraus für sexuelles Verhalten und intravenösen Drogenkonsum verhaltensbezogene Empfehlungen - Safer Sex bzw. Safer Use - abgeleitet wurden, wie eine Infektion zu verhindern sei, gibt es psychologische und sozialwissenschaftliche Forschungsbemühungen mit dem Ziel, HIV-Prävention empirisch und theoretisch zu fundieren bzw. HIV-Risikoverhalten zu erklären. Am Stand der Forschung orientiert werden die methodisch und theoretisch unterschiedlichen Ansätze und die zur Zeit vorliegenden Befunde unter Einführung des Transtheoretischen Modells der Verhaltensänderung (TMC) vorgestellt. Dabei wird ihre Relevanz für die Betrachtung HIV-präventiven Verhaltens evaluiert. Zuerst jedoch einige essentielle medizinische Fakten zur HIV-Krankheit, die auch die andauernde Notwendigkeit präventiven Verhaltens aufzeigen (s. Brodt et al. 1998: 23-58):
AIDS ist das letzte Krankheitsstadium einer chronischen Infektion mit dem HI-Virus, gekennzeichnet durch das Versagen der zellulären Immunabwehr und das Auftreten opportunistischer Infektionen mit für Immungesunde harmlosen Keimen. Das HIV infiziert vornehmlich CD4-T-Lymphozyten - sog. Helferzellen - sowie Makrophagen und Monozyten. Dabei werden das Virusgenom in Form zweier RNA-Kopien sowie mehrere Enzyme in das Zytoplasma der infizierten Zelle abgegeben.
Eines dieser Enzyme, die Reverse Transkriptase (RT), transkribiert die Virus-RNA in einen DNA-Doppelstrang, der anschließend mittels HIV-Integrase in das Genom der Wirtszelle eingefügt wird. Innerhalb zweier Replikationsphasen werden die für die Produktion neuer Viren notwendigen Proteine synthetisiert und zusammengesetzt. Erst während oder nach der Ausknospung neuer Viren aus der Membran der Wirtszelle entstehen durch Aktivität des Virusenzyms HIV-Protease aus einem Vorläuferprotein jene Proteine, die den Entstehungsprozeß reifer und damit infektiöser Viren abschließen, womit der Infektionszyklus erneut beginnt. Sofort nach der primären Infektion, z. B. durch ungeschützten Geschlechtsverkehr mit einem infizierten Partner, beginnt eine massive Virusreplikation, die mit einer Virämie ("Virusload") von mehr als 1 Mio. HIV-RNS-Kopien/ml und unspezifischen klinischen Symptomen (z. B. Fieber) einhergeht. Die Immunantwort des Körpers besteht unter anderem in der Bildung von Antikörpern, die mit den üblichen HIV-Antikörper-Tests (HIV-AK-Tests) meist innerhalb von zwei Monaten ("diagnostisches Fenster") nachgewiesen werden können, und führt zu einer Senkung der Virämie um das 10 bis 1000-fache, d. h., um ein bis drei Log-Stufen, die durch molekularbiologische Methoden (z. B. Q-PCR) bestimmt werden kann. Es folgt eine chronisch persistierende Infektion ohne äußerliche Krankheitszeichen ("klinische Latenz"), die durch ein Gleichgewicht zwischen Virusreplikation einerseits und Viruselemination durch das Immunsystem andererseits gekennzeichnet ist, so daß der Virusload auf einem etwa konstanten Niveau verharrt ("setpoint"). Dabei gilt: Je höher der Setpoint desto rascher verläuft die Erkrankung. Täglich entstehen und vergehen etwa 10 Milliarden Viren mit einer Halbwertszeit von 6 Stunden bis zwei Tagen; da die RT sehr unpräzise arbeitet, ist die Mutationsrate entsprechend hoch.
Ebenso entstehen täglich etwa eine Milliarde CD4-Lymphozyten mit einer geschätzten Halbwertszeit von 1.6 Tagen. Ohne antiretrovirale Medikation steigt die Viruslast langsam an, die "Helferzellen" sinken ab (Norm: 500-1000) und nach 10 Jahren bilden etwa 50 % der Patienten das Vollbild AIDS aus. Die antiretrovirale Medikation setzt grundsätzlich an den drei beschriebenen HIV-Enzymen an, wobei für RT-Inhibitoren (AZT (Retrovir®), Efavirenz (Sustiva®)) und Protease-Inhibitoren (Indinavir (Crixivan®)) klinische Erfahrungen vorliegen und Integrase-Inhibitoren noch erprobt werden. Durch eine Kombinationstherapie aus Medikamenten verschiedener Klassen kann die Resistenzentwicklung ähnlich wie bei der Tuberkulose verzögert und durch Senkung der Replikationsrate die Virämie erheblich, bei bis zu 80 % der Patienten um 99% (zwei Log-Stufen) bis unter die Nachweisgrenze von 500 Kopien/ml gesenkt werden. Auch findet bei Ansprechen der Therapie eine partielle Restitution des CD4-Zellpools statt, jedoch ist zu bedenken, daß u. U. bereits ganze Zellfamilien mit spezifischen antiantigenen Eigenschaften untergegangen sein können. Dadurch nimmt die Inzidenz opportunistischer Infektionen, deren Behandlung lediglich als palliativ zu werten ist, ab und neben der Lebenserwartung verbessert sich auch die Lebensqualität. Ob Heilung, d. h., die vollständige Elemination des Virus aus dem Körper möglich ist, ist umstritten. Gegenwärtig ultimatives Ziel im Rahmen der Weiterentwicklung antiretroviraler Substanzen ist die Überführung der mittelfristig tödlichen HIV-Infektion in einen zwar lebenslang behandlungspflichtigen, aber stabilen Zustand mit exzellenter Lebensqualität und nahezu normaler Lebenserwartung durch wirksame, gut verträgliche Substanzen und leicht zu befolgende Behandlungsschemata. Therapeutische Probleme stellen Unverträglichkeiten aufgrund medikamentöser Nebenwirkungen (z. B. Anämie, Neuropathien, Übelkeit und Erbrechen), Resistenzenwicklungen und die Compliance der Patienten und Patientinnen dar, die nach gängigen Therapieregimen 15-20 Tabletten täglich zu festen Zeiten einnehmen müssen. Über 50 % aller Patienten mit Langzeitmedikation halten die vorgeschriebene Medikation über kurz oder lang dauernd oder intermittierend nicht korrekt ein. Ein Verständnis seitens des Patienten durch entsprechende Aufklärung des Arztes oder der Ärztin für klinische (z. B. Gewichtszunahme) und indirekte (CD4-Zellen, Viruslast) Zeichen der Wirksamkeit und die ungefähren Wirkmechanismen der Medikamente sowie für Verlauf und mögliche Prognosen der Erkrankung ist der Compliance förderlich.
Hinsichtlich der Übertragung des HIV sind folgende Fakten bemerkenswert: Die Virämie korreliert mit der Virenkonzentration in anderen Körperflüssigkeiten, Sperma und Vaginalsekret. Daraus folgt, daß frisch infizierte Personen, deren Infektion noch nicht mit dem gängigen HIV-Antikörper-Test nachweisbar ist, im Vergleich zu klinisch gesunden, ggf. antiretroviral behandelten HIV-Infizierten ein besonders hohes Risiko für potentielle Partner darstellen. Ebenso weisen Personen im Vollbild AIDS eine hohe Virämie mit besonders aggressiven Virusmutanten auf. Epidemiologisch betrachtet senkt eine wirksame antiretrovirale Therapie die Wahrscheinlichkeit von Neuinfektionen bei ungeschützten Sexualkontakten, jedoch werden dadurch möglicherweise auch resistente Mutanten weitergegeben, die bei den Infizierten zu primären Resistenzen und folglich Therpieversagen führen. Unverändert führt deshalb an "zeitstabil und flächendeckend" praktiziertem primärpräventiven Verhalten, das durch strukturelle und nicht zuletzt politische Maßnahmen gefördert werden muß, kein Weg vorbei, um die Rate von ca. 2000 Neuinfektionen pro Jahr (Deutschland) zu senken bzw. deren Ansteigen zu verhindern.
Gesundheitspsychologische und sexualwissenschaftliche Forschung soll also klären: "Was hindert Menschen daran, risikoarmes Sexualverhalten zu praktizieren?" (Gerhards & Schmidt 1991). Risikoarmes Sexualverhalten ist in dieser Arbeit begrifflich auf Kondomverwendung beim Anal- oder Vaginalverkehr beschränkt. Auf andere infektionsrelevante sexuelle Praktiken (z. B. Oralverkehr) und deren sicherere Versionen (Vermeidung der Ejakulation im Mund des Partners bzw. der Partnerin) wird nur am Rande eingegangen. Die vorgestellten (gesundheits)psychologischen, soziologischen und sexualwissenschaftlichen Theorien dienen der theoretischen Fundierung primordial bzw. primär präventiver Maßnahmen. Primordiale Prävention meint das Bemühen, bei gesunden Personen das Auftreten von Risikofaktoren bzw. einer Risikoexposition zu verhindern. Primärpräventive Maßnahmen dienen der Verhinderung akuter Erkrankungen bei bestehender Risikoexposition (Huppmann & Wilker 1988: 179). Ziel der Sekundärprävention ist die Verhinderung einer Chronifizierung durch Früherkennung der schon bestehenden Krankheit. Auf konkurrierende Begriffsdefinitionen soll hier nicht eingegangen werden (vgl. Bengel 1993: 4). Meist wird nicht zwischen primordialer oder primärer Prävention unterschieden. Zudem ist die "zeitstabile und flächendeckende" Etablierung von Safer Sex und Safer Use mit der Verhinderung von HIV-Neuinfektionen weitestgehend alternativlos verknüpft: Personen, die unwillig sind, Safer Sex zu praktizieren, kann keine Impfung als gleichfalls präventive Maßnahme angeboten werden, die Wirksamkeit einer medikamentösen Post-Expositions-Prophylaxe ist unsicher. Primärprävention bedeutet im Folgenden deshalb die Verhinderung von Neuinfektionen durch Etablierung einer Praxis geschützten Geschlechtsverkehrs innerhalb der Zielgruppe. Die Ziele der Primärprävention sind vornehmlich mit den Mitteln und Kenntnissen der Psychologie, Soziologie und Politik zu erreichen. Sekundärprävention kann die Chronifizierung der HIV-Krankheit nicht verhindern, jedoch den Ausbruch des AIDS hinausschieben und stellt überwiegend eine Domäne der Biomedizin dar. Ein bio-psycho-soziales Verständnis von Gesundheit und Krankheit (s. Uexküll & Wesiack 1996) mag die Gewichtung dabei etwas verschieben.
Präventionskonzepte und Forschungsansätze können auf vielerlei Weise insbesondere dichotom gegliedert werden, etwa als tiefenpsychologische versus verhaltensorientierte, massenkommunikative versus personalkommunikative oder verhaltenspräventive versus verhältnispräventive Ansätze (Bengel 1993: 8). Im folgenden soll ein pathogenetisch-kuratives Verständnis riskanten Sexualverhaltens einer salutogenetischen Perspektive gegenüber gestellt werden.
Ein pathogenetisch-kurativer Forschungsansatz ist bemüht, Risikofaktoren für riskantes Sexualverhalten zu identifizieren. Dabei kann es sich um soziodemographische Merkmale wie Jugend, soziale Benachteiligung oder geringes Bildungsniveau, um Persönlichkeitsmerkmale wie eine risikofreudige Lebenseinstellung, Neurotizismus und geringe Selbstakzeptanz oder um kognitive und verhaltensbezogene Merkmale wie hohe Partnerzahl, Alkoholkonsum, negative Einstellung zu Kondomen, frühzeitige Aufnahme sexueller Kontakte, etc. handeln. Solche Risikofaktoren sind dabei schwer durch Prävention im engeren Sinne beeinflußbar: Soziale Benachteiligung, z. B. durch Arbeitslosigkeit, wäre Gegenstand der Politik. Darüber hinaus berücksichtigt dieser Ansatz nicht, daß Risikokontakte auch von Personen eingegangen werden, die nicht als Extremgruppen im statistischen Sinne (Partnerzahl, Drogenkonsum, etc.) beschrieben werden können (Bochow 1996). Oft ist mit dieser Perspektive eine wenig hilfreiche Pathologisierung riskanten Sexualverhaltens verbunden (vgl. PFK 1996).
Die Ergänzung der pathogenetischen Perspektive durch einen salutogenetischen Ansatz ist notwendig. Salutogenetisch bedeutet hier, systematisch differentielle persönliche Ressourcen zur Bewältigung von Stressoren und Risiken zu erforschen (Biechele 1996: 13), also zu fragen: Wie schaffen es Menschen insbesondere unter schwierigen Bedingungen (Risikofaktoren) konstant sichereres Sexualverhalten zu praktizieren?
Beispielhaft für einen salutogenetischen Interventionsansatz ist das Konzept der strukturellen Prävention, an dem sich die präventive Arbeit der Deutschen AIDS-Hilfe (D.A.H.) orientiert, anzuführen. "Strukturelle" Prävention bedeutet, die Trennung in Primär-, Sekundär-, Tertiärprävention aufzugeben (Vael 1994) und neben individuumzentrierten Maßnahmen gleichfalls umweltbezogen soziale und politische Strukturen zu fördern, die den Adressaten aller drei Ebenen der Prävention im Sinne einer Gesundheitsförderung, statt Gesundheitserziehung, zugute kommen. Primärprävention beschränkt sich in diesem Kontext nicht auf Wissensvermittlung, sondern hat emanzipatorische Anteile wie Stärkung des Selbstwertgefühls und Bejahung der eigenen Sexualität zum Inhalt (Vael 1994), weil es Populationen gibt, bei denen die Motivation zum HIV-Negativ-Bleiben leicht erschüttert wird:
Blankenship (1996) nennt hier junge schwule Männer, die, weil ihnen die Gesellschaft keine positiven Rollenmodelle anbietet, nur "negative Stereotypen über einsame, wollüstige alte Schwule internalisiert haben, und die genau so nicht werden wollen" (ebd.: 65). Die stressreiche Lebensorganisation von Drogenkonsumenten und -konsumentinnen ("Verelendung") läßt die Sorge um die eher fernen Folgen einer HIV-Infektion gegenüber dem täglichen Überleben in den Hintergrund treten. Heterosexuelle Frauen, deren Anteil an den Neuinfektionen z. Z. steigt, sind u. U. durch geschlechtsspezifische Rollenzwänge bei der Durchsetzung von Schutzinteressen benachteiligt.
Schwierig für die HIV-Prävention ist, daß die Quantifizierung des Infektionsrisikos bei vielen sexuellen Praktiken, z. B. oralem Sex, wegen fehlender Daten nur spekulativ sein kann. So gilt, daß Sicherheit vor einer Infektion nur durch weitgehenden Verzicht auf Sexualität erreichbar ist. Schon deshalb kann das Ziel präventiver Bemühungen nicht Risikoelemination, sondern nur Risikominimierung heißen. Darin drückt sich laut Bochow (1996) eine adäquate Resignation aus, "die verstanden hat, daß Menschen nicht wie Automaten funktionieren, die beliebig programmiert oder konditioniert werden können" (ebd.: 43/44).
Für das Modell gesundheitlicher Überzeugungen (HBM) sind die Ergebnisse zur Prädiktionskraft der Modellkomponenten durchaus widersprüchlich. Der Vergleich dieser Ergebnisse wird durch unterschiedliche Operationalisierungen der Modellkomponenten erschwert. Grundsätzlich stellt sich die Frage, welches präventive Verhalten erwünscht ist. Die Wahl dieser abhängigen Variable ist auch ein theoretisches Problem. Im Rahmen einer HBM-Modelltestung interessiert zuerst, ob durch wahrgenommene Schwere und Vulnerabilität eine Handlungsdisposition geschaffen wird, unabhängig davon, ob es sich dabei um sinnvolle Handlungen handelt. Die Wahl der individuellen Präventionsmethode soll laut HBM vom wahrgenommenen Nutzen und den Verhaltenskosten abhängen. Auch hier ist zu überlegen, daß Individuen sich zwar entsprechend den Modellvorhersagen verhalten können, aber aufgrund sachlich falscher Überzeugungen.
Bei Petosa & Jackson (1991) stellt die Intention zu sichererem Sexualverhalten (Safer Sex) die abhängige Variable dar. Diese wird mit einer Skala gemessen, in der Aussagen wie "I would always use condoms" neben "I would not have sex with someone who had sex with others" stehen. Entsprechend dem oben Gesagten und der Theorie wäre es notwendig gewesen, die HBM-Modelltestung an einem spezifischen Verhalten vorzunehmen, für das Vor- und Nachteile erhoben werden. Zimmermann & Olson (1994) verwendeten eine Risikoeinstufung als abhängige Variable. Dabei wurde die Häufigkeit verschiedener sexueller Verhaltensweisen mit einem definierten Risikowert multipliziert. Die Quantifizierung des Risikos ist dabei zwangsläufig willkürlich. So wurden beispielsweise "Vaginalverkehr ohne Kondom", "Analverkehr mit Kondom" und "sexueller Kontakt mit einem/r Fremden" als gleichermaßen riskant eingestuft. Warum statt definierter Verhaltensweisen fragwürdige Risikoindizes betrachtet werden, ist nicht nachvollziehbar. Zusammenhänge zwischen einzelnen HBM-Konstrukten und HIV-präventivem Verhalten sind also belegt, aber insgesamt kann das HBM für eine theoretische Fundierung präventiver Maßnahmen nicht als hinreichend gelten (vgl. Farin, Belz-Merck, Bengel 1996; Fisher et al. 1994; Montgomery et al. 1989).
Für die Theorie des logischen Handelns (TRA) und die Theorie des geplanten Verhaltens (TPB) existieren differenziertere Operationalisierungsvorschläge für die Modellkonstrukte, was die praktische Anwendbarkeit der Theorien erleichtert (Bengel 1993: 46). Die Bedeutung der Modellkomponenten beider Theorien ist für einige Populationen belegt (zur Übersicht Bliemeister & Hübner 1991; Farin, Belz-Merck, Bengel 1996; Fisher et al. 1994), aber teilweise nur von mäßiger praktischer Relevanz. Beispielsweise ist die zentrale Modellkomponente "Intention" desto weniger ein brauchbarer Prädiktor je größer der zeitliche Abstand zum Verhalten ist (vgl. Plies 1993; Kashima et al. 1993; Fisher et al. 1994). Vermutlich wird die globale Intention zur Kondomverwendung durch situative Faktoren irritiert und sagt deshalb über die spezifische Intention während einer sexuellen Begegnung wenig aus.
Die Gültigkeit des AIDS Risk-Reduction Models (Catania et al. 1990, 1993, 1994 1995, Boyer & Kegeles 1991), das im Rahmen einer Stufenkonzeption - (1) Problemerkenntnis, (2) Selbstverpflichtung, (3) Handlungsinitiation - kognitive Konstrukte anordnet, die auch Bestandteil der bereits genannten Theorien sind, ist aufgrund dieser Überschneidungen teilweise belegt. Explizite Annahmen über Variablenverknüpfungen im Sinne von Strukturgleichungsmodellen bestehen kaum (z. B. Breakwell et al. 1994), jedoch ist die praktische Relevanz für die Entwicklung präventiver Interventionen gut.
Die Theorie der Schutzmotivation wurde insbesondere von Bengel (1993), Bengel et al. (1993) bzw. Bengel (1996) und Farin (1995) für HIV-Risikoverhalten modifiziert und im Rahmen eines größeren Forschungsprojektes mit einer Fragebogen-Interviewstudie, narrativen Interviews und einer Tagebuchstudie ausführlich an Stichproben von heterosexuellen Erwachsenen untersucht. Hierbei dürfte es sich um die im deutschen Sprachraum bedeutendste Arbeit zum HIV-Risikoverhalten unter kognitiv-verhaltenspsychologischer Perspektive handeln. Allerdings bezogen die empirischen Überprüfungen der Wirkpfade nur die wichtigsten Konstrukte ein, so daß die Gültigkeit der Theorie der Schutzmotivation für HIV-protektives Handeln nur partiell belegt ist (Farin, Belz-Merck & Bengel 1996).
Jedoch zeigt sich, daß die Theorie für "allgemeines HIV-Schutzverhalten", das wesentlich auf subjektiven Theorien und Präventionsstrategien beruht, eine höhere Prädiktionskraft besitzt als für die "Kondomverwendung". Bengel (1993: 179) weist ferner darauf hin, daß die Beziehungen zwischen den kognitiven und verhaltensbezogenen Variablen möglicherweise stufenförmig, und damit den üblichen Analysen, z. B. LISREL, nicht ohne weiteres zugänglich sind. Beispielsweise korrelierte die Ergebniserwartung erst dann mit der Kondomverwendung, wenn nur jene Teilnehmer und Teilnehmerinnen betrachtet wurden, die eine hohe sexuelle Selbstwirksamkeit aufwiesen (Bengel 1993: 176).
Die narrativen Interviews im Rahmen dieses Forschungsprojektes (Farin, Carl & Bengel 1996) zeigten, daß die Entscheidung, Kondome zu verwenden oder nicht zu verwenden, meist in jeder sexuellen Situation neu getroffen wird und auf subjektiven Konzepten beruht, die nicht mit den medizinisch, epidemiologisch und sexualwissenschaftlich für sinnvoll erachteten Strategien zur HIV-Risikoreduktion kongruent sind. Zusammenfassend stellen Bengel, Bührlen-Armstrong & Farin (1996) fest, "daß die Befunde aus dem narrativen Interview nicht in der Lage sind, die Geltung der Theorie der Schutzmotivation zu unterstützen" (S. 236). Das Handeln wurde von emotionalen und sexuellen Bedürfnissen, subjektiven Konzepten und Lebensphilosophien bestimmt, die sich den theoretischen Konstrukten nicht zuordnen ließen. Dies kann darauf beruhen, daß das Thema AIDS in den Äußerungen der heterosexuellen Probanden und Probandinnen ohnehin eine untergeordnete Stellung hatte; ebenso wie in den Tagebuchaufzeichnungen dominierten Aspekte der Paarbeziehung und der Verhütung.
Zusammenfassend kann festgestellt werden, daß sozialkognitive Modelle für die Konzeption von Präventionskampagnen einen plausiblen und empirisch gesicherten Leitfaden bilden können: Erfolgreiche präventive Interventionen sind dadurch gekennzeichnet, daß sie (1) adressatenspezifisch ("community-based") sowie (2) theoretisch fundiert sind, (3) informieren, (4) motivieren und (5) Handlungskompetenzen vermitteln (Fisher & Fisher 1992; Fisher et al.1994).
(1) Das Individuum versichert sich, ein wollender, frei von normativen Zwängen handelnder und die Umstände beherrschender Mensch zu sein, statt nur Rädchen eines großen Getriebes. Das Eingehen des unkontrollierten Risikos gibt "ein Gefühl von Freiheit und entsprechender Intensität des Erlebens" (ebd.: 38) zurück.
(2) "Der vorgestellte Tod entlastet von einem als nicht bewältigbar empfundenen Leben" (ebd.: 37). In dem riskanten Verhalten drückt sich eine latente Suizidalität (vgl. Maasen 1996) oder nach Blankenship (1996) eine mangelnde Motivation zum HIV-Negativ-Bleiben aus. Auch kann, so Aarburg (1996), die Vorstellung als "lustvoll entlastend" erlebt werden, die Verantwortung für das eigene sonst selbstbestimmte Leben an eine höhere Macht, an das Schicksal, abzugeben. Bei der gedanklichen Antizipation eines nahen Todes stelle sich die Sinnfrage nach dem, was wichtig ist im Leben, neu.
Auch in anderen Arbeiten wurde "Riskolust" oder "sensation seeking" (Sheer & Cline 1994, Di Franceisco et al. 1996) als eigenes Konstrukt, das riskantes Sexualverhalten mitbestimmt, konzipiert. Einige der Interviewten bei Farin, Carl & Bengel (1990) gaben an, daß sie ihr starkes Bedürfnis nach intensiven Reizen durch das Eingehen z. B. eines HIV-Infektionsrisikos erfüllen, das ihnen eine gesteigerte Erlebnisqualität verschafft.
Zusammengefaßt bedeutet dies: Riskantes Sexualverhalten kann aus psychoanalytischer Perspektive als quasi rituelle Handlung, belebendes Sakrament oder Ordal (Gottesurteil) gedeutet werden, welches der psychischen Stabilisierung des Individuums dient. "Sein im sozialen Alltag bedrohlich verkümmertes Selbstwertgefühl findet so im überlebten Ordal eine oft ekstatisch erlebte Kräftigung" (Aarburg 1996: 36).
Zusätzlich gilt für die Gruppe homosexueller Männer, daß Analverkehr überwiegend in festen Beziehungen praktiziert wird (Bochow 1994: 35ff.; Hays et al. 1997). Davies et al. (1993: 101) verfolgten im Rahmen ihres Forschungsprojektes SIGMA eine Kohorte schwuler Männer von 1987 bis 1992. 344 Teilnehmer nahmen während aller vier Befragungsintervalle an dem Projekt teil. Elf Männer serokonvertierten in diesem Zeitraum, acht davon infizierten sich höchstwahrscheinlich bei dem festen Partner. In vier Fällen war zum Zeitpunkt der Befragung bekannt, daß dieser HIV-positiv gewesen war.
Aus diesen Befunden ergibt sich die epidemiologische Bedeutung fester Partnerschaften für die Ausbreitung von AIDS (Bochow 1995), speziell, wenn berücksichtigt wird, daß serielle Monogamie das gegenwärtig dominierende Modell darstellt, nach dem Partnerschaften gegründet und wieder aufgelöst werden. Dannecker (1994) stellt aufgrund eigener klinischer Erfahrung die Hypothese auf, daß Neuinfektionen gegenwärtig vorrangig über solche sexuellen Kontakte stattfinden, die, "sei es dadurch, daß sie in Beziehungen eingebettet sind, die als feste Freundschaften verstanden werden, sei es dadurch, daß sie innerhalb einer flüchtigen Begegnung stattfinden, die, weil zu ihnen Liebe als Möglichkeit phantasiert und gewünscht wurde, nicht unter das Rubrum Flüchtigkeit subsummiert werden können" (ebd.: 19). Dies wird mit der spezifischen Psychodynamik von Liebesbeziehungen erklärt: Mit dem Verliebtsein geht eine starke "Idealisierung des geliebten Objekts" (ebd.: 18) einher. Diese kann sich, so das Verliebtsein gegenseitig ist, wechselseitig steigern und erschwert es den Partnern, jenen "Realitätsbezug zur eigenen Sexualgeschichte und der Sexualgeschichte des geliebten Objekts aufrechtzuerhalten, der von der Logik der AIDS-Prävention verlangt wird" (Dannecker 1996: 331). "Wie kann in einem schönen Mann ein häßliches Virus wohnen?" (Wienold 1996: 336). Bei Paaren orientiert sich Prävention wie bei flüchtigen Kontakten an (1) den Einschränkungen sexuellen Erlebens und zusätzlich (2) an der ihr bewußt oder unbewußt unterlegten Bedrohung der Paarbeziehung, als die präventive Vorkehrungen und die daran haftenden Phantasien und Ängste erlebt werden. Dannecker (1994) beschreibt, daß die Idealisierung des Partners, die mit einer Ausblendung der jeweiligen sexuellen Vorgeschichte einhergeht, nicht sofort mit dem Verliebtsein einsetzt. Am Beginn einer neuen Beziehung werden zumeist Kondome verwendet, erst nach einiger Zeit verändert sich das "Bild des Geliebten" so, daß präventive Vorkehrungen zuerst in der Vorstellung "labilisiert" würden. Im weiteren Verlauf, so Dannecker, ist wieder ein höheres Maß an Realismus und eine größere Nähe zu den Risiken beider Vorleben möglich, was unter Umständen zu erneuter Kondomverwendung führt. Zudem nimmt mit der Dauer der Beziehung die Wahrscheinlichkeit zu, daß diese für extramatrimonale Partner geöffnet wird. "Offene" Beziehungen gehen jedoch öfter mit konsistenter Kondomverwendung einher als monogame Beziehungen (Hunt et al. 1993).
Allerdings ist der Zeitpunkt, zu dem in festen Beziehungen üblicherweise auf Kondome verzichtet wird, nicht bestimmbar. Bei Hunt et al. (1993) gebrauchten die Teilnehmer mit einer festen Beziehung nach ca. 12 Monaten nur noch zu weniger als 20 % mit ihrem Partner Kondome, bei Bochow (1994: 43) waren es etwa die Hälfte. Bengel, Bührlen-Armstrong, Farin (1996) stellen fest, daß die Bewertung der momentanen Beziehung als eine "feste Partnerschaft" oft schon nach wenigen Kontakten erfolgt.
Der Verzicht auf Kondome könnte einerseits Ausdruck besonderer Verbundenheit beider Partner, wie sie sich z. B. in gemeinsamen Wohnen ausdrückt, sein. Andererseits scheint ein direkter Zusammenhang mit der Zufriedenheit in der Partnerschaft nicht zu bestehen (Hays et al. 1997). Unterschiede im Verhalten zwischen Paaren beruhen auch auf unterschiedlichen sexuellen Präferenzen und deren psychischer Besetzung sowie auf unterschiedlichen emotionalen Bedürfnissen, die sich durch die jeweiligen Biographien nachvollziehen lassen. "Männer mit starken symbiotischen Bedürfnissen haben größere Probleme, ein konsequentes Risikomanagement durchzuhalten als Männer, die auch in Liebesdingen ihre Partner etwas auf Distanz halten" (Bochow 1996: 45).
Unklar bleibt, welchen Veränderungsspielraum die Autoren sehen und wie diese Erkenntnisse in präventive Maßnahmen Eingang finden können, ohne Romantik durch Rationalität zu ersetzen. Dannecker (1994) schlägt lediglich vor, das Intimsystem "feste Freundschaft" differenziert in Präventionsbotschaften einzubeziehen. Dies wurde, so Dannecker (1994), nicht zuletzt deshalb versäumt, weil die Beziehungs- und Liebesfähigkeit homosexueller Männer häufig bestritten und ihnen Promiskuität in einem klinisch-pathologischen Sinne unterstellt wurde. Bochow (1996) stellt schlicht fest, daß für die Auflösung des Grundwiderspruches zwischen "Intimitätsbedürfnis" und "Distanzerfordernis" kein "Königsweg" in Sicht sei.
Soziologisch wurden die von Dannecker (1994) formulierten Prozesse u. a. von Gerhards (1989) bzw. Gerhards & Schmidt (1991) als romantisches Liebesideal bezeichnet. Das Ideal der romantischen Liebe ist das gegenwärtig dominierende auf sozialen Konventionen beruhende kulturelle Deutungsmuster für die Strukturierung von Intimität. D. h., es zeichnet Idealformen für angemessenes Verhalten vor und bietet dem Individuum einen Rahmen für die Interpretation intimer Situationen. Es ist u. a. dadurch gekennzeichnet, daß (1) Sexualität und Liebe eine Einheit bilden, d. h., Sexualität eine Beweisfunktion für Liebe zukommt, (2) die Liebesbeziehung einen für die Lebenserfüllung und Identitätsbildung im Vergleich zu anderen Lebensbereichen herausragenden Stellenwert besitzt, (3) auf Grundlage wechselseitigen Vertrauens und Verstehens das eigene Handeln auf die Bedürfnisse des anderen ausgerichtet ist, (4) die intime Beziehung einzigartig ist, d. h., keine gleichwertige Beziehung zu einem anderen Menschen bestehen kann, und die Partner/-innen einander treu sind. Den kulturellen Gegenentwurf stellt das hedonistische Liebesideal dar, in dem Sexualität und Liebe in stärkerem Maße entkoppelt sind und Sexualität zum situativen Genuß wird: "...die wechselseitige kommunikative Bezugnahme wird durch eine monologische, allein auf die eigenen Bedürfnisse orientierte Handlungsausrichtung ersetzt" (Gerhard & Schmidt 1991: 15). Die Autoren befragten in narrativen Interviews 50 Frauen und Männer, um die sexuellen Skripte ("Regieanweisungen") zu analysieren, nach denen romantische und sexuelle Beziehungen bzw. intime Kommunikation strukturiert werden. Es zeigte sich, daß intime Kommunikation in romantischen (Liebes)beziehungen sowie die Vorgaben des romantischen Liebesideals nicht dazu geeignet sind, Kondomgebrauch zu etablieren, weil (1) die Illusion der Einzigartigkeit der Beziehung durch die Möglichkeit der Existenz anderer Partner und Partnerinnen zerstört wird. Ferner (2) ist die Kommunikation dadurch gekennzeichnet, daß die "Vereindeutigung möglicher Sinngehalte" (Gerhards & Schmidt 1991: 64) in bezug auf sexuelle Wünsche nur allmählich fortschreitet und erst im sexuellen Akt selbst eindeutig wird, d. h., ein hervorgeholtes Kondom "verrät" das anvisierte, aber nicht thematisierbare Ziel des Beischlafs immer zu einem für das romantische Liebesideal zu frühen Zeitpunkt. "Mit der Thematisierung des Kondoms kann man die sexuelle Interaktion nicht mehr hinter der Liebesinteraktion verbergen" (ebd.: 117). "Verliebte lieben es uneindeutig, das Intime Geschehen soll sich ´wie von selbst´ entwickeln" (Eckerle 1994: 22). Die Einführung des Kondoms wird als Zäsur in einem als natürlich erlebten Prozeß wechselseitiger Abstimmung erlebt. Bezogen auf den Aspekt Kommunikation fällt Kondomverwendung entsprechend leichter, wenn sich Partner und Partnerin länger kennen und somit eine eigene Geschichte intimer Kommunikation aufgebaut haben. Kommunikation ist hierbei sowohl verbal als auch non-verbal, letztere Form dürfte gar überwiegen (Davies 1993: 49). Das Kondom verhindert auch (3) als reale und mehr noch symbolische Grenze das "Einswerden" zweier Körper.
Allerdings finden Gerhards & Schmidt (1991) in ihren Interviews Beispiele, die zeigen, wie durch besondere Handlungskompetenzen die Kondomverwendung möglich wurde: durch eine direkte und offene Gestaltung des Beischlafs bzw. einen offenen Umgang mit sexuellen Wünschen und eine Ästhetisierung des eregierten Gliedes während der Kondombenutzung. Nicht ganz so unverklemmt ist die ironisch-spaßige Integration von Kondomen sowie deren Einführung über das Bedeutungsfeld Verhütung.
Ein hedonistischer Rahmen der sexuellen Begegnung erleichtert den offenen Umgang mit sexuellen Wünschen und ermöglicht es auch eher, Kondome monologisch, d. h., ohne wechselseitige Abstimmung, in die Situation einzuführen. Problematisch sind die in hedonistische Vorstellungen eingebundenen Wünsche nach Rausch, Ekstase und maximalem Sexualgenuß, gegenüber denen die Kondomverwendung als Kontrolle und Zügelung empfunden wird (vgl. DiFranceisco et al. 1996).
Ahlemeyer (1993) unterscheidet neben romantischen und hedonistischen zusätzlich matrimoniale und prostitutive Intimsysteme, und charakterisiert diese als selbstreferentielle Kommunikationssysteme. Diese Autonomie begrenzt den Einfluß von Interventionen, die auf die jeweilige Operationsweise des Systems abgestimmt werden müssen, um überhaupt einen Effekt zu erzielen. Auch Catania, Coates & Kegeles (1994) stellten fest, das die wahrgenommenen Normen mit der Kondomverwendung bei gelegentlichen (secondary) nicht jedoch bei festen (primary) Partnern und Partnerinnen korrelierten. Gleiches galt für die Sorge (labeling), sich in der Vergangenheit bei einem sexuellen Kontakt mit dem HIV angesteckt zu haben.
Davies (1994) nimmt Regelmäßigkeiten in kommunikativen Abstimmungsprozessen an, die als "Grammatik" sexueller Handlungen respektive Kommunikation aufgefaßt werden können. Auch Dannecker (1990) weist auf den prozessualen Charakter sexueller Begegnungen hin, in deren Verlauf die meist nicht a priori bestehende Bereitschaft zu ungeschütztem Sex ausgehandelt wird: "Ein riskanter Kontakt kommt in der Regel über einen kommunikativen Prozeß, über eine reziproke Verführung zustande, die gekennzeichnet ist von einem ständigen Wechsel des aktiven und passiven Partners. In diesem Prozeß handeln beide auf subtile Weise miteinander aus, das Risiko, über das sie beständig kommunizieren, ohne freilich darüber zu sprechen, zu negieren" (ebd.: 113).
Die Arbeit von Gerhards & Schmidt (1991) zeigt eventuell auf, wie der scheinbaren Unvereinbarkeit romantischer Liebes- und Sexualitätsvorstellungen, die auch in nicht-monogamen, "offenen" Beziehungen wirksam sind (Dannecker 1994), mit der Kondomverwendung begegnet werden könnte: durch eine allmähliche Veränderung von kulturellen Normen und Idealen, die durch die Lebenswirklichkeit nicht ausgefüllt werden können. Im Sinne des romantischen Liebesideals versuchen wir, "eine auf Dauer angelegte [...] Beziehung, [...], auf etwas eminent Flüchtigem und Unzuverlässigem, nämlich Gefühl, lebendige Liebe und Leidenschaft, zu gründen" (Schmidt 1988: 25). "Zuneigung, Verständnis und sexuelle Befriedigung sollen durch eine und dieselbe Beziehung quasi sichergestellt werden. Liebe als Rundum-Versorgungspaket, jederzeit verfügbar, unbegrenzt haltbar" (Eckerle 1994: 21).
Schmidt (1988: 25) stellt fest, daß dieses Paradoxon sich zugunsten des Gefühls auflöst. Das entspricht dem Phänomen serieller romantischer monogamer Beziehungen, denen allerdings, wie oben aufgezeigt wurde, immer noch etwas ideell oder moralisch Doppelbödiges anhaftet, das sich unter Umständen als fatal erweist. Weiterhin sollten psychische Funktion und Bedeutung von ungeschütztem Sex in Beziehungen weiter erforscht werden. Von Interesse ist dabei, wie und in welchem Ausmaß kulturelle Deutungsmuster verändert werden können, so daß für die Befriedigung emotionaler Bedürfnisse Alternativen bestehen und sich der Widerspruch zwischen "Liebeslogik" und "Präventionslogik" auflöst. Starke symbiotische Bedürfnisse könnten eventuell anders als durch die Verbannung von Kondomen aus sexuellen Begegnungen befriedigt werden. Schmidt (1988: 74) weist darauf hin, daß Sexualität Selbstwert- und Lebendigkeitslücken stopfen muß und mit der Erfüllung narzißtischer Funktionen überfrachtet wird.
Ebenso ist die als Bedrohung der Paarbeziehung erlebte Kondomverwendung nur vor dem Hintergrund kultureller Deutungsmuster verständlich. Die Alltäglichkeit von Sex in einer festen Partnerschaft führt dazu, daß dieser langweiliger wird als im Anfangsrausch zu Beginn der Partnerschaft. Diese "Trivialisierung der Sexualität" (Schmidt 1988: 69) führt zur Bedrohung der Partnerschaft, "deren wichtigster Halt eben oft nur noch Emotionen sind" (ebd.: 69). Antithetisch zu Dannecker könnte man überlegen, daß die im Laufe der Beziehung gedämpfte Leidenschaft, die entsprechend dem romantischen Liebesideal dauerhaft lodern soll, durch die Partner mittels Verzicht auf die Kondome revitalisiert wird. Eventuell ergibt sich hier eine Brücke zum Konzept der Risikolust (Aarburg 1996). Zusätzlich bedeutet das Kondom - insbesondere für homosexuelle Männer - eine Verknüpfung von Eros und Thanatos: "Für homosexuelle Männer hat das Kondom nur eine Bedeutung: es soll HIV-Infektionen verhindern. Zu kaum einem anderen Zweck wird das Kondom von homosexuellen Männern benutzt als dem, nicht eines Tages an Aids zu erkranken. Benutzen sie es aber, entfalten sich szenisch all jene ängstigenden Vorstellungen, von denen sie sich gerade durch den Gebrauch des Kondoms distanzieren möchten" (Dannecker 1990: 107).
Kulturelle Deutungsmuster sind nicht von heute auf morgen veränderbar, der Versuch einer längerfristigen Beeinflussung gesellschaftlicher Prozesse sollte aber nicht unterlassen werden:
"Aber so groß ist auch die Bedeutung der Kondome nicht. Die Gänsehaut, das Verschmelzen, die Wertschätzung, die sich darin ausdrückt, daß jemand nicht nur sich sondern auch mich schützen will - das geht auch mit Parisern" (Aretz 1994).
Häufig sind die beobachteten Effekte geringer als erwartet. Dies ist m. E. in vielen Fällen weniger der Theorie, sondern der mangelhaften Operationalisierung der Konstrukte anzulasten. Kognitionen und Verhalten sollten gleichermaßen spezifisch, verschiedene Verhaltensweisen sollten getrennt erhoben werden. Grundsätzlich stellt sich die Frage, welches präventive Verhalten als sinnvoll erachtet wird und ob weniger sinnvolles "Präventionsverhalten" auch Gegenstand der Untersuchung sein soll. Forschungsmethodisch bedenklich sind Kriteriumsoperationalisierungen für präventives Verhalten, bei denen empirisch begründete neben ideologisch begründeten Verhaltensweisen in einer Skala zusammengefaßt werden. Die epidemiologische Begründung für die Kriterien präventionsangemessenen Verhaltens - genannt werden z. B. Partnerreduktion, Fragen nach bisherigen sexuellen Kontakten der Partnerin, Monogamie oder auch sexuelle Abstinenz (vgl. Bengel 1993: 191) - fehlt in vielen Arbeiten, die Autoren und Autorinnen geben an, es handele sich um "allgemein akzeptierte" Maßstäbe. Diese beruhen jedoch auch auf den Versuchen, z. B. religiöser Gruppierungen, die HIV-Krankheit für die Durchsetzung einer repressiven Sexualmoral und zur Diskriminierung unliebsamer Bevölkerungsgruppen zu instrumentalisieren1. Eine kritische Auseinandersetzung der Forscherinnen und Forscher mit den ihnen von gesellschaftlichen Gruppen angetragenen Prämissen ist notwendig. Einfache Übersichtsarbeiten ohne detaillierte Metaanalysen, die die unterschiedlichen Kriteriumsoperationalisierungen berücksichtigen, sind mit Vorsicht zu rezipieren.
Die sozialkognitiven Modelle berücksichtigen nur eingeschränkt, daß es sich bei sexuellen Handlungen um eine Interaktion zwischen mindestens zwei Menschen handelt, die in Abhängigkeit von verschiedenen Partnern und Partnerinnen auch hinsichtlich der HIV-Protektektion unterschiedlich gestaltet wird. Das heißt, "daß der Mann, dem es an der Fähigkeit mangelt, `Safer Sex´ zu praktizieren, mit jemandem Sex haben muß, der zumindest befähigt ist, auf unsafem Sex zu bestehen" (Davies 1994: 26).
Auch subjektive Konzepte und nicht-gesundheitsbezogene Überlegungen, z. B. die Bedeutung von Sexualität, die HIV-protektives Verhalten maßgeblich mitbestimmen (vgl. Abraham & Sheeran 1994; Davies et al. 1993: 48; Salt et al. 1990), werden bisher kaum gewürdigt. Jedoch sind geschickte Operationalisierungen möglich. Beispielsweise kann im Rahmen des Konstruktes "Verhaltenskosten" die befürchtete Bedrohung der Paarbeziehung operationalisiert werden. Es ist auch denkbar, neue Komponenten aufzunehmen, die Partnerschafts- und Sexualitätsnormen reflektieren. Kashima et al. (1993) führten die subjektive Partnernorm ein, die sich auf die vermutete Einstellung des Sexualpartners bzw. der Sexualpartnerin zur Kondomverwendung bezieht.
Wie oben angedeutet, ist umstritten, in welchem Ausmaß die erfaßten Kognitionen tatsächlich verhaltensbestimmend und nicht nur Ausdruck des Verhaltens sind. Für eine hinreichende Erklärung von HIV-Schutzverhalten müssen offenbar noch andere Faktoren herangezogen werden. Hier sind die psychodynamischen und soziologischen Ansätze vielversprechend, da auch weniger bewußte psychische Vorgänge berücksichtigt werden. Allerdings sind diese Theorien häufig indirekt aus empirischem Material abgeleitet oder beruhen auf klinischen Erfahrungen der Autoren und Autorinnen. Versuche, geeignete Operationalisierungen zu finden, die eine quantitativ-empirische Überprüfung ermöglichen, liegen kaum vor, vor allem fehlen z. Zt. elaborierte Vorschläge, wie die gewonnenen Erkenntnisse zur Motivation, sich in sexuellen Situationen riskant zu verhalten, für die Prävention nutzbar gemacht werden können.
Die zentralen Konstrukte der vorgestellten sozialkognitiven Modelle sind meist identisch oder zumindest vergleichbar. Beispielsweise könnten die Konstrukte "Einstellung zum Verhalten" (Theorie des logischen Handelns) und die "Vorteile" und "Nachteile" (Modell gesundheitlicher Überzeugungen) in gleicher Form operationalisiert werden (vgl. Maticka-Tyndale 1991). Auch die durch die jeweiligen Theorien postulierten Verknüpfungen zwischen den Variablen sind nur partiell unterschiedlich, andererseits sind die Modelle häufig nicht in ihrer Gesamtheit getestet worden, was wahrscheinlich bei den meisten Stichprobengrößen auch kaum möglich wäre. Letzlich kann aus den vorliegenden Befunden meines Erachtens nicht abgeleitet werden, daß ein Modell einen grundsätzlich besseren Erklärungswert besitzt als ein anderes, zumal permanent Modifizierungen stattfinden. Sicherlich fehlt dem HBM die wichtige Variable Kompetenzerwartung, andererseits könnte Selbstwirksamkeitserwartung in das Konstrukt "Nachteile / Hindernisse" integriert werden.
Es scheint deshalb naheliegend, jene Variablen, die sich theorieübergreifend bewährt haben, eklektizistisch in ein kognitiv-handlungstheoretisches (Phasen-)Modell zu integrieren und eine einheitliche Operationalisierung zu entwickeln, wie dies im Rahmen des Transtheoretical Model of Change (TMC) geschehen ist. Dabei können neue Konstrukte konzeptualisiert und evtl. geeignete Operationalisierungen für die aus psychodynamischen und soziologischen Arbeiten gewonnenen Erkenntnisse gefunden werden. Die angemessene Berücksichtigung von Emotionen und - im üblichen Sinne - "nicht-rationalen" Motivationen in diesem (verhaltenspsychologischen) Forschungskontext steht noch aus.
So stellen Bengel, Bührlen-Armstrong & Farin (1996) zusammenfassend fest, daß, sowohl in den narrativen Interviews wie auch in der Tagebuchstudie ihres Forschungsprojekts, die kognitiven Variablen und deren theoriekonforme Kausalverknüpfung mit HIV-Schutzverhalten nur schwach repräsentiert waren. In den Äußerungen der Befragten dominierten emotionale und sexuelle Bedürfnisse das Handeln, sowie bestimmte Lebenseinstellungen, die mit Werten wie Hedonismus, Risikofreude, Reizbedürftigkeit einhergehen. Die Autoren folgern: "Die Ergebnisse zeigen, daß HIV-Schutz- und Risikoverhalten nicht allein durch rationale Handlungsintentionen und wahrgenomme Barrieren erklärt werden können" (ebd.: 237).
Allen betrachteten Arbeiten hingegen ist gemein, daß Intention
bzw. Motivation und Verhalten nicht abgestuft, d. h., nicht in ihrer Prozeßhaftigkeit
betrachtet wurden. Bengel, Bührlen-Armstrong & Farin (1996) weisen
darauf hin, daß eine Prozeßorientierung kognitive
Vorgänge realer abbildet als eine funktional-statische Orientierung
und daß insbesondere das Kriteriumsverhalten in einmalige, wiederholt
gezeigte und dauerhafte Verhaltensänderungen differenziert werden
muß. Dies sind Forderungen, die im Rahmen des TMC erfüllt werden
können.
Das TMC postuliert fünf kognitiv-behaviorale Stufen, die Intentionsbildung hinsichtlich einer Verhaltensänderung sowie Initialisierung und Habitualisierung des neuen Verhaltens sinnvoll reflektieren und denen Individuen nach definierten Kriterien zugeordnet werden: (1) Precontemplation - es besteht keinerlei Absicht zu einer Verhaltensänderung; (2) Contemplation - es besteht die Intention zu einer Verhaltensänderung in fernerer Zukunft, d. h., innerhalb der nächsten sechs Monate; (3) Preparation - das geplante Verhalten wird geprobt und es besteht eine konkrete Absicht zur Initialisierung desselben, d. h., innerhalb der nächsten 30 Tage; (4) Action - die Verhaltensänderung wurde noch weniger als sechs Monate aufrechterhalten; (5) Maintenance - die Aufrechterhaltung der Verhaltensänderung dauert länger als sechs Monate an.
Ein Individuum, welches sich dauerhaft ein neues Verhalten aneignet (Kondomgebrauch) oder ein gewohntes Verhalten aufgibt (Rauchen), durchläuft diese fünf Stufen. Die Progression verläuft - wie dies auch für das Modell der AIDS-Risikoreduktion (ARRM) angenommen wird - weniger linear als vielmehr zyklisch. Immer wieder kommt es zu Regressionen auf frühere Stufen und auch in der Maintenance ist dies noch möglich. Die Verweildauer auf einer Stufe der Intentionsbildung kann mehrere Monate, eventuell Jahre dauern. Lediglich für Action ist die Zeitspanne von sechs Monaten per definitionem vorgegeben. Ein Individuum, welches plant, innerhalb der nächsten sechs Monate sein Verhalten zu ändern, kann diese Intention auch noch nach einem Jahr besitzen, ohne sie umgesetzt zu haben. Intention und tatsächliches Verhalten korrelieren gering. Ein Vorzug dieses Modells besteht darin, beides klar zu unterscheiden. Daher gestattet eine Querschnittsstudie den Vergleich zwischen Personen, die ihr Verhalten geändert haben und jenen, die dies planen und Schlußfolgerungen darüber, wie sich die Ausprägung verschiedener kognitiver Parameter (z. B. wahrgenommener Vorteile) prozeßhaft von Intentionsbildung bis Aufrechterhaltung der Verhaltensänderung entwickelt. Vorausgesetzt, die Stufen des Models bilden tatsächlich eine zeitliche Abfolge ab. Dieses soll für einige Verhaltensweisen im longitudinalen Design belegt sein. Eine Übersicht zum TMC findet sich bei Keller 1998 (Kap. 2).
Speziell berücksichtigt das TMC durch die Konzeptualisierung der Maintenance den Aspekt der Zeitstabilität einer Verhaltensänderung. Dies ist ein Kriterium erfolgreicher Interventionen, welches die meisten anderen Modelle, die über keine kognitiven oder behavioralen Kriterien verfügen, um Personen überhaupt Intentions- und Initalisierungsprozessen von Verhaltensweisen zuzuordnen, nicht aufweisen. Beispielsweise zeigte sich in der longitudinalen Studie von Schnell et al. (1993), daß der prozentuale Anteil von Personen, die verschiedenen Stufen HIV-protektiven Verhaltens zugeordnet werden können, zu verschiedenen Zeitpunkten ungefähr konstant bleibt, es sich aber zu einem bedeutenden Teil nicht um die gleichen Personen handelt, sondern eine Fluktuation zwischen den verschiedenen Stufen stattfindet, das System insgesamt sich aber in einem Steady State befindet. Darum sollte in Untersuchungen, die den Erfolg von Interventionen überprüfen oder Verhaltensänderungen von Bevölkerungsgruppen erfassen, nicht nur danach gefragt werden, ob eine Verhaltensänderung stattfand, sondern auch, wie lange diese aufrechterhalten wurde, da die für das TMC definierte Zeitmarke von sechs Monaten oft nicht erreicht wird.
Wie kommt es nun zur Progression? Welche Bedingungen sind nötig, welche Mechanismen wirksam, damit Nichtbenutzer sich zu konsequenten Kondomgebrauchern entwickeln? Es gibt eine Vielzahl von Konstrukten, die signifikant mit Verhaltensparametern des Kondomgebrauches korrelieren, also kausal wirksame (psychosoziale) Einflußgrößen darstellen, oder aber den Veränderungsprozeß reflektieren. Das TMC bietet einen Rahmen für die Integration und weitere Erforschung dieser Faktoren. Wahrscheinlich ist die Bedeutung einzelner Konstrukte für bestimmte Stufen von Intentionsbildung und Verhaltensänderung unterschiedlich. Beispielsweise ist HIV-bezogenes Wissen wichtig für die Intentionsbildung (Contemplation), nicht jedoch für die Umsetzung bestehender globaler Intentionen in konkreten Situationen (Action) (Boyer & Kegeles 1991; Bengel, Bührlen Armstrong & Farin 1996: 231; Catania et al. 1990; Soellner & Hannover 1995). Die Konstrukte, für die das TMC in dieser Studie den Rahmen bildet, werden in den folgenden Abschnitten erläutert.
Diesen Zusammenhang finden allerdings Kröhn et al. (1991) bei den von ihnen befragten 14-18jährigen Jugendlichen, deren Wissensstand sie skeptisch beurteilen. Bei Plies (1993: 109) kennen 20 % der 22-24jährigen überwiegend heterosexuellen Jugendlichen den Begriff "Safer Sex" nicht. Trotzdem gilt auch für diese Gruppe, daß Informiertheit über HIV/AIDS - deren Sättigung innerhalb einer Population sogar ein realistisches Ziel darstellt - eine unzureichende Voraussetzung für die Kondomverwendung ist, deren Notwendigkeit andererseits außer Frage steht (Boyer & Kegeles 1991) und somit nicht Gegenstand dieser Arbeit sein soll.
Zusammenfassend kann der Wahrnehmung von AIDS als schwere Bedrohung ein Einfluß auf die Intention zu präventivem Handeln unterstellt werden (Abraham & Sheeran 1994; Farin 1995: 199ff.; Velde & van der Pligt 1990). Auf dieses Konstrukt wird hier nicht weiter eingegangen.
Der Zusammenhang der "Kondomverwendung" mit Vulnerabilität im Sinne einer rationalen Verhaltenssteuerung ist mit r=0.16 vergleichsweise hoch, gründet sich jedoch auf eine einzige Studie und entspricht größenordnungsmäßig den Zusammenhängen zu den Kriterien "Anzahl der Sexualpartner" und "allgemeines HIV-Risikoverhalten".
Zu unterscheiden ist die Vulnerabilität von der emotional getönten Bedrohungswahrnehmung. Farin (1995: 159) bemerkt: "Das Eingeständnis, etwas Gefährliches zu praktizieren, ist etwas anderes, als sich selber als bedroht wahrzunehmen". Grundsätzlich scheint die Bedrohungswahrnehmung (worry) - im folgenden Besorgnis genannt - bedeutender zu sein als das wahrgenommene Infektionsrisiko (perceived likelihood) (Dolcini et al. 1996). Vulnerabiltät und Besorgnis beruhen wahrscheinlich beide häufig nicht auf rationalen Kriterien, beispielsweise einer Praxis ungeschützten Geschlechtsverkehrs, sondern werden durch andere Erlebnisse, etwa den Kontakt zu einem Freund, der einen HIV-Ak-Test hat durchführen lassen, beeinflußt (Maticka-Tyndale 1991, vgl. Cochran & Peplau 1991). So ist zu überlegen, daß Besorgnis auch zur Kondomverwendung führen kann, wenn die Risikoeinschätzung bisherigen Verhaltens auf falschen Annahmen beruht. Ebenso kann eine richtige Risikoeinschätzung zu inadäquaten Verhaltensänderungen führen.
Dies gilt für Verhaltensweisen, die in einem sozialen Kontext stattfinden, allgemein, für Safer Sex im besonderen, da hier das Verhalten im Rahmen einer dyadischen Interaktion ausgeübt wird, was für Verhaltensweisen, die Rauchen, Ernährung, Sport, etc. betreffen, nicht gilt. Prochaska, Velicer, et al. (1994) halten bei der Mehrzahl der von ihnen untersuchten Verhaltensweisen eine zweifaktorielle Struktur für treffender. Die Entscheidung zu einer Verhaltensänderung wird dann in einem Prozeß des Abwägens wahrgenommener Vorteile (positive Einstellungen, positive Ergebniserwartung, begünstigende Umstände) gegenüber wahrgenommenen Nachteilen (negative Einstellungen, wahrgenommene Verhaltenskosten und Hindernisse) getroffen. Beispielsweise könnte der durch den Gebrauch von Kondomen gewonnene relative Schutz gegenüber einer HIV-Infektion von einem Individuum so gering bewertet werden, daß die Einschränkung der Spontaneität sexuellen Erlebens nicht aufgewogen wird.
Die bisherigen Studien sowohl zu Kondomgebrauch als auch zu anderen gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen zeigen, daß sich Vorteile (pros) und Nachteile (cons) als unabhängige Faktoren darstellen lassen. Das bedeutet, ein Individuum kann entweder einen Faktor als wichtig und den anderen als unwichtig, beide als wichtig, oder beide als unwichtig bewerten - hinsichtlich seiner Entscheidung, sich in einer bestimmten Weise zu verhalten (Grimley, Riley et al. 1993). Redding (1993) fand für Safer Sex - Verhalten eine Aufspaltung in jeweils zwei Faktoren niedrigerer Ordnung, die sich als selbstbezogene und beziehungsbezogenene Aspekte der wahrgenommenen Vor- und Nachteile interpretieren lassen, so daß sich ein Modell mit insgesamt vier hierarchisch gegliederten Faktoren ergibt: selbst- und beziehungsbezogene Vorteile einerseits sowie selbst- und beziehungsbezogene Nachteile andererseits.
Individuen in verschiedenen Phasen der Verhaltensänderung (stages of change) bewerten Vor- und Nachteile unterschiedlich, die Nachteile überwiegen in der Precontemplation deutlich gegenüber den Vorteilen. Entwickelt ein Individuum die Motivation zur Veränderung, durchläuft also gemäß dem TMC die ersten drei Phasen (Precontemplation, Contemplation, Preparation), werden die Vorteile zunehmend stärker bewertet und die Gewichtung kehrt sich um (= cross-over), bevor die tatsächliche Verhaltensänderung mit der Action-Stufe beginnt. Für den genauen Zeitpunkt des Überwiegens der wahrgenommenen Vorteile gegenüber den wahrgenommenen Nachteilen für HIV-protektiven Kondomgebrauch (oder Safer Sex allgemein) gibt es keine konsistenten Studienbefunde (vgl. Galavotti et al. 1995; Grimley, Prochaska et al. 1995; Grimley, Riley et al. 1993; Redding 1993).
Zu berücksichtigen ist, daß die angeführten Untersuchungen an heterosexuellen Populationen durchgeführt wurden, und Kondomgebrauch fast immer im Kontext von HIV-Prävention und Kontrazeption erhoben wurde. Letztere erfährt dabei eine wesentlich stärkere Bedeutungszuschreibung, der Schutz vor einer ungewollten Schwangerschaft rangiert vor dem HIV-Schutz (Bengel, Bührlen-Armstrong & Farin 1996; Lange 1993: 251). Die Arbeit von Redding (1993) bezieht sich zwar auf Safer Sex, jedoch wurden auch abstinentes Verhalten und eine monogame Beziehung HIV-negativ getesteter Partner und Partnerinnen unter dieser Verhaltensdefinition subsummiert. Bei Grimley, Riley et al. (1993) wurde Kondomgebrauch zur Krankheitsverhütung separat erfragt. Befunde zu homosexuellen Populationen, die (1) ein höheres Risiko haben, auf einen HIV-infizierten Partner zu treffen, als heterosexuelle Bevölkerungsschichten und bei denen (2) eine kontrazeptive Motivation ausgeschlossen werden kann, liegen meines Wissens zum TMC nicht vor.
Allgemein betrachtet, variiert die Dynamik wahrgenommener Vor- und Nachteile je nach untersuchter Verhaltensweise (Prochaska, Velicer, et al. 1994). Zusammenfassend ist für die Kondomverwendung anzunehmen, daß die stärkste Dynamik der wahrgenommenen Vorteile des Kondomgebrauches zwischen Precontemplation- und Contemplation-Phase, der cross-over mit den Nachteilen zwischen Precontemplation und Action liegt. Dabei ist bis zur Action-Stufe eine Zunahme des mittleren T-Wertes um etwa eine Standardabweichung zu beobachten. Die wahrgenommenen Nachteile weisen eine wesentlich geringere Dynamik auf, zeigen allerdings die Tendenz, in ihrer Bedeutung von Precontemplation bis Action um etwa eine halbe Standardabweichung abzunehmen (vgl. Galavotti et al. 1995; Grimley et al. im Druck; Grimley, DiClemente et al. 1995; Grimley, Prochaska et al. 1995; Grimley, Riley et al. 1993, Prochaska, Redding et al. 1994; Redding 1993).
Für Safer Sex - Verhalten bzw. Kondomgebrauch zeigt sich ferner, daß sowohl auf der Ebene des tatsächlichen Verhaltens als auch der Einstellung zu Safer Sex zwischen gelegentlich-flüchtigen (casual) und festen (steady) Partnern und Partnerinnen Unterschiede bestehen (Bochow 1994: 128f.; Galavotti et al. 1995; Grimley, Prochaska et al. 1995; Harlow et al. im Druck).
SE zeigte im Rahmen der Metaanalyse von Farin (1995: 209ff.) gegenüber Vulnerabilität, wahrgenommener Schwere und Ergebniserwartung den stärksten Zusammenhang mit HIV-bezogenem Risikoverhalten. Der geschätzte Korrelationswert betrug r=0.15. In der konfirmatorischen Moderatorenanalyse bezüglich vier spezieller Subkonstrukte der SE zeigte sich, daß gegenüber (1) allgemeiner sexueller SE, (2) SE hinsichtlich der Durchsetzung von Schutzbedürfnissen (Selbstbehauptung) und (3) SE hinsichtlich des Praktizierens von sichererem Sexualverhalten die Bedeutung des Subkonstruktes (4) kommunikative SE für HIV- Schutzverhalten am geringsten ausgeprägt war. Dies könnte an der breitgefächerten Kriteriumsoperationalisierung für HIV-Risikoverhalten3 liegen. Kommunikative Fähigkeiten werden insbesondere auch zur sexuellen Kontaktaufnahme eingesetzt (vgl. Belz-Merck et al. 1996) und wirken auf das (fragwürdige) Kriterium "Anzahl der Sexualpartner" kontraproduktiv im Sinne der HIV-Prävention, wie sie einige Autorinnen und Autoren verstehen. Es wurden für die verschiedenen Operationalisierungen der abhängigen Variable explorative Moderatorenanalysen durchgeführt. Diese zeigen, daß kaum ein Zusammenhang zwischen der Verwendung von Kondomen mit kommunikativer SE besteht (r=0.03), wohl aber (erwartungsgemäß) mit der SE hinsichtlich des Praktizierens sicheren Sexualverhaltens (r=0.29). Der stärkste Zusammenhang ergab sich zwischen HIV-Schutzintentionen und allgemeiner SE. Somit kann für die Hypothesenbildung in dieser Arbeit davon ausgegangen werden, daß die SE einen Einfluß sowohl auf die Intention zur Kondombenutzung als auch auf die Kondombenutzung selbst aufweist, insbesondere, wenn Prädiktor und Verhalten sich auf das gleiche Kriterium - Kondombenutzung - beziehen (Symmetrieprinzip) und ein ähnliches Spezifikationsniveau aufweisen.
Innerhalb des TMC, dessen Entwicklung maßgeblich durch das Studium süchtiger Verhaltensweisen bestimmt wurde, wurde SE als confidence und temptation konzeptualisiert. Temptation meint die situative Versuchung, das problematische Verhalten im Sinne eines Rückfalls (relapse) auszuüben. Confidence wird entsprechend als die Zuversicht einer Person aufgefaßt, in einer spezifischen Situation das erwünschte Verhalten - hier also Kondomverwendung beim Geschlechtsverkehr - trotz eventuell widriger Umstände auszuüben. Bestimmte situative Bedingungen, beispielsweise Drängen des Partners bzw. der Partnerin, Drogenkonsum, Stimmungstiefs u. a., erschweren es dem Individuum, seinen vorher gefaßten Entschluß in die Tat umzusetzen (Prochaska, Redding et al. 1994; Redding 1993: 57ff.). In dieser Arbeit wird SE im Sinne von confidence verstanden, wie dies in den meisten Arbeiten praktiziert wurde (Galavotti et al. 1995; Grimley et al. im Druck; Grimley, Prochaska et al. 1995).
Bisherige Studien zeigen, daß die SE von Precontemplation bis Maintenance fast linear zunimmt. Allerdings ist zu berücksichtigen, daß SE in der Precontemplation sowohl Nicht-Können als auch Nicht-Wollen reflektieren kann (Prochaska, Redding et al. 1994), wobei ein Zusammenhang denkbar ist: Schmidt et al. (1993: 82) fanden einen positiven Einfluß der wahrgenommenen Verhaltenskontrolle - was in jener Arbeit bedeutet, sich eine richtige Anwendung der Kondome zuzutrauen - auf die Intention zur Kondomanwendung bei Männern.
Für Contemplation ist typisch, daß zwar eine Intention zur Verhaltensänderung besteht, in der Regel aber noch keine praktischen Erfahrungen vorliegen, die die Grundlage einer Selbsteinschätzung künftiger Kompetenzen bilden könnten (Prochaska, Redding et al. 1994). Dies ist wahrscheinlich anders, wenn als Definition des erwünschten Verhaltens gilt, daß Kondomanwendung immer stattfinden soll. Personen, die Kondome sowieso gelegentlich oder fast immer verwenden, wie dies für Preparation definiert ist, aber auch bereits in der Contemplation beobachtet wird, haben möglicherweise die Erfahrung gemacht, Kondome trotz Vorsatz nicht verwendet zu haben. Individuen in Action oder Maintenance können ihre Kompetenz entsprechend noch direkter einschätzen. Keine signifikanten Befunde, lediglich Tendenzen, existieren dazu, ob die SE (1) ihren linearen Anstieg bis zur Maintenance fortsetzt, (2) zwischen Action und Maintenance wieder abnimmt oder aber (3) auf dem gleichen Niveau verharrt, wovon mangels gegenteiliger signifikanter Befunde ausgegangen werden muß (vgl. Galavotti et al. 1995; Grimley, Prochaska et al. 1995; Prochaska, Redding et al. 1994; Redding 1993: 88). Der deutlichste signifikante Unterschied besteht in allen Studien zwischen Precontemplation und den anderen Stufen, was mit der oben erwähnten Einschränkung zu deuten ist. Plausibel wäre es, daß eine hohe SE Individuen dazu prädestiniert, den Übergang von Initialisierung (Action) zu Habitualisierung (Maintenance) zu bewältigen. Dies soll hier von besonderem Interesse sein, auch deshalb, da für feste Beziehungen zwischen Männern bekannt ist, daß die Kondomverwendung mit zunehmender Dauer der Beziehung abnimmt (Bochow 1994: 43; Hunt et al. 1993).
In den meisten der oben genannten Arbeiten wurde SE einfaktoriell erhoben, dies wird auch in dieser Arbeit angestrebt. Lediglich bei Redding (1993) findet sich eine differenzierte hierarchisch gegliederte Struktur des Konstruktes. Diese setzt sich aus einem Faktor höherer Ordnung (= Selbstwirksamkeitserwartung) und fünf Faktoren niederer Ordnung zusammen: (1) sexuelle Erregung, (2) Drogenkonsum, (3) Drängen seitens des Partners bzw. der Partnerin, (4) negativer Affekt (z. B. depressive Verstimmung) und (5) geringes wahrgenommenes Risiko. Diese verhalten sich über die Stufen relativ gleichförmig und werden durch je drei Items erfaßt, die sich inhaltlich kaum unterscheiden, so daß es für die Praxis wohl sinnvoller ist, die Skala beispielsweise auf fünf Items zu reduzieren, wie es die übliche Handhabung zu sein scheint (vgl. Galavotti et al. 1995; Grimley, Prochaska et al. 1995; Grimley et al. im Druck).
Aus den bisherigen der Literatur zu entnehmenden Befunden läßt sich ableiten, daß die SE von Precontemplation bis Action beständig zunimmt, sowohl in Bezug auf die Kondomverwendung mit gelegentlichen Partnern und Partnerinnen als auch mit dem festen Partner bzw. der festen Partnerin.
Für Kondomverwendung ist die Bedeutung der Kommunikation weniger klar. Farin (1995: 216) fand bei metaanalytischen Moderatorenanalysen keinen Einfluß kommunikativer SE auf die Häufigkeit der Kondombenutzung (r=0.03, 2 Studien), auch in den LISREL-Modellen zur Kondombenutzung bei Bengel (1993: 179) ist kein Zusammenhang feststellbar. Dies überrascht nicht, da Kondomverwendung für die Teilnehmer und Teilnehmerinnen dieser Studie einen der drei häufigsten Gründe darstellt, das Thema AIDS nicht anzusprechen - neben "Schlafe nur mit Partnern, denen ich vertraue" und "Das Thema ist mir peinlich" (ebd.: 151). Dies stützt die These, daß verbale Kommunikation dann eingesetzt wird, wenn Schutzverhalten gemäß subjektiver Konzepte praktiziert wird, die Kondomverwendung nicht regelhaft beinhalten. Ein solches Konzept ist die Einschätzung des Infektionsrisikos anhand der sexuellen Vorgeschichte des Partners oder der Häufigkeit sexueller Kontakte der Partnerin. Frank et al. (1996: 216) stellten anhand von Tagebuchaufzeichnungen fest, daß Kommunikation über HIV/AIDS das Schutzverhalten fördern kann, aber keine Voraussetzung dafür darstellt. Die gegenseitige Abstimmung der Partner bzw. Partnerinnen während der sexuellen Interaktionen erfolgte über kurze knappe Anweisungen im Sinne des monologischen Agierens.
Es kann also davon ausgegangen werden, daß kommunikative Kompetenzen, eine entsprechende Motivation vorausgesetzt, die Häufigkeit der Kondomverwendung günstig beeinflussen können. Der größere Teil kommunikativer Abstimmungsprozesse verläuft jedoch wahrscheinlich nonverbal (Dannecker 1990: 113; Davies et al. 1993: 49). Diese zweite Möglichkeit, sich mit potentiellen Partnern und Partnerinnen über Kondomverwendung zu verständigen, wurde bisher nicht in kognitiv-verhaltenspsychologischen Arbeiten berücksichtigt.
Bei Self Liberation und Self Reevaluation handelt es sich um kognitive Prozesse, hier mag es Sinn machen, den Unterschied zwischen Precontemplation und anderen Stufen festzustellen, da eventuell Interventionsstrategien zur Intentionsbildung daraus abgeleitet werden können. Für die anderen Prozesse fanden sich in der Arbeit von Redding (1993: 108ff.) in den univariaten Analysen keine signifikanten Stufenunterschiede, allerdings ist Safer Sex dort begrifflich nicht auf Kondomverwendung beschränkt. Für andere Verhaltensweisen sollen die Befunde besser mit den theoretischen Postulaten übereinstimmen (Literaturangaben bei Prochaska, Redding et al. 1994).
Interessant und modellstützend wäre der Befund gewesen, daß
Personen anhand der eingesetzten Strategien den Stufen Action oder Maintenance
zugeordnet werden können. Insgesamt sind die empirischen Befunde zu
den Veränderungsprozessen besonders für den Bereich Kondomverwendung
spärlich. Analogien dieses Konstruktes finden sich zum AIDS-Risk-Reduction-Model
(Catania et al. 1990, 1994), welches ebenfalls ein Stufenmodell darstellt
und kognitive und verhaltensbezogene Einflußgrößen, die
erst ab bestimmten Stufen auf die Progression wirken, annimmt.
Abbildung 1.1 Veränderungsprozesse / Processes of change
Partnerreduktion und -selektion einerseits und Kondomgebrauch andererseits sind als einander widersprechende Strategien aufzufassen, nur letzterer ist aber als effektiv zu betrachten. Die Propagierung beider Verhaltensweisen über Aufklärungskampagnen versorgt die Adressaten mit "multiple inputs" (Atwood 1992), die wahrscheinlich zu inkonsistentem Verhalten führen. D. h., es werden nicht beide Strategien angewandt, sondern intermittierend einmal die eine, einmal die andere, wobei die Entscheidung anhand intuitiver Kriterien, die auch als magisches Denken bezeichnet werden können, erfolgt. Gelegentliche Kondomverwendung stellt jedoch nur einen zufälligen Schutz dar.
Farin, Carl & Bengel (1996) führten bereits das Konstrukt "Subjektive Konzepte" ein: "Damit sind Einstellungen, Meinungen, Ansichten gemeint, die von unmittelbarer Bedeutung für das HIV-bezogene Verhalten sind" (ebd.: 167). Diese können sich auf die Risikowahrnehmung beziehen, beispielsweise galt einigen Befragten das Risiko, sich mit HIV zu infizieren als gering, wenn der Partner jung und mutmaßlich unerfahren war oder die Partnerin länger in einer festen Beziehung gelebt hatte. Andere gaben an, ihr Gefühl hätte ihnen gesagt, "der Kontakt zu der Partnerin oder dem Partner sei ungefährlich" (ebd.: 169). Das Konstrukt Subjektive Präventionsstrategien, wie es in dieser Arbeit vorgeschlagen wird, soll psychometrisch erfassen, in welchem Ausmaß Individuen Strategien zur HIV-Risikoverminderung bei sexuellen Kontakten einsetzen, die nicht medizinisch-wissenschaftlich und epidemiologisch begründet sind und nicht im Rahmen von Aufklärungsmaßnahmen propagiert werden. Dabei können diese Methoden mitunter effektiv sein, z. B. wenn der Partner versichert, bisher noch keinen Geschlechtsverkehr gehabt zu haben. Diese Effektivität bezieht sich jedoch nur auf einzelne Situationen und entzieht sich einer Überprüfbarkeit durch das Individuum. Hingegen ist eine von spezifischen Gegebenheiten weitestgehend unabhängige Wirksamkeit der bekannten Safer Sex - Verhaltensweisen (epidemiologisch) belegt. Ferner sind subjektive Strategien oft aus sozialen Gründen wenig wünschenswert.
Es scheint bei diesen Ergebnissen plausibel, daß subjektive Präventionsstrategien mit zunehmender Habitualisierung des Kondomgebrauches weniger angewendet werden. Denkbar wäre auch, daß Kondomgebrauch lediglich als eine weitere Strategie in das Handlungsrepetoir aufgenommen wird. Safer Sex wird evtl. als zu unsicher betrachtet, um sich darauf als alleinige Schutzmaßnahme zu verlassen (vgl. Dannecker 1990: 108).
Im Rahmen einer 1991 durchgeführten Repräsentativbefragung der deutschen Bevölkerung wurden u. a. Einstellungen und Werthaltungen zu homosexuellen Männern erhoben, die teilweise mit einer Befragung aus dem Jahr 1974 verglichen werden konnten (Bochow 1993b). 13 % der Westdeutschen wünschten ein generelles Verbot homosexueller Handlungen, 1974 - diese Ergebnisse sind im folgenden in Klammern angegeben - waren es 18 %. Nur diese Minderheit wollte Homosexualität also grundsätzlich verboten wissen, jedoch 21 % (36 %) befürworteten eine Kastration homosexueller Männer. 71 % (87 %) befürworteten eine berufliche Diskriminierung und Ungleichbehandlung hinsichtlich der Zugangsmöglichkeiten zu politischen Ämtern und/oder dem Beruf des Lehrers, fast die Hälfte, 45 % (60 %), plädierte für ein Zugangsverbot. Ferner signalisierten 61 % der westdeutschen Befragten, daß sie soziale Kontakte mit homosexuellen Männern meiden möchten, 42 % bestätigten das vorgegebene Statement, daß ihnen in der Gegenwart homosexueller Männer körperlich unwohl werden würde. Lediglich 31 % (32 %) zeigten geringe oder gar keine Berührungsängste und nur 27 % lehnten eine Definition von Homosexualität als Krankheit oder Laster ab. Bochow (1993b) faßt zusammen, daß ein Drittel der Bevölkerung als stark homosexuellenfeindlich, und ein weiteres Drittel als ambivalent, d. h., nicht durchgängig antihomosexuell, eingeschätzt werden kann. Diese Umweltbedingungen verlangen gleichgeschlechtlich liebenden Menschen ein komplexes Stigmamanagement ab:
"Der Begriff Stigmamanagement versucht der Tatsache gerecht zu werden, daß jeder homosexuell fühlende Mensch sich dem einerseits unsichtbaren, andererseits aber auch nicht zu eliminierenden ´Mal´ auf die eine oder andere Art gegenüber verhalten muß. Stigmamanagement ist das Management von Scham und von Konflikt in sozialen Situationen, in denen die psychologische und soziale Integrität des Individuums auf dem Spiel steht. Der Begriff zielt auf diejenigen Techniken ab, mit denen der Homosexuelle die diskreditierende Wirkung des Stigmas zu minimieren bzw. zu kompensieren versucht" (Hutter & Koch 1995: 15, vgl. Goffman 1994).
Eine Form des Stigmamanagements drückt sich in dem populären Begriff des "Coming Out" bzw. "Going Public" (vgl. Coleman 1982; Harry 1993) aus. Dieses kann als aktiver Prozeß der Auseinandersetzung mit der Umwelt und ihren Normen aufgefaßt werden, der es dem Individuum ermöglicht, innerhalb eines gewissen Rahmens, der von individuellen und sozialen Faktoren bestimmt wird, offen mit seiner Homosexualität umzugehen, sich vor den Menschen der alltäglichen Umgebung nicht hinsichtlich seiner sexuellen Orientierung "verstecken" zu müssen und ein positives Selbstbild zu entwickeln5. Mitunter wird der Begriff auf den innerpsychischen Prozeß des Wahrnehmens und Selbsteingestehens der eigenen Homosexualität beschränkt (Troiden 1979, Kolbe 1988). Je nach individuellen Voraussetzungen gelingt die Bewältigung der homosexuellenfeindlichen Umweltbedingungen mehr (Realitätsgerechtigkeit) oder minder (Verleugnung) gut, eine Prägung der seelischen Entwicklung durch diese Bewältigungsleistungen kann angenommen werden (Hutter & Koch 1995: 18ff.). In diesem Zusammenhang könnte das Erleben des eigenen Coming Outs als angenehm/positiv oder unangenehm/negativ einen Spiegel der sozialen Bedingungen des Individuums in diesem Lebensabschnitt darstellen. Ferner kann eine Interaktion zwischen Selbstakzeptanz und positivem/negativem Coming Out-Erleben hypostasiert werden. Selbstbewußte Personen mit guten sozialen Kompetenzen inszenieren ihr Coming Out wahrscheinlich erfolgreicher, umgekehrt ist denkbar, daß die Erfahrung von Ablehnung durch wichtige Andere der Selbstakzeptanz einen "Knacks" verabreicht. Die Richtung des angenommenen Zusammenhangs wird hier nicht geklärt werden können. Auch muß berücksichtigt werden, daß vor dem Bewußtwerden der homosexuellen Orientierung schon eine mehrjährige unbewußte Auseinandersetzung ("sensitiziation"6) zwischen dem "zukünftig" homosexuellen Individuum und seiner Umwelt, z. B. den Eltern, stattgefunden hat und das Coming Out also nur ein besonders markanter Zeitpunkt des lebenslangen Stigmamanagements darstellt.
Hutter & Koch (1995) zeigten anhand einer Typologie, daß familiärer Hintergrund, Qualität des Stigmamanagements und Art des sexuellen Handlungsstils untereinander sowie zur Wahrscheinlichkeit einer HIV-Infektion einen sehr signifikanten Zusammenhang aufwiesen; ob diese Korrelation durch die Häufigkeit ungeschützter Sexualkontakte zustande kommt, kann nicht abschließend geklärt werden. Die Autoren gehen jedoch davon aus, den komplementären Einfluß sozialer Kofaktoren des bekannten medizinisch-virologischen Erklärungsansatzes nachgewiesen zu haben.
Ferner gibt es Befunde, die nahelegen, daß schwule Männer sich desto risikoreicher verhalten, je versteckter und isolierter von schwulen Lebenszusammenhängen und schwuler Subkultur sie leben (Dürr et al. 1993). Diese Isolation könnte als Ausdruck einer geringen Selbstakzeptanz und eines sehr negativ oder gar nicht erlebten Coming Outs bzw. maladaptiven Stigmamanagements gedeutet werden oder als Unkenntnis sexueller Verhaltensnormen innerhalb der schwulen Subkultur, die Kondomgebrauch unterstützen (vgl. Dannecker 1990: 112; Dürr et al.1990). Sandfort et al. (1993) vermuten, daß bei ihren Probanden ein angenehmes Coming Out über den einfacheren Zugang zu einem schwulen Beziehungsnetz zu einer offeneren Haltung gegenüber HIV-präventivem Verhalten geführt hatte.
Es ist plausibel, daß Individuen, die ihre homosexuelle Orientierung
nicht akzeptieren können bzw. schuldhaft verarbeiten, die Offensichtlichkeit
schwuler Subkultur meiden: "Die gesellschaftliche Verachtung von Homosexualität
schlägt sich bei den Homosexuellen selbst als Verachtung der eigenen
Sexualität nieder. Verachtung der eigenen Sexualität schafft
Distanz zu sich selbst, veranlaßt Individuen, die Sexualität
abzutrennen und sexuelle Handlungen aus ihren Bedeutungszusammenhängen
zu lösen. Wer sich von seiner Umwelt nicht akzeptiert fühlt,
kann auch nicht so leicht Verantwortung für andere übernehmen.
Wer respektiert wird, kann sich auch selbst respektieren."
(Prieur 1991: 126 f.)
Bezüglich Selbstakzeptanz und Coming Out-Erleben läßt sich also begründet hypostasieren, daß ein Zusammenhang zum HIV-Schutzverhalten existiert. Zwei förderliche Wirkmechanismen sozialer Netzwerke auf HIV-präventives Verhalten sind belegt:
Unter Berücksichtigung der vorhandenen personellen und finanziellen Ressourcen kamen während der Anfangsplanung dieser Arbeit folgende Zielgruppen als zu untersuchendes Kollektiv in Betracht: (1) Studenten und Studentinnen, (2) Schülerinnen und Schüler sowie (3) homosexuelle Männer. Ein studentisches Kollektiv bietet sich in einer Universitätsstadt an und hat die Chance hoher Teilnehmerzahlen. Andererseits sind homo- und bisexuelle Männer jedoch noch mit Abstand am stärksten von AIDS betroffen, über 60 % der AIDS-Patienten gehören dieser gesellschaftlichen Gruppe an. Ebenso stellen sie bei den Neuinfizierten, über die nur zu etwa 30% eine Aussage bezüglich der sexuellen Orientierung der seropositiv Getesteten gemacht werden kann, den größten Anteil (AIDS-Zentrum 1995). Präventionserfolge in dieser Gruppe tragen somit am meisten zur Reduktion von HIV-Infektionen bei. Deshalb sollte eine Stichprobe homo(bi)sexueller Männer in Marburg und Umgebung sowie großstädtischen Ballungszentren (Berlin und Hamburg) rekrutiert werden. Dabei bestand die Chance dieser Studie darin, auch homo- und bisexuelle Männer zu erreichen, die nicht in Großstädten mit dem dort existierenden Angebot schwuler Subkultur leben, da diese Gruppe in anderen Studien (vgl. Dannecker 1990; Bochow 1994) meist überrepräsentiert ist. Dafür bieten sich die mittelgroßen Städte Marburg, Gießen, Fulda, Siegen mit ihrem ländlichen Einzugsgebiet an.
Zu rechnen ist hier natürlich mit einem großen Studentenanteil. Viele psychologische Studien und die darauf begründeten Modelle wurden an Studierendenpopulationen durchgeführt, so auch viele der amerikanischen Arbeiten zum TMC, auf die bei der Konzeption dieser Untersuchung zurückgegriffen wurde (z. B. Redding 1993; Grimley et al. 1995, 1993). Da dies im deutschsprachigen Raum meines Wissens die erste im Rahmen des TMC konzipierte Studie zum Kondomgebrauch ist, schien es nicht vordringlich, andere sonst unterrepräsentierte Populationen auszuwählen.
Zwar sollte die Entwicklung des Instruments (Kapitel 2) und dessen Anwendung vorzugsweise an unterschiedlichen Stichproben erfolgen, darauf mußte jedoch auch wegen des organisatorischen und finanziellen Aufwandes verzichtet werden. Aus den gleichen Gründen kam eine longitudinale Studie nicht in Betracht. Stattdessen wurde ein quantitativ-empirisches Querschnittsdesign angestrebt.
Da das TMC im Rahmen vergleichender Psychotherapieforschung entwickelt wurde, erfolgt in der abschließenden Diskussion eine Gegenüberstellung mit dem von Grawe (1995) vorgeschlagenen Konzept einer Allgemeinen Psychotherapie. Dabei soll überlegt werden, ob letzteres ebenfalls einen theoretischen Rahmen für Präventionsmaßnahmen bieten kann. Ferner soll diese Arbeit zu einem größeren Forschungsprojekt anregen, welches nicht den finanziellen und organisatorischen Limitationen dieser Studie unterliegt. Daraus ergeben sich grundsätzlich drei Aufgabenstellungen :