5.1.1 Soziokulturelle, persönlichkeitsbezogene und verhaltensbezogene Variablen
5.1.2 Kognitive und behaviorale Konstrukte
Hinsichtlich des Alters ist ein Zusammenhang mit konsistenter Kondomverwendung feststellbar, der wie hypostasiert im wesentlichen auf dem Verhalten in festen Beziehungen zu beruhen scheint. Jüngere Teilnehmer hatten deutlich seltener konsequent Kondome verwendet als ältere Teilnehmer (vgl. Bochow 1994: 58 ff.).
Kommunikation über Safer Sex. Teilnehmer, die bei gelegentlichen Sexualkontakten immer Kondome verwendeten, kommunizierten den Themenkomplex HIV/Safer Sex nicht häufiger als Teilnehmer, die nicht immer Kondome verwendeten. Dieser Befund reiht sich in die Ergebnisse anderer Arbeiten ein (Kap. 1.3.7). Verbale Kommunikation kann nicht als Voraussetzung konsequenter Kondomverwendung aufgefaßt werden, sie kann jedoch der Problemlösung dienen, wie die Befunde zu den behavioralen Strategien zeigen (s. u.).
Soziale Integration in homosexuelle subkulturelle Zusammenhänge förderte die Kondomverwendung. Dies drückt sich sowohl wie hypostasiert durch (1) den Anteil schwuler/homosexueller Männer am Freundeskreis wie auch durch (2) die Häufigkeit des Besuches von Einrichtungen gesellschaftlichen Lebens aus, die von einem mehr oder minder offen homosexuellem Publikum aufgesucht werden. Die Gründe für diesen Zusammenhang dürften sein:
(1) Auf die offen homosexuelle Szene üben Organisationen wie die Deutsche AIDS-Hilfe normativen Einfluß aus. In den einschlägigen öffentlichen Räumen hängen Plakate, liegen Broschüren aus und werden (Kultur)Veranstaltungen durchgeführt, die sich thematisch mit der HIV-Krankheit und der Prävention auseinandersetzen. Dabei gilt wie für andere gesellschaftliche Normen auch: "Der Implantation des Safer Sex als subkulturelle Verhaltensnorm widerspricht das Vorkommen von hochriskanten Kontakten beim Analverkehr nur bedingt" (Dannecker 1990: 112).
(2) Analog zu den Befunden Maticka-Tyndales (1991) können Individuen in diesem sozialen Umfeld nicht nur davon ausgehen, daß wichtige Andere Kondomverwendung gutheißen würden, sondern auch davon, daß diese wichtigen Anderen (z. B. Freunde), Kondome selbst verwenden, bzw. daß ein potentieller Partner gleichfalls Kondomverwendung anstrebt.
(3) Der Besuch subkultureller Einrichtungen setzt mehr oder weniger eine Selbstakzeptanz der eigenen Sexualität voraus. Diese ist nach Fisher & Fisher (1991) eine notwendige Voraussetzung HIV-präventiven Sexualverhaltens, indem sie ein Individuum befähigt, die Möglichkeit sexueller Kontakte in der näheren Zukunft gedanklich zu antizipieren und sich z. B. entsprechend mit nötigen Utensilien zu versorgen.
Bei Berücksichtigung der drei genannten Phänomene und unter Annahme eines generell sexualitätsfreundlichen Klimas innerhalb der homosexuellen Subkultur ist anzunehmen, daß Individuen hier verstärkt Möglichkeiten haben, sich mit Anderen über Probleme und Ängste in bezug auf HIV-Krankheit und Safer Sex auszutauschen.
Allerdings korreliert der Veränderungsprozeß soziale Unterstützung erwartungswidrig nicht mit der Stufe der Kondomverwendung und (explorativ) nicht mit dem Anteil schwuler Männer am Freundeskreis. Soziale Unterstützung korreliert jedoch positiv mit der Häufigkeit des Besuchs einiger Einrichtungen homosexueller Subkultur (Cafés, Lederlokalen u. ä.).
Zusammenfassend können die Befunde so verstanden werden, daß die Kommunikation mit Freunden über HIV und Safer Sex grundsätzlich ergebnisoffen ist und Kondomverwendung dann fördert, wenn sie in den normativen Kontext schwuler Öffentlichkeit eingebettet ist. Zudem scheint das Gefühl sozialer Unterstützung nicht von der Größe des homosexuellen Freundeskreises abzuhängen, ein gewisses Maß an Identifikation mit der "gay community" scheint jedoch nötig zu sein.
Diese Überlegungen integrieren die teilweise paradox erscheinenden Befunde, haben jedoch, so lange sie nicht repliziert werden, spekulativen Charakter. Kritisch anzumerken ist, daß (1) die Skala zur sozialen Unterstützung nicht kreuzvalidiert wurde, (2) die Korrelationen dieses Konstruktes zu anderen Variablen nur gering sind und zudem explorativ erhoben wurden und (3) daß die Skala, die die Häufigkeit des Besuches homosexueller Subkultur mißt, zu ungleiche Abstände aufweist.
Romantisches Liebesideal. Für gelegentliche anal-genitale Sexualkontakte ergibt sich in dieser Arbeit hinsichtlich der Kondomverwendung nicht der hypostasierte Zusammenhang mit der Häufigkeit romantischer Gefühle in diesen Situationen. Gleiches gilt für den Ort, privat versus halb-öffentlich, an dem es zu sexuellen Handlungen gekommen war. Dies kann daran liegen, daß keine erwiesenermaßen reliablen Skalen vorlagen oder daß die romantische Bedeutungszuschreibung bei einzelnen sexuellen Kontakten nicht erfaßt werden konnte. Die Teilnehmer wurden gebeten, eine pauschale Einschätzung hinsichtlich romantischer Gefühle bei ihren gelegentlichen sexuellen Kontakten zu geben. Dies ist wohl zu undifferenziert, falls es sich um bestimmte Situationen mit bestimmten Partnern handelt, in denen von der Kondomverwendung abgesehen wird (Kap. 1.2.3). In der hier operationalisierten Form erhielt die romantische Involviertheit eher den Charakter eines (statischen) Persönlichkeitsmerkmals.
Demgegenüber zeigt sich, daß die Bedeutung der beziehungsbezogenen Nachteile von Precontemplation zur Maintenance hin abnimmt. Die beziehungsbezogenen Nachteile reflektieren am ehesten die der Kondomverwendung beigemessene Bedrohung der Partnerbeziehung (Kap. 1.2.3) und sind stark von der soziokulturell determinierten Liebes- und Sexualmoral, insbesondere dem Monogamieideal, abhängig. Ebenso zeigt sich bei den explorativen Korrelationsanalysen ein negativer Zusammenhang zur Selbstwirksamkeitserwartung bei gelegentlichen Partnern. Die Ergebnisse werden auch im Abschnitt zur Entscheidungsbalance diskutiert (s. u.). Generell werden in der Literatur verschiedene Modelle zur Wirkung romantischer Gefühle auf HIV-präventives Verhalten beschrieben:
(1) Je länger eine feste Beziehungen besteht, desto wahrscheinlicher ist es, daß auf Kondomverwendung verzichtet wird. Häufig wird davon ausgegangen, daß sich die Bedeutung des romantischen Liebesideals hierin ausdrückt (vgl. Bochow 1994: 43ff.). Ein neuer Partner ist in diesem Modell also zunächst ein gelegentlicher Partner (Kondomverwendung), der sich zu einem festen Partner (keine Kondomverwendung) entwickeln kann. In diesem Sinne erfolgt die romantische Besetzung der Beziehung prozeßhaft und nicht schon während der ersten Kontakte (Dannecker 1994, Kap. 1.2.3). Dafür spricht, daß Kondome häufig "irrational" in Unkenntnis des HIV-Serostatus des Partners weggelassen und frühere oder extrapartnerschaftliche Sexualkontakte nicht berücksichtigt werden (s.u.). Allerdings ist diese indirekte Messung des romantischen Liebesideals problematisch:
(2) Qualitative Untersuchungen (z. B. Gerhards & Schmidt 1991) zeigen, daß bereits beim ersten sexuellen Kontakt Beziehungswünsche bestehen können, die im Sinne des romantischen Liebesideals mit der Kondomverwendung interferieren. Findet eine romantische Besetzung der ersten Kontakte statt und eine feste Partnerschaft wird angestrebt, kann dies bereits zu Beginn ein Präventionshemmnis darstellen.
(3) In einem Drittel der Partnerschaften, in denen Teilnehmer dieser Studie auf Kondome verzichtet hatten, war der HIV-Serostatus beider Partner bekannt. Ob korrekt das diagnostische Fenster des HIV-Antikörper-Tests berücksichtigt worden war oder Absprachen über Safer Sex bei extramatrimonialen Kontakten bestanden hatten, konnte nicht überprüft werden. Jedoch scheint hier ein rationales Kalkül zugrunde zu liegen: Eine feste Beziehung bietet keine absolute, aber die relativ größte Sicherheit, von Safer Sex unbelastet Sex zu haben.
Zusammenfassend ist also davon auszugehen, daß der häufige Verzicht auf Safer Sex in festen Partnerschaften sowohl auf emotional-romantischen Bedürfnissen wie auch auf einem kalkulierten Risikomanagement beruht. Eine hohe Gewichtung beziehungsbezogener Nachteile geht entsprechend mit geringerer Motivation zur Kondomverwendung und wahrscheinlich mit geringerer Selbstwirksamkeitserwartung insbesondere bei gelegentlichen Sexualkontakten einher.
Eine "quantitative" Studie mit objektiven Meßinstrumenten, die die Wirkung romantischer Gefühle auf das Präventionsverhalten direkt gezeigt hat, existiert meines Wissens nicht und der Versuch ist auch hier gescheitert, so daß insbesondere für gelegentliche Sexualkontakte das Instrumentarium zu entwickeln wäre. Eine Möglichkeit könnte das Vorgehen bei Catania, Coates et al. (1995, 1993) darstellen. Die Autoren und Autorinnen erhoben das Verhalten jeweils separat für maximal die letzten 10 Sexualpartner. Entsprechend könnten auch die begleitenden Emotionen und Kognitionen erfaßt werden.
Häufigkeit riskanter Sexualkontakte. Auch Männer, die konsequent Kondome verwenden, empfinden diese als störend (Dannecker 1990: 106f.) und lassen sie gelegentlich weg. Hier sollte die pathologisierende Anwendung des "Rückfall"- Konzepts wie sie, entsprechend der Anwendung des TMC auf süchtige Verhaltensweisen (Rauchen, Alkoholkrankheit) speziell im anglo-amerikanischen Sprachraum üblich ist, mit Vorsicht erfolgen (zur Kritik s. Bochow 1993: 58). Zu berücksichtigen ist, daß unterschiedliche Mechanismen zu ungeschütztem Sex führen und daß dieser auch Ausdruck eines "gesunden" Wunsches nach lustvoller Sexualität ist (s. a. Bochow 1994: 63; Davies et al. 1993: 50).
Kondomverzicht sollte nicht mit Kompetenz- oder Wahrnehmungsdefiziten gleichgesetzt werden. Ob es sich jeweils um ein geglücktes Riskomanagement handelt, hängt von den individuellen Bedingungen ab, unter denen die Partner diese Entscheidung treffen. Jedoch findet auch hier eine normative Setzung statt, die besagt, daß Kondomverwendung mit gelegentlichen Partnern immer erfolgen sollte, hingegen es im Rahmen fester Beziehungen berechtigte und präventionslogisch akzeptable Gründe und Umstände gibt, auf Kondome zu verzichten. Diese Überlegungen sind für die Bewertung der Ergebnisse zur Stufenverteilung wie auch zum Konstrukt Selbstwirksamkeitserwartung wichtig. Die Zugehörigkeit zur Precontemplation kann in festen Partnerschaften also Folge einer sinnvoll begründeten Entscheidung sein, im Falle gelegentlicher Kontakte ist dies eher unwahrscheinlich.
In der vorliegenden Erhebung muß 21 % der Teilnehmer mit fester Beziehung regelmäßiger hochriskanter Sex - d. h. ungeschützter Analverkehr bei unbekanntem Serostatus des Partners - mit dem festen Freund unterstellt werden. Dies sind jene Teilnehmer auf den Stufen Precontemplation und Contemplation, von denen anzunehmen ist, daß sie nicht über den HIV-Serostatus ihres Partners informiert waren (Kap. 4.2.3). Demgegenüber hatten lediglich 9 % aller Teilnehmer mit gelegentlichen Sexualpartnern hochriskanten Sex.
Bezogen auf die Gesamtstichprobe hatten 12.6 % riskanten Sex mit dem festen Partner (Bochow 1997: 77, 10 %), 4.2 % mit gelegentlichen Partnern (ebd.: 10 %) und mit beiden Partnertypen 3 % (ebd.: 2 %). Es deutet sich also an, daß die Teilnehmer dieser Stichprobe riskante Kontakte mit gelegentlichen Partnern vergleichsweise seltener und mit festen Partnern vergleichsweise öfter angaben. Der Anteil der Teilnehmer mit hochriskanten Kontakten an der Gesamtstichprobe ist jedoch in beiden Erhebungen praktisch identisch. In dieser Studie hatten sich 20 % (N 33) der Teilnehmer riskant verhalten. Bei Bochow (1997:77) gaben 76 % der (westdeutschen) Befragten an, keine Risikokontakte gehabt zu haben.
Allerdings ist ein Überwiegen von Vorteilen gegenüber Nachteilen schon vor der Handlunginitialisierung (Action) nicht so deutlich feststellbar, wie hypostasiert. Erst auf der Maintenance-Stufe scheinen die Vorteile deutlich stärker gewichtet zu werden als die Nachteile. Dies hängt eventuell damit zusammen, daß sich entgegen den Hypothesen und anders als in den US-amerikanischen Arbeiten zum TMC die Bewertung der Nachteile von Precontemplation bis Maintenance am stärksten verändert und nicht die der Vorteile. Der hohe Mittelwert der Vorteilsskala läßt vermuten, daß ein Deckeneffekt vorliegt, der möglicherweise für eine Stichprobe homosexueller Männer typisch ist.
Erstens ist für diese der Schutz vor AIDS die einzige Motivation zur Kondomverwendung (Kap. 1.3.5). Zweitens sind homosexuelle Männer am stärksten von HIV/AIDS betroffen und nehmen dies auch selbst so wahr, so daß die Bedrohung den Teilnehmern hier bewußtseinsnäher sein dürfte als einem heterosexuellen Sample. Daß "Kondome schützen", wird schließlich auch von Männern eingeräumt, die sie nicht benutzen. Kondomverwender messen Kondomen allerdings zusätzlich eine angstreduzierende Funktion bei (Bochow 1994: 71). Die Widerstände gegen Kondome werden nicht zwangsläufig durch häufigen Gebrauch abgetragen (Dannecker 1990: 107).
Die Teilnehmer dieser TMC-orientierten Studie wurden gebeten, die Wichtigkeit bestimmter Überlegungen für die Entscheidung zur Kondomverwendung anzugeben. Es mag sein, daß sich Personen aller vier Stufen hinsichtlich ihrer positiven und negativen Erwartungen gegenüber Kondomen kaum unterscheiden, und der beobachtete Effekt auf der unterschiedlichen Bewertung beruht. Zu überlegen ist, daß Individuen unterschiedliche emotionale Bedürfnisse haben, so daß beispielsweise die Symbolisierung des Kondoms als etwas Trennendes interindividuell unterschiedlich ist (Bochow 1996). Konsistent mit anderen Studien (Bochow 1994: 61, Dannecker 1990: 105) sind die erlebensbezogenen Nachteile den Teilnehmern wichtig im Vergleich zu anderen Aspekten wie z. B. Problemen der Verfügbarkeit (Kap. 2). Es ist deshalb schlüssig, daß Einschränkungen des Erlebens von konsequenten Kondombenutzern deutlich geringer gewichtet werden.
Unklar bleibt, warum diese Dynamik deutlich stärker ausgeprägt ist als in den US-amerikanischen Studien. Es kann nur spekuliert werden, daß sexuelles Erleben bei den Probandinnen und Probanden der diesen Arbeiten zugrundeliegenden Stichproben einen geringeren Stellenwert hatte. Auch kann das bedeutendere Problem der Schwangerschaftsverhütung statt durch Kondomverwendung alternativ durch orale Kontrazeptiva gelöst werden, was eine positive und pragmatische Einstellung zu Kondomen nicht wirklich notwendig macht.
Eine signifikante Dynamik von Vor- und Nachteilen zwischen Precontemplation und Contemplation kann hypothesenwidrig und abweichend von anderen Studien nicht festgestellt werden. Zumindest in dieser Studie ist die Entscheidungsbalance als vermittelnder Faktor im Bereich der Intentionsbildung nicht bedeutend, lediglich tendenziell scheinen sich die nachteilsbezogenen Kognitionen vorübergehend während der Intentionsbildung zu verschärfen. Allerdings wurde der Übergang von Contemplation zu Action hinsichtlich der motivationalen Entwicklung verkürzt: Die distinkte Motivationsstufe "Preparation" wurde weggelassen. Es kann nur vermutet werden, daß die Abnahme der wahrgenommenen Nachteile am deutlichsten zwischen Contemplation und Preparation erfolgt, zumindest ergaben einige andere Arbeiten diesen Befund.
Insgesamt zeigen die Befunde, daß neben den situativen Faktoren (z. B. Partnerinteraktion), die in anderen Arbeiten betont wurden (z. B. Davies et al. 1993) auch globale Einstellungen die Wahrscheinlichkeit einer Kondomverwendung beeinflussen.
Es zeigte sich, daß die Bedeutung der Selbstwirksamkeitserwartung für konsistente Kondomverwendung bei verschiedenen Partnertypen unterschiedlich ist. Bezogen auf gelegentliche Partner liegt der größte Anstieg zwischen Action und Maintenance, bezogen auf den festen Partner zwischen Contemplation und Action. Der erwartete kontinuierliche Anstieg der Selbstwirksamkeitserwartung kann nicht bestätigt werden.
Insbesondere ist gegenüber den Befunden der amerikanischen Autorinnen und Autoren (Kap. 1.3.6) der sehr signifikante Anstieg der Selbstwirksamkeitserwartung zwischen Action und Maintenance (für gelegentliche Partner) hervorzuheben, da dies exakt den theoretischen Vorhersagen entspricht, gemäß derer die Kompetenzerwartung wesentlich zur Zeitstabilität einer Verhaltensänderung beiträgt. Jedoch ließ sich dies meines Wissen bisher nicht hinreichend für die Kondomverwendung beweisen. So scheint bei Kontakten zu unvertrauten gelegentlichen Partnern eine gewisse "Routine" nötig, d. h. die wiederholte Erfahrung eigener Kompetenz, um ein hohes Maß an Zuversicht zu entwickeln und konsequent Kondome anwenden zu können.
Zwar sind methodische Artefakte nicht auszuschließen, jedoch lassen sich auch die Befunde zur Selbstwirksamkeitserwartung in festen Partnerschaften, die so bisher nicht vorgelegt wurden, schlüssig interpretieren. Möglicherweise führt die Vertrautheit mit dem Partner dazu, daß die Zuversicht, Kondome auch in "Versuchungssituationen" anzuwenden, schon zu einem früheren Zeitpunkt ansteigt, da die Einstellung bzw. die Motivation des Partners, anders als bei gelegentlichen Kontakten, bekannt ist.
Denkbar wäre auch, daß die Selbstwirksamkeitserwartung in festen Partnerschaften in stärkerem Maße die Motivation widerspiegelt. Darin drückt sich aus, daß in festen Beziehungen die Entscheidung für oder gegen Kondome gemeinsam gefällt wird und nicht im Sinne des monologischen Agierens (Kap. 1.2.3) erfolgt. Somit scheint es in gefestigteren Beziehungen einfacher zu sein, Kondome in die Situation einzuführen und zu verwenden (Gerhards & Schmidt 1991:124), andererseits nimmt die Motivation der Partner mit zunehmender Dauer der Beziehung ab (romantisches Liebesideal), so daß die Motivation auf der Maintenance-Stufe evtl. geringer ist als auf der Action-Stufe. Es liegt gegenwärtig kein Instrument vor, um die Motivation bei Personen auf den Handlungsstufen zu quantifizieren.
Im Falle flüchtiger sexueller Kontakte kann bei konsequenten Kondomverwendern eine hohe Motivation vorausgesetzt werden, so daß die Selbstwirksamkeitserwartung hier möglicherweise in reiner Form die wahrgenommenen Handlungskompetenzen reflektiert, und weniger motivationale Anteile aufweist. Bis zur Replikation dieser Befunde müssen die angestellten Überlegungen jedoch als hypothetisch gelten.
Subjektive Präventionsstrategien wurden hypothesenkonform von Individuen in Maintenance sehr signifikant weniger eingesetzt als von Teilnehmern, die sich in Precontemplation befanden. Dies weist darauf hin, daß Kondomverwendung alternativ zu teilweise irrationalen subjektiven Präventionsstrategien eingesetzt wird. Dies kann ferner bedeuten, daß subjektiven Präventionsstrategien die Funktion einer Rationalisierung eigentlich als riskant wahrgenommenen Verhaltens zukommt, die überflüssig wird, sobald ein effektives Schutzverhalten praktiziert wird.
Das heißt, eine Person, die sich beispielsweise während eines sexuellen Kontaktes auf ihr Gefühl verläßt, daß ihr Partner oder ihre Partnerin nicht infiziert ist, "weiß" eigentlich, daß sie sich riskant verhält bzw. daß Kondomverwendung den einzig verläßlichen Schutz darstellt. Aufgrund der nicht gesundheitsbezogenen Nachteile oder aufgrund von Kompetenzdefiziten z. B. hinsichtlich verbaler oder nonverbaler Kommunikation findet die Kondomverwendung jedoch nicht statt. Das riskante Verhalten wird rationalisiert, beispielsweise durch die Vorstellung, sich den Partner ja genau ausgesucht zu haben. So muß der Gedanke, sich hochriskant verhalten zu haben, nicht ertragen werden.
Eine geringe wahrgenommene Vulnerablilität in solchen riskanten Situationen, wie sie von Teilnehmern und Teilnehmerinnen bei Farin, Carl, Bengel (1996: 169) geäußert wurden, wäre dann nicht Ursache sondern Folge des riskanten Verhaltens. Für diese Hypothese spricht, daß die Strategie Vertrauen/Treue bereits zwischen Precontemplation und Contemplation, also während der Intentionsbildung, tendenziell abnimmt.
Veränderungsprozesse. Für die handlungsbezogenen Veränderungsprozesse weisen behaviorale Strategien (Konfliktlösung und Durchsetzungsvermögen), Stimulus Kontrolle und tendenziell auch spielerischer Umgang einen Anstieg im Bereich der Handlungsintialisierung zwischen Contemplation und Maintenance auf. Dies entspricht in etwa den Befunden von Redding (1993: 109). Es kann vermutet werden, daß der Einsatz dieser Prozesse die Umsetzung der Intention reflektiert und die Zeitstabilität der Verhaltensänderung fördert. Bedeutsam gewesen wäre wiederum die deutliche Abgrenzbarkeit der Stufen Action und Maintenance entsprechend der theoretischen Konzeption der handlungsbezogenen Prozesse. Jedoch belegen die Befunde die praktische Relevanz der genannten Handlungssets für präventives Verhalten und damit auch für präventive Interventionen.
Für den kognitiven Prozeß Selbstverstärkung läßt sich ein Anstieg über alle Stufen hinweg feststellen. Am ehesten ist dieser auf den Anstieg zwischen Precontemplation und Contemplation zurückzuführen, was nicht der Theorie entspricht, die eine Bedeutsamkeit für die Aufrechterhaltung des Verhaltens annimmt.
Die Hypothesen für soziale Unterstützung, Neubewertungen und Informationssuche können nicht bestätigt werden. Dies ist möglicherweise der Operationalisierung anzulasten, d. h. der fehlenden Kreuzvalidierung der Faktorenstruktur (Kap. 2), deren Stabilität deshalb noch als zweifelhaft gelten muß.
Insgesamt weisen die Veränderungsprozesse von allen Konstrukten den größten Bedarf zu konzeptioneller Überarbeitung auf. In den US-amerikanischen Arbeiten besteht eine Diskrepanz zwischen der theoretischen Breite und den tatsächlich operationell erfaßten Inhalten der Konstrukte (Kap. 1.3.8.), die bei der vorliegenden deutschsprachigen Fassung (Kap. 2.2) vermieden werden sollte. Dies führte jedoch zu Problemen mit der Abgrenzbarkeit der Faktoren, die in künftigen Arbeiten gelöst werden müssen.
Wahrgenommene Vulnerabilität. Anhand der TMC-Stufen lassen sich die gegenläufigen Operationalisierungsformen Gefährdungsbilanzierung und rationale Verhaltenssteuerung (Kap. 1.3.4) sowie die Bedeutung der Vulnerabilität für die Kondomverwendung demonstrieren. Ebenso zeigt die Besorgnis, die als Veränderungsprozeß konzipiert worden war und die die Selbstwahrnehmung von Infektionsängsten zum Inhalt hat, hypothesenkonform eine signifikante Zunahme für die Phase der Intentionsbildung. Psychodynamisch kann dies so gedeutet werden, daß Ängste weniger abgewehrt werden und die mangelnde Zuverlässigkeit der bisher angewandten Strategien eingestanden wird.
Ferner kann bestätigt werden, daß die Partnerzahl ein wesentliches Kriterium zur Einschätzung der Vulnerabilität darstellt und wahrscheinlich stärkeres Gewicht erfährt als die Verwendung von Kondomen (vgl. Bengel 1993: 175). Ferner zeigt sich, daß Teilnehmer desto eher konsequent Kondome verwendet hatten, je mehr Sexualpartner sie gehabt hatten.
Die Erfassung der Vulnerabilität erfolgte, wie üblich, durch ein einzelnes Item - allerdings wurde den Teilnehmern eine relative statt einer absoluten Einschätzung abverlangt. Dabei bewährte sich das Item: "Verglichen mit anderen Menschen aus der Gesamtbevölkerung Deutschlands ist mein Risiko (später an AIDS zu erkranken) ..." .
Bezogen auf das Risiko einer AIDS-Erkrankung schätzten sich die Teilnehmer im Vergleich zur eigenen sozialen Gruppe homo(bi)sexueller Männer etwa gleich ein, jedoch schätzten sie ihr Verhalten als risikoärmer ein. Dies kann als optimistischer Bias gedeutet werden. Im Vergleich zur Gesamtbevölkerung hielten sich die Teilnehmer für stärker gefährdet, was der epidemiologischen Siuation entspricht.
Entgegen den Hypothesen weisen die mit dem SESA erfaßte Selbstakzeptanz sowie die Skalen zum positiven und negativen retrospektiven Coming Out Erleben keinen Zusammenhang zur Stufe der Kondomverwendung auf. Dies ist jedoch schlüssig, wenn man berücksichtigt, daß es sich eher um statische Persönlichkeitsmerkmale handelt und zeigt, daß für riskantes Sexualverhalten ein Veränderungspotential besteht, das unabhängig von ungünstigen Umständen der gesamten Lebenssituation - Risikofaktoren - besteht (Kap. 1.1). Hypothesenkonform korreliert die Selbstakzeptanz positiv mit dem positiven Coming Out - Erleben und negativ mit dem negativen Coming Out - Erleben.
Die explorativen Korrelationsanalysen (Kap. 4.3.6) führen zur Formulierung der Hypothesen, daß ein hohes Selbst(wert)gefühl und ein positiv erlebtes Coming Out die (1) Durchsetzung von Schutzinteressen erleichtern, und (2) die Bedeutung der nachteilsbezogenen Kognitionen mildern. Psychodynamisch verstanden könnte letztere Aussage im Sinne der Thesen Schmidts (1988: 74, vgl. Kap. 1.2.3) bedeuten, daß Sexualität durch ein positiv erlebtes Coming Out und ein hohes Selbstwertgefühl von der Erfüllung narzißtischer Funktionen entlastet wird.
Prädiktionskraft der verwendeten Skalen. Im Rahmen der schrittweisen Diskriminanzanalyse haben sich vier Variablen als besonders geeignet erwiesen, um eine Stufenzuordnung der Teilnehmer vorzunehmen: (1) subjektive Präventionsstrategien, (2) behaviorale Strategien, (3) Besorgnis und (4) erlebensbezogene Nachteile. Dabei ist die Besorgnis in dieser Studie neben der Vulnerabilität die einzige Variable, der eine kausale Wirkung auf die Intentionsbildung, d. h. den Übergang von Precontemplation zu Contemplation, mit hinreichender Sicherheit unterstellt werden kann. Die Abnahme der subjektiven Präventionsstrategien kann sowohl als Ursache, wie auch als Ausdruck der veränderten Präventionsbereitschaft aufgefaßt werden. Ähnliches gilt wohl auch für die behavioralen Strategien und die erlebensbezogenen Nachteile.
Die Selbstwirksamkeitserwartung konnte nur in einer gesonderten Diskriminanzanalyse mit allen Teilnehmern, die gelegentliche anal-genitale Kontakte gehabt hatten, einbezogen werden, da dieses Konstrukt separat für gelegentliche und feste Partner erfaßt worden war. Dabei hat sie sich erwartungsgemäß als guter Prädiktor erwiesen, insbesondere vermag sie besser als andere Konstrukte, zumindest in dieser Studie, zwischen Action und Maintenance zu unterscheiden (s. o.).
Der heuristische Wert und die Validität des TMC für die Beschreibung HIV-protektiver Kondomverwendung anhand kognitiver und behavioraler Konstrukte kann insgesamt bestätigt werden. Ebenso belegt diese Studie die Bedeutung der zentralen Konstrukte dieses Modells: Entscheidungsbalance, Selbstwirksamkeitserwartung und Veränderungsprozesse. Die Befunde im einzelnen weichen teilweise von denen anderer TMC-Studien ab, die Unterschiede lassen sich jedoch vorerst hinreichend dadurch erklären, daß (1) keine Vergleiche zu deutschsprachigen Populationen möglich sind und (2) soziokulturelle Unterschiede auch insofern bestehen, als es sich bei den Vergleichsgruppen um heterosexuelle Probanden und Probandinnen handelte.
Die neu konstruierten subjektiven Präventionsstrategien stehen den anderen Konstrukten hinsichtlich ihrer statistischen Effekte nicht nach. Es ist naheliegend, dieses Konstrukt auch in die Betrachtung anderer gesundheitsrelevanter Verhaltensweisen einzubeziehen1. Die Befunde zu zahlreichen weiteren kognitiven, sozialen und verhaltensbezogenen Variablen entsprechen weitgehend den Ergebnissen anderer Studien mit größerem Stichprobenumfang, was die Validität dieser Ergebnisse stützt, sowie für eine begrenzte Repräsentativität für eine Teilmenge der Population homosexueller Männer spricht. Zumindest in Bezug auf gelegentliche Sexualkontakte scheint die Compliance zur Kondomverwendung bei dieser Stichprobe allerdings vergleichsweise hoch zu sein. Zu überlegen ist, ob HIV-seropositive Teilnehmer von allen Analysen hätten ausgeschlossen werden sollen, da das Schutzverhalten partiell anders motiviert ist. Neben dem Selbstschutz spielt die Übernahme von Fremdverantwortung ein Rolle. Deshalb wurden alle Analysen mit dem Kruskall-Wallis-Test für diesen Fall nochmals gerechnet. Die Ergebnisse weichen jedoch nur marginal von den Ergebnissen der Gesamtstichprobe ab, so daß das ursprüngliche Vorgehen beibehalten wurde.
Eine wesentliche Limitation dieser Untersuchung liegt in dem geringen Stichprobenumfang. Die Zellenbesetzungen sind für bestimmte Stufen sehr gering, wenngleich mit anderen Arbeiten zur Kondomverwendung im Kontext des TMC vergleichbar. Möglicherweise wären einige der theoretisch postulierten Stufendifferenzen an einer größeren Stichprobe nachweisbar gewesen. Da sowohl Entwicklung als auch Anwendung der psychometrischen Skalen an derselben Stichprobe stattfanden, ist eine Validierung der Ergebnisse an einer anderen Stichprobe in verstärktem Maße notwendig.
In welchem Ausmaß diesen erlebten Beeinträchtigungen eine objektive Qualität zukommt oder diese als subjektive Bewertungen aufgefaßt werden müssen, die sich erst durch individuelle sexuelle Erfahrungen vor dem Hintergrund eines bestimmten soziokulturellen Kontextes bilden, ist schwierig zu beurteilen. Praktisch muß angenommen werden, daß die psychische Repräsentation der Kondomverwendung bei den Adressaten präventiver Maßnahmen negative Bewertungen aufweist bzw. negative Erwartungen auslöst, die einer Veränderung innerhalb des bestehenden soziokulturellen Kontextes nicht zugänglich sind.
Die Veränderung des negativen Erlebens der Kondomverwendung bzw. eine Erotisierung von Kondomen wurde in Aufklärungskampagnen versucht und auch in Studien betrachtet. Dabei wurde beispielsweise betont, daß die "Fixierung auf den Geschlechtsverkehr lange nicht mehr so stark sei und mehr Sachen, die ... Spaß machen könnten" ausprobiert wurden (Soellner & Hannover 1991). Wenn Kondomverwendung nicht nur als vernünftige Maßnahme zur Infektionsprophylaxe betrachtet werden kann, sondern auch symbolisch besetzt wird, soll das Präservativ als ein Zeichen lustvoll-spielerischer Aufgeschlossenheit wahrgenommen werden (Aarburg 1996). Da solche Umwertungen nur begrenzt möglich zu sein scheinen (vgl. Dannecker 1990: 106f.), muß Unlust im Falle der Verwendung von Kondomen in Kauf genommen werden. Es ändert sich also weniger die Erwartung von Beeinträchtigungen, als vielmehr deren Bewertung für die Entscheidung zur Kondomverwendung (vgl. Bochow 1994: 75 f.)
Daraus ergibt sich, daß geschützter oder ungeschützter Sex als Resultat eines Entscheidungsprozesses konzipiert werden kann, in dem die genannte Störung sexuellen Erlebens und der Partnerschaftsdynamik als wahrgenommene Nachteile (Kosten) des Verhaltens gegenüber einem wahrgenommenen Nutzen abgewogen werden. Letzterer besteht in der Minimierung des Risikos, sich mit dem HIV zu infizieren, motiviert durch den Wunsch, Krankheit, Leiden und Tod zu vermeiden. Dieses Konzept einer Entscheidungsbalance findet sich ähnlich auch in klassischen Verhaltensmodellen wie dem Modell gesundheitlicher Überzeugungen und wird insbesondere durch die Studien zum TMC gestützt.
(2) Die Umsetzung der Entscheidung zum Kondomgebrauch hängt in Folge wesentlich von den individuellen Handlungskompetenzen ab. Dabei handelt es sich, wie die entsprechenden Skalen auch dieser Arbeit zeigen, um Fähigkeiten zu verbaler und nonverbaler Konfliktlösung sowie zur Impulskontrolle.
Diese werden unter Studienbedingungen in aller Regel indirekt durch die Selbstwahrnehmung der Probanden und Probandinnen in Bezug auf ihre mutmaßlichen Kompetenzen erfaßt und stellen ebenfalls eine klassische Variable diverser Verhaltenstheorien dar, z. B. der Theorie des geplanten Handelns. Ebenso belegen die Studien zum TMC die Bedeutung dieses Konstruktes Selbstwirksamkeitserwartung. Der Umstand, daß hier primär eine kognitive Variable erfaßt wird, mag erklären, warum in vielen Studien bereits eine Wirkung auf die Intentionsbildung nachgewiesen wurde.
Die in dieser Arbeit zusätzlich im Rahmen des Konstruktes Veränderungsprozesse konzipierten behavioralen Strategien stellen ebenfalls ausgewählte Aspekte dieser Handlungskompetenzen dar, die als retrospektive Selbstwahrnehmung erhoben wurden.
(3) Diese Arbeit, wie auch das TMC selbst, steht wesentlich in der Tradition von Modellen zur rationalen Verhaltenssteuerung ("rational choice"). Die Verwendung von Kondomen beruht entsprechend dieser Konzeption auf realitätsadäquater Wahrnehmung bzw. Risikoeinschätzung, dem "freien Willen" und den Handlungskompetenzen eines Individuums. Für die Erklärung des Verhaltens sollten damit unbewußte Motivationen nicht ausgeschlossen werden.
Schließlich ist ungeklärt, wodurch die Gewichtung der Vor- und Nachteile beeinflußt wird und, so eine häufige Kritik, in welchem Ausmaß kognitive Konstrukte verhaltensbestimmend wirken und die Motivation nicht nur reflektieren. Daß die Betrachtung von HIV-Schutz- und Risikoverhalten unter dem Aspekt rationaler Verhaltenssteuerung zu kurz greift, zeigt qualitativ orientierte Forschung, die die Bedeutung subjektiver Konzepte, emotionaler und sexueller Bedürfnisse zum Gegenstand hatte (Kap 1.2.3, 1.3.9). Hier können psychodynamisch und soziologisch orientierte Konzepte wie Angstlust und Romantisches Liebesideal Erklärungsvorschläge dafür anbieten, wie die Gewichtung von Beeinträchtigung und Schutz modifiziert wird.
Wenig Berücksichtigung im TMC finden bisher Kognitionen, die sich selbstreflexiv auf das eigene Handeln und die dahinterstehende Motivation beziehen. Dieses Konzept ließe sich mit dem von Grawe (1995) eingeführten Begriff als motivationale Klärung benennen. Der traditionell kognitiv-verhaltenspsychologisch auf Einstellung und Selbstwirksamkeitserwartung basierende "rational choice"- Ansatz wäre so möglicherweise erweiterbar. Zwar sieht die Theorie des TMC, wie Grawes Konzept ebenfalls aus der vergleichenden Psychotherapieforschung entwickelt, selbstreflexive Konstrukte vor, z. B. self-reevaluation ("Affective and cognitive reexperiencing of one´s self and problems" Prochaska, Redding et al. 1994), allerdings scheinen mir diese inhaltlich noch nicht befriedigend ausgefüllt zu sein ("I feel that being a responsibel person includes my practising safer sex", ebd.).
(4) Eine grundsätzliche Bedeutung für die Motivationsbildung scheint der Vulnerabilität zuzukommen. Die Einschätzung, sich riskant verhalten zu haben, fördert die Intention zu sichererem Sexualverhalten, was auch immer individuell darunter verstanden wird. Darüber hinaus unterscheidet sich die "kognitiv" konstatierte Vulnerabilität von der "emotional" empfundenen Furcht (Kap. 1.3.4). Deshalb wurde in dieser Arbeit die Bedrohungseinschätzung nicht nur als Vulnerabilität sondern auch als Besorgnis im Sinne wahrgenommener Infektionsängste konzipiert. Ähnlich wie bei der Entscheidungsbalance werden damit Erwartung und Bewertung zusammengefaßt. Dieses Vorgehen hat sich hier bewährt, wie die deutlich unterschiedliche Ausprägung der Besorgnis in den Phasen Precontemplation und Contemplation zeigt, so daß die Berücksichtigung dieser Variable bei künftigen Forschungsprojekten empfohlen wird.
Hervorzuheben ist, daß sich für beide Konstrukte explorativ kein korrelativer Zusammenhang mit den Vor- und Nachteilen fand, so daß ein Einfluß auf die Entscheidungsbalance nicht angenommen werden kann.
(5) Problematisch ist, daß die Bedrohungseinschätzung maßgeblich durch die Bewertung der Situation anhand subjektiver Konzepte beeinflußt wird (Kap. 1.3.4). Folglich stimmt die wahrgenommene Vulnerabilität in konkreten sexuellen Situationen nur begrenzt mit der in den Studien global erfaßten Vulnerabilität überein. Dieses Phänomen ist aus den Arbeiten zur Theorie des geplanten Handelns bekannt: Intention und Handlung korrelieren desto besser je kürzer das Zeitintervall zwischen beiden Erhebungszeitpunkten ist. Konsequenterweise muß bei allen hier besprochenen Konstrukten davon ausgegangen werden, daß sie für eine Person ein Kontinuum von "situativ" bis "global" aufweisen. Die global erfaßte Einstellung wird durch situative Faktoren, möglicherweise bis zur Umkehrung ins Gegenteil, modifiziert. Die Überprüfung dieser Hypothese wäre durch ein longitudinales Design möglich, ähnlich der von Farin, Carl & Bengel (1996) durchgeführten Tagebuchstudie.
(6) Das Konstrukt subjektive Präventionsstrategien hat sich als verhaltensbezogener Ausdruck subjektiver Konzepte bewährt. Die Äußerungen der Befragten in anderen Arbeiten (Kap. 1.3.9) zeigen, daß subjektive Konzepte auf soziokulturellen Konventionen (Makroebene) beruhen, die die individuelle Interpretation von intimen Situationen (Mikroebene) vorstrukturieren. Für kulturbedingte Leitbilder und Wahrnehmungsmuster liegen bisher keine Operationalisierungsvorschläge vor, die eine quantitativ-empirische Betrachtung mit psychometrischen Skalen ermöglichen würden, so daß sich hier ein weiterer Forschungsgegenstand auftut.
(7) Der Einfluß situativer Bedingungen, der Partnerinteraktion und der das sexuelle Verhalten begleitenden Emotionen führten zur Überlegung, sexuelle Handlungen als kommunikative Prozesse zu konzeptualisieren (Kap. 1.2.3, Davies 1993: 45ff.). Dabei ginge es z. B. um eine differentielle Betrachtung der den sexuellen Handlungen zugeschriebenen (symbolischen) Bedeutungen vor dem Hintergrund der individuellen sexuellen Erfahrungsgeschichte und um deren Einfluß auf die Kommunikation. Diese Perspektive ist so nicht auf ein individualpsychologisches Stufenmodell zu übertragen. Jedoch könnten zukünftig Aspekte der Partnerkommunikation, wie sie in den behavioralen Strategien enthalten sind (Kap. 2.2), stärker einbezogen werden.
(8) Um Verknüpfungen zwischen Variablen im Rahmen des TMC zu untersuchen, wären neben weiterer Theoriearbeit stufenspezifische Strukturmodelle nötig. Auf die Möglichkeit dieses Vorgehens wurde bereits im Zusammenhang mit dem Modell der AIDS-Risikoreduktion verwiesen (Farin, Belz-Merk, Bengel 1996).
(9) Am Konstrukt Selbstwirksamkeitserwartung zeigte sich die Notwendigkeit einer für den Partnertyp spezifischen Erfassung aller Konstrukte. Unter Umständen hätten sich dann auch für andere Konstrukte deutlichere Unterschiede zwischen bestimmten Stufen ergeben.
(10) Für die meisten TMC-Variablen zeigen sich statistisch signifikante Effekte, wenn man die Dynamik über alle vier (fünf) Stufen hinweg betrachtet, für das TMC-spezifische Postulat, daß bestimmte Kognitionen oder Verhaltensweisen für die Übergänge zwischen bestimmten Stufen besonders wichtig sind, mangelt es noch an statistisch überzeugenden Belegen (Kap. 5.1.2). Es fehlen noch Replikationen der bekannten Ergebnisse durch unterschiedliche Forschungsgruppen. So gestaltete sich die Abgrenzung von Action gegenüber Maintenance teilweise schwierig, wahrscheinlich deshalb, weil der definitionsgemäße Unterschied zwischen diesen Stufen quantitativer Natur ist (Dauer der Kondomverwendung), hingegen sonst qualitative Stufenunterschiede bestehen (eine Intention besteht oder besteht nicht). Mutmaßlich hätten sich bei der Abgrenzung von Contemplation gegenüber Preparation ähnliche Probleme ergeben. Vielleicht wären einfach höhere Zellenbesetzungen nötig gewesen.
(11) Ein größerer Stichprobenumfang ist für künftige Studien auch essentiell, um die Intentionsstufen des TMC entsprechend der Theorie und den empirischen Befunden zu anderen Verhaltensweisen differenzierter betrachten und nach Contemplation und Preparation unterscheiden zu können.
(12) Im deutschen Sprachraum liegen bisher keine TMC-orientierten Studien zu HIV-präventiven Verhalten vor. Diese wären notwendig, um die Skalen dieser Arbeit zu validieren. Diese Projekte zuerst an vergleichbaren Populationen homosexueller Männer durchzuführen, wäre sinnvoll, um anschließend die populationsübergreifende Stabilität der Konstrukte zu untersuchen, wie dies von den amerikanischen Autorinnen und Autoren unternommen wurde.
(13) Ein weiterer Aspekt im Bereich longitudinaler Forschungsarbeiten (Kohortenstudien) sind die Interventionsstudien. Für diese wiederum müßten Präventionsmaterialien, die theoretisch auf dem TMC beruhen, zuerst entwickelt werden.
(14) Eine substantielle Erweiterung des Modells, wie oben ausgeführt, böte die Einführung weiterer Variablen bzw. die konzeptionelle Überarbeitung der Veränderungsprozesse. Berücksichtigt werden sollten Besorgnis, subjektive Präventionsstrategien, soziokulturelle Deutungsmuster, sexuelle Kommunikation, emotional-sexuelle Bedürfnisse. Ebenso sind Überarbeitungen der hier verwendeten Operationalisierungen notwendig (Kap. 2.3).
Warum nun der Aufwand für ein neues Modell, welches im deutschen Sprachraum noch nicht etabliert ist ? Schließlich gibt es eine Fülle von Arbeiten, die, so ist ein Eindruck bei Sichtung der Literatur, die wesentlichen Aspekte HIV-präventiven Verhaltens schon aufgezeigt und erklärt haben.
Neben den schon besprochenen Vorzügen des TMC (Kap. 1.3.4) fehlt vielen Modellen ein Konzept zur Umsetzung gewonnener Erkenntnisse in präventive Maßnahmen. Dies gilt beispielsweise für die Theorie des geplanten Verhaltens mit je nach Studie unterschiedlicher Operationalisierung ebenso wie für die qualitativen Forschungsprojekte.
Das TMC hingegen eignet sich sowohl als Forschungsmethode wie auch als konzeptioneller Rahmen für die Prävention, wie auch als Evaluationsinstrument. Es scheint mir deshalb sinnvoll, sich um eine Übersetzung der wertvollen Erkenntnisse aus qualitativ orientierten Arbeiten in das TMC-Konzept zu bemühen, um die Bedeutung verschiedenster Konstrukte in bezug auf die definierten Intentions- und Verhaltenskriterien zu objektivieren.
Für Prävention, um deren Finanzierung in den letzten Jahren durchaus heftig gestritten wurde, könnte nicht zuletzt, innerhalb gewisser Voraussetzungen, durch Interventionsstudien das Verhältnis eingesetzter Mittel zum erzielten Erfolg abgeschätzt werden.
Vor allem bietet sich die Möglichkeit, wie in der kurativen und palliativen Medizin auch, Standards für präventive Medizin zu etablieren und evidence based medicine zu betreiben.
5.3.1 Motivationsbildung (Precontemplation und Contemplation)
5.3.2 Handlungsinitialisierung und Aufrechterhaltung (Action und Maintenance)
Die folgenden Vorschlägen zur Ergänzung bestehender Präventionskonzepte zielen vornehmlich auf massenmediale und weniger auf personale Kommunikation ab. Massenmediale Kommunikation, die ohne Feedback der Adressaten auskommen muß, kann nur Schablonen für Verhalten und Erleben anbieten. Diese stellen dann mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Identifikationsangebot für die Adressatin und den Adressaten dar, wenn sie auf empirischen Daten beruhen.
Die Bedeutung der TMC-Konstrukte und der ihnen zugrunde liegenden Itemsammlungen ist durch die vorliegende und andere Studien belegt. Für eine spezifische Form der Umsetzung in eine primärpräventive Intervention zur HIV-protektiven Kondomverwendung liegen jedoch keine Daten vor, so daß die nun folgenden Vorschläge in diesem Punkt hypothetischen Charakter haben. Zudem wird davon ausgegangen, daß die Befunde grundsätzlich an unterschiedlichen Populationen reproduziert werden könnten.
Die Darstellung versucht, die Konstrukte des TMC und die von Grawe (1995) benannten vier Wirkfaktoren zu integrieren. Diese sind folgendermaßen beschrieben:
(1) Ressourcenaktivierung bedeutet, daß die positiven Möglichkeiten, Eigenarten, Fähigkeiten und Motivationen des Patienten von der Therapeutin wahrgenommen und für die Verbesserung der Situation nutzbar gemacht werden.
(2) Problemaktualisierung bedeutet, daß das, was verändert werden soll, im therapeutischen Setting erfahrbar gemacht werden muß.
(3) Aktive Hilfe zur Problembewältigung meint eine direkte Anleitung zu anderem und besserem Verhalten, z. B. durch Selbstsicherheitstraining, Training von Entspannungsverfahren, Rollenspiele. Die Lebenssituation wird aus der Perspektive des Könnens und Nichtkönnens betrachtet (Die psychische Repräsentation der erworbenen Kompetenzen entspricht der Selbstwirksamkeitserwartung).
(4) Motivationale Klärung meint jene Betrachtungsperspektive, unter der analysiert wird, warum sich der Patient in einer bestimmten Weise verhält oder so und nicht anders empfindet. Das "Über sich selber klarer werden" kann dabei ein therapeutisches Ziel von eigenem Wert darstellen (s. Grawe 1995).
In der folgenden Darstellung beschreibt das TMC die Perspektive der intraindividuellen Prozesse der Selbstveränderung (self-changing), das Wirkfaktorenkonzept beschreibt die interventionelle Perspektive. Eine zweiteilige Gliederung ergibt sich durch die "Stufen der Veränderung".
Zur motivationalen Klärung gehört auch eine selbstreflexive und kritische Auseinandersetzung mit Sexualität, mit der den sexuellen Handlungen zugeschriebenen Bedeutung, den emotionalen Bedürfnissen, die sexuelle Kontakte erfüllen (sollen) und sogar mit den tradierten kulturellen Deutungsmustern und Idealen für Sexualität. Um beispielsweise auch dann ein Vereinigungserlebnis genießen zu können, wenn ein Kondom die Körper - partiell - dinglich trennt.
Derartige Prozesse bei den Adressaten präventiver Maßnahmen in Gang zu setzen, mag Prävention gegenwärtig überfordern. Ich möchte jedoch darauf hinweisen, daß z. B. tiefenpsychologische Begrifflichkeiten und Theorien im Laufe der Jahrzehnte popularisiert wurden und die Alltagssprache nun in erheblichem Ausmaß prägen. Auch die breite Rezeption und Popularisierung sogenannter "esoterischer" Weltanschauungen innerhalb der letzten dreißig Jahre deutet an, daß innerhalb der Bevölkerung grundsätzlich eine Bereitschaft besteht, sich neue Interpretationsmuster für das eigene Erleben und Verhalten anzueignen. Beispielhaft ist auch der gesellschaftliche Prozeß, der orale Kontrazeptiva und damit verbundene Tabus kommunizierbar gemacht hat (Rosenbrock 1996: 21).
Ferner gehört zur motivationalen Klärung die adäquate Wahrnehmung des situativen Infektionsrisikos. Diese Vulnerabilität (z. B. "der Kontakt zu diesem Partner ist ungefährlich") wird auf Grundlage subjektiver Konzepte eingeschätzt (z. B. "Bei Leuten, die ´locker angezogen´ sind, muß man aufpasse", Farin, Carl, Bengel 1996: 168), die aufgrund ihrer Pauschalität als situationsübergreifende (globale) Einstellungen aufgefaßt werden können. Damit sollten sie durch Präventionskampagnen beeinflußbar sein. Dies kann durch die Benennung subjektiver Präventionsstrategien und deren Kritik geschehen. Dabei wird unterstellt, daß subjektive Präventionsstrategien im Sinne einer Rationalisierung Infektionsängste abwehren.
Nicht zuletzt kann auf möglicherweise vorhandene "Angstlust" oder den Drang zum "sensation seeking" (Sheer & Cline 1994) und deren Zusammenhang mit u. U. bestehenden Defiziten in der Lebensgestaltung eingegangen werden. Riskantes Verhalten muß gelegentlich auch als parasuizidal bewertet werden (Kap.1. 1).
(2) Problemaktualisierung wird bereits durch die Auseinandersetzung mit Aussagen, die Infektionsängste und subjektive Präventionsstrategien thematisieren, aufgegriffen. Individuen, die nicht die Möglichkeit besitzen, sich mit nahestehenden Menschen über Probleme im Bereich der Sexualität auseinanderzusetzen, erfahren so, daß ihre Erfahrungen auch andere gemacht haben. Ferner ist es einfacher, sich Gefühle und Gedanken einzugestehen, wenn andere diese bereits verbalisiert haben. Eine weitere allerdings ich-ferne Form kann die Präsentation statistischer bzw. epidemiologischer Fakten sein.
(3) Ressourcenaktivierung kann gefördert werden durch die
Anregung, mit Freunden persönliche Gespräche über sexuelle
Erfahrungen zu führen, oder das Beratungsangebot professioneller oder
semi-professioneller Institutionen in Anspruch zu nehmen.
(4) Aktive Hilfe zur Problembewältigung bei der Motivationsbildung
könnte die Bekanntgabe von Informationsquellen, Adressen und differenzierten
Sachinformationen bieten. Die Auseinandersetzung mit Safer Sex führt
zur Erkenntnis, daß die präventiven Hauptbotschaften, z. B.
die Slogans der D.A.H. für die Prävention bei schwulen Männern
"Beim Bumsen Kondome" und "Blasen o.k. - Raus bevor´s kommt", Vereinfachungen
darstellen. Sexualpraktiken weisen Variationen auf, deren jeweiliges Risiko
für eine Übertragung von HIV auch medizinisch-wissenschaftlich
nur grob abgeschätzt werden kann. Die vorhandenen Daten zur differenzierten
Risikoeinschätzung müssen deshalb zugänglich gemacht werden.
Nur so wird es den Adressaten der Prävention ermöglicht, die
Entscheidung für ein individuelles Risikomanagement zu treffen.
| Wirkfaktor | TMC | Formulierungsbeispiele |
| Motivationale
Klärung |
Besorgnis | Ich überlege, ob ich mich beim Geschlechtsverkehr richtig verhalte, um mich vor AIDS zu schützen. |
| Entscheidungsbalance | Wenn ich Kondomgebrauch vorschlage, denkt der/die Partner/in, daß ich mit allen möglichen Leuten ins Bett gehe. | |
| Kondome nehmen mir die Ansteckungsangst. | ||
| Angstlust (nicht TMC) | " 'Wenn das Leben fertig ist, ist es eben fertig' .Ich hatte beinahe eine gewisse Lust daran: ' Ah, vielleicht ist jetzt das Leben absehbar' " | |
| Problem-
aktualisierung |
Besorgnis | Wenn ich an frühere Sexualkontakte denke, bin ich besorgt, mich mit dem AIDS-Virus angesteckt zu haben. |
| Subjektive
Präventionsstrategien |
Um mich ... zu schützen, vermeide ich bestimmte Treffpunkte. | |
| Ressourcen-
Aktivierung |
Soziale Unterstützung | Wenn ich mich über AIDS unterhalten möchte, habe ich jemanden, der mir zuhört. |
| Informationssuche | Ich besorge mir Broschüren zu AIDS, Kondomgebrauch, Safer Sex. | |
| Konkrete Hilfe
zur Problem-bewältigung |
Behaviorale Strategien | Wenn ich mit jemandem das Thema Kondome vor dem Geschlechtsverkehr nicht angesprochen habe, packe ich einfach ein Kondom aus. |
| Selbstverstärkung | Ich merke, daß es für mich wichtig ist, meine "Safer" Sex -"Regeln" vorher genau festzulegen, und nicht erst beim Sex mit einem/r Partner/in zu entscheiden, was o.k. ist. |
Motivationale Klärung kann ferner bedeuten, "das Prozeßhafte des Sexualaktes explizit werden zu lassen" (Davies 1994), um die Handlungsalternativen in bestimmten Etappen der sexuellen Interaktion aufzuzeigen (vgl. Gerhards & Schmidt 1991, Zwart 1996). Darüber hinaus kann die Veränderbarkeit vorgefaßter Intentionen durch situative Einflüsse problematisiert werden.
(2) Problemaktualisierung wird durch Statements, die schwierige Situationen beschreiben und ggf. einen Wiedererkennungseffekt besitzen, erreicht. Beispiele finden sich in der Skala zur Selbstwirksamkeitserwartung.
(3) Ressourcenaktivierung kann gefördert werden durch die Anregung, mit Freunden persönliche Gespräche zu wagen, beispielsweise über Situationen, in denen man keine Kondome verwendet hatte, obwohl man es sich vorher vorgenommen hatte (soziale Unterstützung). Auch kann hier das Angebot folgen, bei unbefriedigend bewältigten Situationen wie z. B. Partnerschaftskonflikten, ein Beratungsangebot professioneller oder semi-professioneller Institutionen in Anspruch zu nehmen.
(4) Aktive Hilfe zur Problembewältigung können konkrete
Handlungsanleitungen bieten, wie sie in den Skalen der Veränderungsprozesse
enthalten sind: behaviorale Strategien, Stimulus Kontrolle,
spielerischer Umgang, Selbstverstärkung.
Zusammenfassend scheint es für primär präventive Aufklärungsmaterialien sinnvoll,
- diese an der theoretischen Stufenstruktur des TMC auszurichten,
- im Sinne von Grawe (1995) zu motivationaler Klärung anzuregen,
- Veränderungsstrategien für ein besseres Risikomanagement beispielhaft aufzuzeigen,
- differenziert zu informieren,
- die Präventionsmaterialien zielgruppenspezifisch auszurichten.