2. Das "Transtheoretische Modell" (TTM)

2.1. Charakterisierung des Modells

Das "Transtheoretische Modell" (synonym: "Stages of Change"-Modell) begreift sich als ein Ansatz, der zur Beschreibung einer intentionalen Verhaltensänderung generelle Prozesse und Prinzipien der Veränderung integriert und dabei die zeitliche Perspektive der Veränderung berücksichtigt. Prochaska, Redding & Evers (1996, S. 65) charakterisieren die Kernannahmen des Modells wie folgt:

"1. No single theory can account for all of the complexities of behavior change. Therefore, a more comprehensive model will most likely emerge from an integration across major theories.

2. Behavior change is a process that unfolds over time through a sequence of stages.

3. Stages are both stable and open to change just as chronic behavioral risk factors are both stable and open to change.

4. Without planned interventions, populations will remain stuck in the early stages. There is no inherent motivation to progress through the stages of intentional change as there seems to be in stages of physical and psychological development.

5. The majority of at risk populations are not prepared for action and will not be served by traditional action-oriented prevention programs. Health promotion can have much greater impact if it shifts from an action paradigm to a stage paradigm.

6. Specific processes and principles of change need to be applied at specific stages if progress through the stages is to occur. In the stage paradigm, intervention programs must be matched to each individual´s stage of change.

7. Chronic behavior patterns are under some combination of biological, social and self-control. Stage matched interventions have primarily been designed to enhance self-control."

Im folgenden werden zunächst die Kernvariablen des Modells dargestellt; eine kommentierte Auflistung der relevanten Primärliteratur zu den wichtigsten bisher untersuchten Verhaltensbereichen soll dann ein Bild des aktuellen Forschungsstandes auf der Basis des TTM geben. Anschließend erfolgt eine differenzierte Aufarbeitung der empirischen Studien für den Bereich Ernährung, da sie die Grundlage für die vorliegende Arbeit bilden. Schließlich wird aus der zusammenfassenden Integration dieser Befunde die Fragestellung für den empirischen Teil der Arbeit abgeleitet werden.

Weitere zusammenfassende Darstellungen des Modells finden sich in Übersichtsarbeiten aus der Arbeitsgruppe um Prochaska (Grimley, Prochaska, Velicer, Blais & DiClemente, 1994; Prochaska, 1979; Prochaska, 1989; Prochaska & DiClemente, 1982; Prochaska & DiClemente, 1984; Prochaska & DiClemente, 1986; Prochaska & DiClemente, 1992; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992a; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992b; Prochaska, Redding & Evers, 1996; Prochaska & Velicer, 1997).

 

2.1.1. Stufen der Verhaltensänderung ("stages of change")

2.1.1.1. Definition

Eine der Kernvariablen des TTM-Modells bilden die Stufen der Verhaltensänderung ("stages of change"). Diese Stufen wurden erstmals identifiziert bei der Analyse des Prozesses der Raucherentwöhnung (DiClemente & Prochaska, 1982) und weiterentwickelt und operationalisiert im Zusammenhang mit Untersuchungen zu Veränderungsprozessen bei Psychotherapiepatienten (DiClemente, McConnaughy, Norcross & Prochaska, 1986; McConnaughy, DiClemente, Prochaska & Velicer, 1989; McConnaughy, Prochaska & Velicer, 1983). Nach zwei Revisionen des Stufenkonzeptes (Prochaska et al., 1992a) wird heute von fünf bzw. sechs identifizierbaren Stufen ausgegangen (s. auch Tab. 4), die unten ausführlich charakterisiert werden. Die Unterteilung von Veränderungen in mehrere diskrete, aufeinander aufbauende Stufen trägt insbesondere der Zeitdimension und dem Prozeßcharakter von Veränderungen Rechnung. Die Zeiträume, die Personen in den einzelnen Stufen verbringen, können dabei individuell sehr stark variieren; Grimley et al. (1994) ordnen die Stabilität einer diskreten Stufe zwischen den Konzepten "trait" und "state" ein, d.h. eine Stufe ist offener für Veränderungen als ein typischer "trait", jedoch stabiler als ein "state". Für eine erfolgreiche Veränderung eines Problemverhaltens ist jedoch das Durchlaufen aller Stufen und das Umsetzen der in diesen Stufen relevanten Verhaltensprozesse ("processes of change", s. u.) essentiell, da ansonsten das Risiko für Rückfälle in ungünstige Verhaltensgewohnheiten deutlich erhöht ist (Prochaska, DiClemente, Velicer & Rossi, 1992c).


Tabelle 4: Stufen der Veränderung im Rahmen des TTMs
Sorglosigkeit
("precontemplation")
Keine Intention, das problematische Verhalten in den nächsten sechs Monaten zu verändern
Bewußtwerden
("contemplation")
Es wird erwägt, das problematische Verhalten in den nächsten sechs Monaten zu verändern
Vorbereitung
("preparation")
Erste Schritte zur Veränderung wurden eingeleitet, Zielverhalten wird in den nächsten 30 Tagen angestrebt
Handlung
("action")
Zielverhalten wird seit weniger als sechs Monaten gezeigt
Aufrechterhaltung
("maintenance")
Zielverhalten wird seit mehr als sechs Monaten beibehalten
Stabilisierung
("termination")
wie Aufrechterhaltung, keine situative Versuchung bzw. Rückfallgefahr mehr vorhanden

 

2.1.1.2. Operationalisierung

Für die Operationalisierung der Stufeneinteilung haben sich in der Vergangenheit verschiedene Methoden in unterschiedlichen Kontexten bewährt: Ein Fragebogen mit Subskalen für die einzelnen Stufen (URICA; University of Rhode Island Change Assessment Scale) wurde insbesondere in Untersuchungen zu Veränderungen im Rahmen von psychotherapeutischen Interventionen erfolgreich eingesetzt (McConnaughy et al., 1983; McConnaughy et al., 1989), aber auch im Bereich Alkoholismus (DiClemente & Hughes, 1990) und Gewichtsreduktion (Prochaska, Norcross, Fowler, Follick & Abrams, 1992d). Über Profilauswertungen erfolgt mit Hilfe dieses Instrumentes die Kategorisierung in die einzelnen Stufen. Prochaska & DiClemente (1992) berichten von einer Klassifikationsgenauigkeit von über 80%. Dies ist einerseits für eine solche Skala ein gutes Ergebnis, andererseits bleibt auf diese Weise ein nicht unbeträchtlicher Teil der untersuchten Personen unklassifiziert.

Weitere Verbreitung fanden daher Algorithmen mit einander ausschließenden Antwortmöglichkeiten zur Kategorisierung von Personen in die einzelnen Stufen. Der erste dieser Algorithmen wurde für den Bereich Rauchen entwickelt, mehrfach leicht modifiziert und diente in der Folge als Vorlage für die Operationalisierung der Stufeneinteilung für alle anderen untersuchten Bereiche (Prochaska & DiClemente, 1992):

"1. Are you currently smoking?
2. Are you seriously considering quitting within the next 6 months?
3. Are you planning to quit in the next 30 days?
4. Have you quit smoking for a period of at least 24 hours in the past year?
5. How long have you been off cigarettes? ___________ Days/Months/Years"

Die Antwortkategorien für Fragen 1 bis 4 sind ja (1) und nein (2). Die Kategorisierung in die einzelnen Stufen erfolgt nach folgendem Algorithmus:

Frage 1 = 1 & Frage 2 = 2 & Frage 3 = 2: Stufe der Sorglosigkeit
Frage 1 = 1 & Frage 2 = 1 Stufe des Bewußtwerdens
Frage 1 = 1 & Frage 3 = 1 & Frage 4 = 1 Stufe der Vorbereitung
Frage 1 = 1 & Frage 3 = 1 & Frage 4 = 2 Stufe des Bewußtwerdens
Frage 1 = 2 & Frage 5 < 6 Monate Stufe der Handlung
Frage 1 = 2 & Frage 5 > 6 Monate Stufe der Aufrechterhaltung


Wichtig für den Einschluß in die Vorbereitung ist, daß bereits erste Schritte in Richtung Verhalten unternommen wurden. Bedingung für den Einschluß in die Stufen Handlung und Aufrechterhaltung ist das Erfüllen des Zielkriteriums (s. u.).

Eine interessante und gut validierte Variation des beschriebenen Algorithmus findet sich in den Arbeiten von B. Marcus im Zusammenhang mit körperlicher Aktivität (z.B. Marcus, Pinto, Simkin, Audrain & Taylor, 1994b; Marcus & Owen, 1992). Hier wurde zunächst eine klare Definition des Zielkriteriums vorgegeben; dann wurden die Untersuchungsteilnehmer gebeten, sich auf einer 11-Punkte Skala in Form einer Leiter einzuordnen. Die Ausprägung 0-1 entsprach der Sorglosigkeitsstufe, 2-4 dem Bewußtwerden, 5-7 der Vorbereitung, 8-9 der Handlung und 10-11 der Aufrechterhaltung. Die Ankerpunkte der Skala waren jeweils ausformuliert (0 = "I currently do not exercise and I do not intend to start exercising in the next 6 months"; 2 = "I currently do not exercise, but I am thinking about starting to exercise in the next 6 months" usw.).

 

2.1.1.3. Zielkriterien

Für die Kategorisierung ist die Spezifität des Zielkriteriums von besonderer Bedeutung; je spezifischer und verhaltensbezogener das Zielkriterium, desto valider kann die Stufenzuordnung sein und desto genauere Aussagen lassen sich über den Veränderungsprozeß machen. Die Festlegung des Zielkriteriums bleibt dabei willkürlich, orientiert sich jedoch in der Regel an Empfehlungen und Übereinkünften von Experten für die jeweiligen Verhaltensbereiche. Aus Tabelle 5 gehen die Zielkriterien für die wichtigsten bisher untersuchten Verhaltensbereiche hervor.


Tabelle 5: Zielkriterien für problematische Verhaltensweisen.
In Anlehnung an: Prochaska, Norcross & DiClemente (1994a, S. 67).
Problematisches Verhalten Zielkriterium
Rauchen Abstinenz
Drogeneinnahme Abstinenz
Alkoholismus Abstinenz
Problemtrinken Abstinenz oder nicht mehr als 14 "drinks" pro Woche, mit höchstens 5 "drinks" bei einem Anlaß
Sex (bei Risikogruppen) Immer Kondom verwenden
Übergewicht weniger als 20% Übergewicht
Ernährung weniger als 30% Energie aus Fett und/oder
³ 5 Portionen Obst/Gemüse pro Tag
Bewegungsmangel Minimum: 3 x 20 min Aktivität pro Woche
Optimum: 3 x 20 min intensive Bewegung/Sport pro Woche
UV-Licht Exposition Immer Sonnenschutzmittel verwenden, wenn mehr als 15 min in der Sonne

 

 

2.1.1.4. Charakterisierung der Stufen

a. Stufe der Sorglosigkeit ("precontemplation")

Personen in der Stufe der Sorglosigkeit sind dadurch gekennzeichnet, daß keine Intention zur Veränderung eines spezifischen Problemverhaltens in der absehbaren Zukunft besteht. Als absehbarer Zeitraum wird in der Regel die Spanne der nächsten sechs Monate erfragt, in der Annahme, daß dies in etwa der Zeitabschnitt ist, den befragte Personen hinsichtlich einer möglicherweise intendierten Verhaltensänderung realistischerweise übersehen können (Grimley et al., 1994).

Fehlende Intention zur Verhaltensänderung kann zum einen in einem Mangel an relevanten Informationen und/oder einem Mangel an Problembewußtsein bzgl. der ungünstigen Konsequenzen des entsprechenden Verhaltens begründet liegen. Zum anderen kann zu hoher sozialer Druck zu einer Verhaltensänderung von Seiten Außenstehender (z.B. Familienangehöriger), die häufig das vorliegende Risikoverhalten bewußter wahrnehmen als die Betroffenen selbst, zu Reaktanzverhalten der Betroffenen führen und somit das Verbleiben in der Sorglosigkeitsstufe begünstigen. Zwar werden unter dem Druck von Personen des sozialen Umfeldes gelegentlich auch Verhaltensänderungen eingeleitet, aber beim Nachlassen der sozialen Kontrolle fallen die Betroffenen häufig in ihren Zustand der Sorglosigkeit zurück (Prochaska et al., 1992a). Schließlich finden sich in dieser Stufe auch Personen, die nach mehreren erfolglosen Veränderungsversuchen resigniert haben und die sich von einem weiteren Änderungsversuch keinen Erfolg mehr versprechen. Alle drei Gruppen tendieren dazu, Informationen bzgl. ihres Risikoverhaltens auszublenden und eine bewußte Auseinandersetzung mit dieser Thematik zu vermeiden. Da das Hauptmerkmal für Personen in der Sorglosigkeitsstufe der Widerstand gegen das Erkennen oder Verändern eines Problemverhaltens ist, werden Personen in dieser Phase häufig als "nicht therapierbar" oder "unmotiviert" charakterisiert (Prochaska et al., 1992a).

Die Stufe der Sorglosigkeit kann als die stabilste aller Stufen im Rahmen des Modelles verstanden werden. Ohne aktive Intervention ist die Wahrscheinlichkeit, daß Personen von der Sorglosigkeit in die nächste Stufe gelangen, relativ gering (Grimley et al., 1994). So berichten Prochaska, Velicer, Guadagnoli, Rossi & DiClemente (1991b), daß von nahezu 200 Rauchern in der Sorglosigkeitsstufe, die über einen Zeitraum von zwei Jahren beobachtet wurden, zwei Drittel diese Stufe nicht verlassen hatten.

 

b. Stufe des Bewußtwerdens ("contemplation")

Die Stufe des Bewußtwerdens ist gekennzeichnet durch die bewußte Auseinandersetzung der Betroffenen mit ihrem Risikoverhalten, ohne daß diese Auseinandersetzung in das unmittelbare Ergreifen von Maßnahmen zur Veränderung mündet. Personen in dieser Stufe sind sich bewußt, daß sie ein problematisches Verhalten zeigen, stehen jedoch Veränderungen ambivalent gegenüber. Sie können sich nicht zu Handlungen entschließen, äußern jedoch die Absicht, diese Veränderungen in absehbarer Zeit - d.h., per definitionem in den nächsten sechs Monaten - einzuleiten. Prochaska et al. (1992a) charakterisieren diese Personen treffend als "knowing where you want to go, but not quite ready yet".

Wie die Stufe der Sorglosigkeit ist auch die Stufe des Bewußtwerdens offenbar sehr stabil in dem Sinne, daß Personen sehr lange in ihr verharren können, ohne daß ein weiteres Fortschreiten im Veränderungsprozeß erkennbar wird. Dies konnte ebenfalls an einer Stichprobe von Rauchern empirisch bestätigt werden (Prochaska & DiClemente, 1982).

 

c. Stufe der Vorbereitung ("preparation")

Personen in der Stufen der Vorbereitung zeichnen sich dadurch aus, daß sie hochmotiviert sind, unmittelbar mit der Veränderung des problematischen Verhaltens zu beginnen. Die Kategorisierung in diese Stufe erfolgt üblicherweise, wenn a) die feste Absicht geäußert wird, in den nächsten 30 Tagen das Zielverhalten zu erreichen und b) bereits erste Schritte unternommen wurden, dies in die Tat umzusetzen. Die Stufe wird somit charakterisiert sowohl durch das Vorhandensein einer Handlungsintention als auch durch bereits gezeigtes Verhalten zur Einleitung einer Veränderung. Das Treffen einer klaren Entscheidung für eine Verhaltensänderung ist eines der wichtigsten Merkmale für diese Phase ("commitment"). Typischerweise haben Personen in der Vorbereitungsstufe bereits konkrete Handlungspläne, sie haben bereits Informationen und Unterstützung für ihr Vorhaben gesammelt, und sie haben erste Schritte in Richtung einer Verhaltensänderung unternommen ohne daß diese Schritte schon zum Zielverhalten geführt haben. Dabei ist es auch unerheblich, ob dieses Zielverhalten erstmalig ausgeübt wird oder ob bereits vorausgegangene Fehlversuche zu beobachten sind.

Die Stufe der Vorbereitung ist weniger stabil als die beiden vorangegangenen Stufen, da es sich um eine zeitlich begrenzte "Durchgangsstufe" handelt, die sich auf den eng umgrenzten Zeitraum der nächsten 30 Tage bezieht. Typischerweise sind es Personen in der Stufe der Vorbereitung, die von konkreten Angeboten zur Unterstützung einer Verhaltensänderung (z.B. Gewichtsreduktionsprogramme, Nichtrauchertrainings, Anzeigen von Fitness-Studios) am ehesten angesprochen werden.

 

d. Stufe der Handlung ("action")

Die Handlungsstufe ist gekennzeichnet durch aktive Versuche, problematisches Verhalten abzubauen und dafür notwendige Veränderungen im eigenen Erleben (z.B. durch Veränderung kognitiver Bewertungsprozesse) und in den Umweltbedingungen (z.B. durch Stimulus-Kontrolle) herbeizuführen. Dies ist wiederum nur durch ein hohes Maß an Entschlossenheit ("commitment") und Engagement zu leisten. Die Abgrenzung gegenüber der Vorbereitungsphase besteht in erster Linie darin, daß eine Einstufung in die Handlungsphase per definitionem erst erfolgt, wenn das Zielkriterium bereits erreicht und seit mehr als einem Tag, aber weniger als sechs Monaten beibehalten wurde.

Im Gegensatz zu den ersten beiden Stufen stehen hier offene, beobachtbare Verhaltensweisen stärker im Vordergrund als kognitiv-affektive Prozesse, weshalb Personen in dieser Phase auch am häufigsten Reaktionen von außenstehenden Personen erfahren. Prochaska et al. (1992a) weisen ausdrücklich darauf hin, daß die von außen beobachtbaren Handlungen in dieser Stufe jedoch nicht mit der angestrebten Veränderung gleichzusetzen sind, sondern daß die Handlungen Strategien auf dem Weg zu einer (stabilen) Veränderung sind. Die Stufe der Handlung ist die aktivste Phase im Prozeß der Verhaltensänderung und birgt - nicht zuletzt aufgrund des hohen erforderlichen Aufwandes - das größte Risiko für eventuelle Rückfälle in frühere Phasen (s.u.).

 

e. Stufe der Aufrechterhaltung ("maintenance")

Eine Kategorisierung in die Stufe der Aufrechterhaltung erfolgt, wenn das Zielverhalten zum Zeitpunkt der Befragung seit mehr als sechs Monaten stabil beibehalten werden konnte.

Die Stufe der Aufrechterhaltung wird wie die vorangegangenen Stufen als aktive Phase verstanden, in der das Zielverhalten durch Beibehalten der in der Handlungsphase gezeigten Strategien weiter konsolidiert wird und aktive Maßnahmen zu Rückfallprophylaxe ausgeübt werden. Je nach Verhaltensbereich kann diese Stufe den Rest der Lebensspanne umfassen; so kann argumentiert werden, daß das Unterlassen von Drogen- oder Alkoholzufuhr oder die Beibehaltung einer gesunden Ernährung und die Auseinandersetzung mit möglichen Rückfallsituationen für betroffene Personen lebenslange aktive Prozesse sind, die keinen Abschluß erfahren.

 

f. Stufe der Stabilisierung ("termination")

Für eine Reihe von Verhaltensweisen hat sich die Einführung einer sechsten Stufe bewährt, die dadurch gekennzeichnet ist, daß a) "einhundertprozentige" Zuversicht besteht, das Zielverhalten beizubehalten und b) "nullprozentige" Versuchung für einen Rückfall besteht. Untersuchungen zeigen, daß diese Stufe z.B. für den Bereich des Rauchens Sinn macht; so zeigen Daten des U.S. Department of Health and Human Services (USDHHS, 1990), daß Personen nach zwölfmonatiger Rauchabstinenz - also in der Stufe der Aufrechterhaltung - zu immerhin 37% wieder rückfällig werden. Nach fünf Jahren kontinuierlicher Abstinenz fällt dieser Anteil auf sieben Prozent, was darauf hindeutet, daß der Konsolidierungsprozeß innerhalb der Aufrechterhaltungsstufe weiter voranschreitet, bis es schließlich zu einer Stabilisierung des Zielverhaltens kommt. Inwieweit diese Unterscheidung zwischen Aufrechterhaltung und Stabilisierung in anderen Verhaltensbereichen angebracht ist, wurde bis heute nicht empirisch untersucht. Vieles spricht dafür, daß diese Unterscheidung bei nicht lebensnotwendigen Genußmitteln angebracht ist, während in anderen Verhaltensbereichen, wie z.B. bei körperlicher Aktivität oder gesunder Ernährung, davon ausgegangen werden muß, daß eine lebenslange aktive Auseinandersetzung mit den entsprechenden Versuchungssituationen erfolgt, die keine "terminale" Stabilisierung des Zielverhaltens zuläßt (Grimley et al., 1994).

 

2.1.1.5. Bedeutung des Rückfalls im Rahmen des Stufenmodells

Für den Bereich der Abhängigkeiten berichten Brownell, Marlatt, Lichtenstein & Wilson (1986) Rückfallquoten zwischen 50 und 90%. Rückfälle sind also ein ausgesprochen häufiges Phänomen im Rahmen eines Veränderungsprozesses, auch wenn der letztendliche Erfolg einer Verhaltensänderung davon nicht immer beeinträchtigt werden muß: So hatte bereits Schachter (1982) auf die Häufigkeit von Rückfällen hingewiesen und bemerkt, daß die selbstinitiierte Raucherentwöhnung nach drei bis vier Rückfällen oft dennoch zum Erfolg führt. Obwohl nach den Annahmen des TTM die jeweiligen Stufen aufeinander aufbauen, ist das lineare Durchlaufen der Phasen von der Sorglosigkeit bis zur Aufrechterhaltung auch hier eher die Ausnahme denn die Regel. Nachdem die Entwickler des TTM in früheren Arbeiten den Rückfall als eigene Stufe aufgefaßt hatten, wird er heute als integraler Bestandteil des Veränderungsprozesses verstanden, der in jeder Stufen vorkommen kann - insbesondere jedoch in der Handlungs- und/oder Aufrechterhaltungsstufe.

Für den Bereich der Raucherentwöhnung berichten Prochaska & DiClemente (1986), daß etwa 15% der Personen, die eigenständig das Rauchen aufgeben wollten, nach erfolglosen Versuchen in die Stufe der Sorglosigkeit zurückgefallen waren. Der größere Teil jedoch fällt zurück in die Stufen des Bewußtwerdens und der Vorbereitung, um daraufhin einen neuen Änderungsversuch zu unternehmen (Prochaska & DiClemente, 1984). In einer anderen Studie schritten lediglich etwa 5% einer Stichprobe von Personen aus der Bewußtwerdensstufe linear und ohne Rückfall in einem Zeitraum von zwei Jahren bis zur Aufrechterhaltung voran (Prochaska, DiClemente, Velicer & Rossi, 1992c).

Auf diesem Hintergrund wird der Prozeß der Veränderung als ein spiralförmiges Geschehen verstanden, in dem Personen nach einem Rückfall auf eine frühere Stufe zurückfallen (s. Abb. 2). Das Spiralmodell symbolisiert, daß der größte Teil von Personen mit Rückfällen weder in eine zirkuläre Endlosschleife gerät, noch neu "bei Null" beginnen müssen. Die konstruktive Verarbeitung der Mißerfolgserfahrungen vergangener Versuche kann zur Auswahl günstigerer Strategien führen und somit zu einem Fortschreiten innerhalb des Stufengefüges beitragen (DiClemente et al., 1991).


Abbildung. 2: Spiralmodell der Verhaltensänderung.
Aus: Prochaska et al., 1994a, S. 49. Abbildung mit Genehmigung durch LifeScan Inc.

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2.1.2. Strategien der Verhaltensänderung ("processes of change")

Als zweites Kernkonstrukt neben den Stufen der Verhaltensänderung bezeichnen Prochaska et al. (1992a) die Strategien der Verhaltensänderung ("processes of change"). Ausgehend von dem Versuch, schulenübergreifende Wirkvariablen psychotherapeutischer Interventionen zu identifizieren, postulierte Prochaska (1979) daß die wesentlichen Mechanismen der Verhaltensänderung sich auf einige wenige Prinzipien zurückführen lassen. Nachfolgende Untersuchungen zeigten, daß diese identifizierten Strategien, die im Rahmen therapeutischer Interventionen isoliert worden waren, auch von Personen eingesetzt wurden, die eigenständig eine Verhaltensänderung - hier die Raucherentwöhnung - intendierten (DiClemente & Prochaska, 1982; Prochaska & DiClemente, 1984). Grimley et al. (1994, p. 208) definieren diese Strategien als "covert or overt activities individuals use to alter their experiences and/or environments in order to modify affect, behavior, cognitions, or relationships." (siehe Tabelle 6). Auf höherer Ordnungsebene können die Strategien in kognitive Strategien ("experiential processes") und verhaltensorientierte Strategien ("behavioral processes") unterteilt werden.

Die wichtigsten identifizierten Veränderungsstrategien entsprechen den Interventionsstrategien unterschiedlicher Therapieschulen; so versteht Prochaska das "consious-ness raising" als eine Strategie auf der Basis Freudscher Tradition, "contingency management" läßt sich Skinnerschen Ansätzen zuordnen und "helping relationships" werden im Sinne Rogerianischer Tradition verstanden. Dieses schulenübergreifende Verständnis relevanter Veränderungsstrategien führte zur Modellbezeichnung "Transtheoretisches Modell" (Prochaska, 1979).

Nach Prochaska et al. (1992a) beschreiben die Stufen der Verhaltensänderung wann ein Fortschreiten im Veränderungsprozeß stattfindet, die Veränderungsstrategien beschreiben dagegen, wie diese Veränderung stattfindet. Die Integration der beiden Konzepte erlaubt danach eine stufen- und verhaltensspezifische Intervention, die das gezielte Fördern des Fortschritts von Stufe zu Stufe ermöglicht. Abbildung 3 verdeutlicht, welche Strategien in welcher Stufe von besonderer Relevanz sind, wobei diese Integration auf der Basis der unten näher beschriebenen empirischen Studien erfolgt ist.


Tabelle 6: Zusammenfassung der wesentlichen Veränderungsstrategien ("processes of change"). In Anlehnung an: Prochaska et al., 1994a, S. 33.
Kognitive Strategien ("experiental processes")
Steigern des Bewußtseins
"consciousness raising"
Aktives Aufnehmen von Informationen über sich selbst und das Problemverhalten.
Beispiel: Lesen von Broschüren zu gesunder Ernährung
Emotionales Erleben "dramatic relief",
"emotional arousal"
Bewußtes Erleben und Ausdrücken der Gefühle bzgl. des Problemverhaltens und möglicher Lösungen.
Beispiel: Ausdrücken von Besorgnis über Folgen der eigenen ungünstigen Ernährung
Wahrnehmen der persönlichen Umwelt
"environmental reevaluation"
Wahrnehmen und Bewerten, in welcher Weise das Problemverhalten die persönliche Umwelt und andere Personen betrifft.
Beispiel: Wahrnehmen der (positiven) Modellfunktion günstiger Eßgewohnheiten für die Kinder
Selbstbewertung
"self-reevaluation"
Emotionale und rationale Analyse, in welcher Form das Problemverhalten oder die Änderung des Verhaltens die eigene Person und das Selbstbild betrifft,
Beispiel: Sich selbst mit günstigem Verhalten vorstellen
Wahrnehmen förderlicher Umweltbedingungen
"social liberation"
Wahrnehmen von Umweltbedingungen, die die Veränderung des Problemverhaltens erleichtern.
Beispiel: Das Angebot fettarmer Lebensmittel sehen
Verhaltensorientierte Strategien ("behavioral processes")
Selbstverpflichtung
"self-liberation",
"commitment"
Fassen eines festen Vorsatzes, Selbstverpflichtung zur konsequenten Veränderung des Problemverhaltens.
Beispiel: Andere über den Vorsatz der Verhaltensänderung informieren
Kontrolle der Umwelt
"stimulus control"
Kontrolle von Situationen, Personen oder anderen Stimuli, um das Auftreten des Problemverhaltens zu verringern und das Zielverhalten zu erleichtern.
Beispiel: Obst an häufig frequentierten Stellen bereitlegen
Gegenkonditionierung
"counterconditioning"
Ersetzen ungünstiger Verhaltensweisen im Sinne einer Problemlösung durch günstiges Verhalten.
Beispiel: spazieren gehen statt Schokolade essen
Nutzen hilfreicher Beziehungen
"helping relationships"
Aktives Nutzen von sozialer Unterstützung zur Erleichterung der Verhaltensänderung.
Beispiel: Andere um fettarme Rezepte bitten
(Selbst-) Verstärkung
"reinforcement management", "reward"
Gezieltes Nutzen von (Selbst-) Belohnungsstrategien zur Erreichung und Stabilisierung des Zielverhaltens.
Beispiel: Wenn Vorsätze eine Woche durchgehalten wurden, ins Kino gehen

 


Abbildung 3: Integration von Stufen und den wesentlichen Veränderungsstrategien.
Aus: Prochaska et al., 1994a, S. 67. Abbildung mit Genehmigung

 

Die Operationalisierung des Konstruktes "Veränderungsstrategien" erfolgt in der Regel über die Angabe der Häufigkeit, mit der die einzelnen Strategien gezeigt werden.

 

2.1.3. Entscheidungsbalance ("decisional balance")

Neben den "processes of change" konnten Prochaska und Mitarbeiter weitere Variablen identifizieren, die gelegentlich auch als "abhängige Variablen" beschrieben wurden (Grimley et al., 1994) und die den Prozeß der Verhaltensänderung bzw. das Fortschreiten innerhalb der Stufen charakterisieren. Zu diesen Variablen gehören die individuell wahrgenommenen, gewichteten Vor- und Nachteile einer Verhaltensänderung ("pros and cons"). Prochaska (1994, S. 50) beschreibt diese Variable als "individual´s internal representations of the actual consequences of changing high-risk behaviors".

Dieses Konzept basiert auf dem von Janis & Mann (1977) beschriebenen Entscheidungsmodell, das jeweils vier Kategorien von Vor- bzw. Nachteilen postuliert, die von Bedeutung für den Entscheidungsprozeß sind (Nutzen/Schaden für die Person selbst oder für andere; Anerkennung/Ablehnung durch die Person selbst oder durch andere). Prochaska et al. (1996) beschreiben, daß diese Acht-Komponenten-Struktur trotz wiederholter Versuche nicht repliziert werden konnte; vielmehr zeigte sich durchgängig in allen Untersuchungen eine einfachere Struktur - nämlich schlicht die Unterscheidung in wahrgenommene Vor- und Nachteile einer Verhaltensänderung.

Prochaska (1994) kommt zu dem Schluß, daß die Veränderungen der wahrgenommenen Vor- und Nachteile über die die verschiedenen Stufen hinweg systematisch und reproduzierbar verlaufen. Damit stellt die Entscheidungsbalance eine wichtige Größe für die Erklärung des Fortschreitens von Stufe zu Stufe dar, sowie ein wertvolles Instrument zur Charakterisierung der aktuellen Veränderungsmotivation innerhalb des Veränderungsprozesses. Operationalisiert wird die Entscheidungsbalance über Angaben darüber, wie wichtig ein bestimmtes pro- oder contra-Argument für das eigene Verhalten angesehen wird.

Die Gegenüberstellung der gewichteten Vor- und Nachteile erinnert stark an die oben beschriebene Kosten-Nutzen-Abwägung im Zusammenhang mit dem Health Belief Model. Auch Rossi & Rossi (1996) weisen auf die enge konzeptuelle Ähnlichkeit der theoretischen Modelle in diesem Punkt hin. Der Hauptunterschied liegt in der Gewichtung der Variable im Rahmen des TTM.

 

2.1.4. Selbstwirksamkeitserwartung ("self-efficacy")

Die Hintergründe des Konzeptes der Selbstwirksamkeitserwartung (synonym: Selbstwirksamkeit, Kompetenzerwartung) nach Bandura (1977, 1986) wurden bereits in Abschnitt 1.6.3. beschrieben. Im Zusammenhang mit dem TTM wird die Selbstwirksamkeitserwartung als wichtiger Mediator zwischen Wissen und Handeln verstanden und beschreibt das Ausmaß der Zuversicht, das definierte Zielverhalten auch unter widrigen Bedingungen zu zeigen. Das TTM postuliert, daß die Selbstwirksamkeitserwartung bzgl. einer spezifischen Verhaltensweise in einem systematischem Zusammenhang steht mit der Motivation dieses Verhalten zu zeigen, respektive der Stufe der Verhaltensänderung. Dieses Verständnis weist starke konzeptuelle Ähnlichkeit auf mit der wahrgenommenen Verhaltenskontrolle, wie sie in der Theory of Planned Behavior von Ajzen (1991) eingeführt wurde. Die Operationalisierung der Selbstwirksamkeitserwartung erfolgt in der Regel nach dem Schema: "Ich bin zuversichtlich, das Zielverhalten zu zeigen, wenn...", worauf eine Auflistung verschiedenener Situationen erfolgt. Wichtig bei der Auswahl der Situationen ist hier, daß es sich um möglichst saliente Items handelt, für die eine realistische Einschätzung der eigenen Zuversicht möglich ist.

 

2.1.5. Situative Versuchung ("temptation")

Das Konzept der situativen Versuchung wird verstanden als Gegenpol zur Selbstwirksamkeitserwartung, also dem Vertrauen in die eigene Fähigkeit, das Zielverhalten in ausgewählten Situationen zu zeigen. In der Argumentation der Autoren definiert die situative Versuchung, das Ausmaß des möglichen Risikos, in den gleichen Situationen ein ungünstiges Verhalten zu zeigen, d.h., rückfällig zu werden. Das Ausmaß der Versuchung ist damit gleichzeitig ein Ausdruck dafür, wie salient die Items der Selbstwirksamkeitserwartung sind (Grimley et al., 1994; Prochaska & DiClemente, 1992). So ist ein geringes Maß an Selbstwirksamkeitserwartung unterschiedlich zu interpretieren in Abhängigkeit davon, ob eine bestimmte Situation eine Versuchung darstellt oder nicht. Die Operationalisierung erfolgt in der Regel durch die gleichen Items wie die Selbstwirksamkeitserwartung; Unterschiede bestehen lediglich in der Instruktion bzw. der Eingangsfrage ("Wie stark sind Sie versucht, zu rauchen, wenn Sie..."). Ebenso wie die Selbstwirksamkeitserwartung ist die situative Versuchung stark mit der Stufe der Verhaltensänderung korreliert (s.u.).

 

2.2. Relation des TTM zu anderen Intentions-Verhaltens-Modellen

Wie bereits unter Abschnitt 1.7 angedeutet, erhebt das TTM den Anspruch, die wesentlichen Variablen anderer bewährter Modelle zu integrieren und darüber hinaus die zeitliche Dimension des Motivations- und Veränderungsprozesses zu berücksichtigen. Die Stufen der Verhaltensänderung stellen dabei die Ordnungsstruktur dar. Die Integration von Verhaltensintention und tatsächlichem Verhalten repräsentiert das zeitliche Kontinuum und den prozeßhaften Charakter der Veränderung. Während in der Operationalisierung der TORA bzw. TOPB die Intention durch die Stärke des Handlungsvorsatzes operationalisiert wird, ist im TTM die zeitliche Distanz zur geplanten Aufnahme des Zielverhaltens ein Ausdruck der Handlungsbereitschaft.

Die wahrgenommenen Vor- und Nachteile einer Verhaltensänderung entsprechen in etwa den "benefits" und "barriers" des Health Belief Models, sowie den Einstellungen in der TORA bzw. der TOPB. Für den Bereich Ernährung konnte gezeigt werden, daß Vor- und Nachteile getrennt einen Beitrag zur Aufklärung der Intentionsvarianz leisteten (Fuchs, 1994); die von Nguyen et al. (1996) ermittelte Bedeutung der Gewichtung der Vor- und Nachteile geht in die Operationalisierung der Variablen im TTM ein, indem nach der Bedeutung der jeweiligen Aussage für die Intention zur Verhaltensänderung gefragt wird.

Die klar dokumentierte Relevanz der Selbstwirksamkeitserwartung im Rahmen der TOPB wie der Sozialen Lerntheorie führte zum Einschluß dieser Variable auch in das TTM. Die Operationalisierung erfolgt jeweils verhaltensspezifisch; erfragt wird das Vertrauen, auch unter widrigen Umständen das Zielverhalten zeigen zu können. Die Situative Versuchung wird als spiegelbildliches Konstrukt hierzu aufgefaßt; diese Variable hat keine direkte Entsprechung in anderen Modellen.

Die Veränderungsstrategien beschreiben schließlich die Prozesse und Strategien, die für den Wechsel zwischen den Stufen verantwortlich sind und somit das wie der Veränderung erklären. In den einzelnen Strategien spielen sich dabei nicht nur Konzepte unterschiedlicher therapeutischer Schulen wieder, sondern auch Variablen, die im Kontext anderer Modelle als relevant identifiziert wurden. So repräsentiert beispielsweise "dramatic relief", d.h., das emotionale Erleben der Konsequenzen des Problemverhaltens, die Komponente der subjektiven Bedrohung aus dem HBM; "helping relationships" repräsentiert einen Teilaspekt der Theorien zur Sozialen Unterstützung.

 

2.3. Empirische Studien zum TTM in verschiedenen Verhaltensbereichen

Die Kernvariablen des TTM wurden seit 1980 in einer Vielzahl von Verhaltensbereichen überprüft. Der größte Teil der zu diesem Themenkomplex veröffentlichten Arbeiten stammt aus dem Umkreis der Autoren des Modelles, James Prochaska und Carlo DiClemente. Im Mittelpunkt der Forschungsarbeiten stand meist die Integration mehrerer der beschriebenen Kernvariablen des Modells im Rahmen eines spezifischen Verhaltensbereiches. Die vollständige Darstellung der veröffentlichten Forschungsarbeiten würde den Rahmen dieser Arbeit sprengen. Aus Gründen der Übersichtlichkeit werden daher zunächst die wichtigsten Originalarbeiten zu den einzelnen Verhaltensbereichen tabellarisch aufgelistet (siehe Tab. 7). Dabei steht weniger die Vollständigkeit aller Arbeiten im Vordergrund als vielmehr das Herausstellen der Originalarbeiten, aus denen sich ein repräsentatives Bild des aktuellen Forschungsstandes ergibt. Übersichtsarbeiten werden in die Gesamtdiskussion der bisherigen Ergebnisse zum TTM integriert (siehe Abschnitt 2.5).

Neben den beschriebenen Arbeiten existieren noch Veröffentlichungen zu den Bereichen Psychotherapie, Radonbelastung, Diabetes mellitus, Gewaltanwendung in Familien u.a. Eine umfassende Auflistung der Arbeiten aus der Arbeitsgruppe des Cancer Prevention Research Center in Rhode Island (AG Prochaska) findet sich unter der Internet-Website: "http://www.uri.edu/research/cprc/referenc.htm" (Stand: 1.4.98). Aus der Ausftellung wird deutlich, daß die Bereiche Rauchen und körperliche Aktivität bisher am intensivsten untersucht wurden. Tatsächlich machen die Arbeiten zum Rauchen bei weitem den größten Teil der Veröffentlichungen zum TTM aus. Viele der Kernannahmen des Modells sind Generalisierungen, die auf Studien zum Rauchen basieren. Für den Bereich körperliche Bewegung wurden bisher die meisten Arbeiten mit Longitudinaldaten bzw. Interventionsstudien veröffentlicht. Wie zu erwarten, stützen die meisten Arbeiten, die den Selektionsprozeß für eine Journal-Publikation gemeistert haben, das Modell in wesentlichen Punkten. Die Abweichungen zwischen einzelnen Verhaltensbereichen können als gering und weitgehend unabhängig von der Art der Stichprobenrekrutierung bezeichnet werden. Die Forschungsergebnisse zum Bereich TTM und Ernährungsumstellung werden im nachfolgenden Abschnitt ausführlich dokumentiert, da sie die Grundlage für den empirischen Teil der Arbeit bilden. Im Anschluß an diese erfolgt eine Integration der Befunde und eine zusammenfassende Bewertung des aktuellen Forschungsstandes auf der Basis des TTM.


Tabelle 7. Wesentliche empirische Originalarbeiten zum TTM in verschiedenen Verhaltensbereichen. Es werden zwei Arten der Stichprobenrekrutierung unterschieden a) reaktiv rekrutierte Stichprobe, d.h., Personen haben sich auf Aufruf hin gemeldet, b) proaktiv rekrutierteStichprobe, d.h., Personen wurden aktiv angesprochen (z.B. über Zufalls-Telefonbefragung).
Verhalten Quelle Stichprobe Kernaussage der Arbeit
Rauchen Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C., (1983). Stages and processes of self-change of smoking: Toward an integrative model of change. N=872 Ex-Raucher Die differentielle Bedeutung der Veränderungsstrategien ("processes of change") wird herausstellt.
Rauchen Prochaska, J.O., Velicer, W.F., DiClemente, C.C., & Fava, J. (1988). Measuring processes of change: Applications to the cessation of smoking. N=970;
reakt. Stichprobe
Bestätigung der differentiellen Bedeutung der Veränderungsstrategien. Isolation von zwei Faktoren höherer Ordnung: kognitive und handlungsorientierte Strategien.
Rauchen Velicer, W.F., Fava, J.L., Prochaska, J.O., Abrams, D.B., Emmons, K.M., & Pierce, J.P. (1995a). Distribution of smokers by stage in three representative samples. N1=4144
n2=9534
n3=4785
repräsentative Stichproben
Deskriptive Analyse der Verteilung von Rauchern auf die ersten drei Stufen des Modells; Ergebnis: Durchgängig etwa 40% in Sorglosigkeit und Bewußtwerden, ca. 20% in Vorbereitung. Verteilung beeinflußt von Alter und Bildungsstatus. Es existieren Hinweis darauf, daß die Verteilung in europäischen Ländern anders ist (mehr Personen in der Sorglosigkeitsstufe, weniger in der Vorbereitungsstufe).
Rauchen Velicer, W.F., Hughes, S.L., Fava, J.L., Prochaska, J.O., & DiClemente, C.C. (1995b). An empirical typology of subjects of within stages of change. N=644;
63% weiblich;
reakt. Stichprobe
Typologie der Personen innerhalb der einzelnen Stufen; Identifizierung von Subgruppen innerhalb der Stufen; Bestätigung des differentiellen Gebrauches der Veränderungsstrategien.
Rauchen Fava, J.L., & Velicer, W.F., & Prochaska, J.O. (1995). Applying the transtheoretical model to a representative sample of smokers. Substichprobe;
Gesamt-N=12109; Raucherstichprobe: n=4144; 56% weiblich; proakt. Stichprobe
Modellkonforme Ausprägung der Rauchergeschichte bzw. der Abhängigkeitskriterien, des Gebrauches der Veränderungsstrategien, der situativen Versuchung sowie der Nachteile des Rauchens. Keine Unterschiede zwischen den Stufen für die Vorteile des Rauchens.
Rauchen Prochaska, J.O., Velicer, W.F., Guadagnoli, E., Rossi, J.S. & DiClemente, C.C. (1991b). Patterns of change: Dynamic typology applied to smoking cessation. N=544 Personen Integration der Kernvariablen Stufen, Veränderungsstrategien, Vor- und Nachteile sowie Selbstwirksamkeitserwartung und Versuchung über vier Meßzeitpunkte zur Beschreibung der Veränderungsdynamik.
Rauchen DiClemente, C.C., Prochaska, J.O., Fairhurst, S.K., Velicer, W.F., Velasquez, M.M. & Rossi, J.S. (1991). The process of smoking cessation: An analysis of precontemplation, contemplation and preparation stages of change. N=1466 Raucher,
ca. 2/3 weiblich;
reakt. Stichprobe.
Modellkonforme Ergebnisse bzgl. der ersten drei Stufen: Anstieg der Selbstwirksamkeitserwartung, der Veränderungsstrategien, der wahrgenommenen Nachteile des Rauchens, der Erfahrung mit Raucherentwöhnung über die ersten drei Stufen; Abnahme der Vorteile des Rauchens und der Versuchung; Stufenzugehörigkeit ist Präditkor für Nichtraucher-Punktprävalenz und Anzahl der Aufgabeversuche nach einem bzw. sechs Monaten.
Rauchen Pallonen, U.E., Leskinen, L., Prochaska, J.O., Willey, C.J., Kaariainen, R., & Salonen, J.T. (1994). A 2-year self-help smoking cessation manual intervention among middle-aged Finnish men: An application of the transtheoretical model. N=265 Raucher;
proakt. Stichprobe.
Kontrollierte Minimalintervention; Versuchsgruppe (n=149) erhielt Manuale in Abhängigkeit von Ausgangsstufe, "usual- care"-Gruppe (n=116) erhielt nur Fragebögen. Signifikante Interaktionen Zeitpunkt x Gruppe (Abstinenz VG > KG) und Zeitpunkt x Ausgangsstufe (Abstinenz "contemplator "> "precontemplator"); Überlegenheit der VG hinsichtlich der Abstinenzraten nach 12 bzw. 24 Monaten. > 70% blieben konstant in der Sorglosigkeitsstufe, >24% in der Bewußtwerdensstufe; schlechte Bewertung der Interventionsmaterialien.
Rauchen Prochaska, J.O., DiClemente, C.C., Velicer, W.F., & Rossi, J.S. (1993). Standardized, individualized, interactive, and personalized self-help programs for smoking cessation. n=756 Raucher;
62% weiblich;
reakt. Stichprobe.
Interventionsstudie; Punkt-Abstinenzraten nach 6, 12 bzw. 18 Monaten am höchsten für individualisiertes, interaktives Computerfeedback (24 Mo: ca. 27%), gefolgt von Computerfeedback + individualisierte Manuale + persönliche Beratung. individualisierte (=stufenabhängige) Manuale (24 Mo: ca. 18%). Geringere Abstinenzraten für standardisierte Manuale (24 Mo: ca. 10%).
Körperliche Aktivität Prochaska, J.O., & Marcus, B.H. (1995). The transtheoretical model: applications to exercise.   Zusammenfassung des aktuellen Forschungsstandes zur Relevanz des TTM für den Bereich körperliche Aktivität.
Körperliche Aktivität Marcus, B.H., Selby, V.C., Niaura, R.S & Rossi, J.S. (1992d). Self-efficacy and the stages of exercise behavior change. n1=1063;
n2=429 Personen in Betrieben;
reakt. Stichprobe.
Entwicklung einer reliablen Selbstwirksamkeitserwartungsskala; Anstieg der Selbstwirksamkeitserwartung über die Stufen hinweg; Personen in den aktiven Stufen (Handlung, Aufrechterhaltung) haben höhere Selbstwirksamkeitserwartung als Personen in früheren Stufen.
Körperliche Aktivität Marcus, B.H., Rakowski, W., & Rossi, J.S. (1992b). Assessing motivational readiness and decision making for exercise. n=778 Personen in Betrieben;
54% weiblich;
proakt. Stichprobe.
Faktoranalytische Entwicklung eines reliablen und validen Instrumentes für die Erfassung der Vor- und Nachteile körperlicher Bewegung; modellkonforme Ausprägung über die 5 Stufen hinweg.
Körperliche Aktivität Marcus, B.H., Rossi, J.S., Selby, V.C., Niaura, R.S. & Abrams, D.B. (1992c), The stages and processes of exercise adoption and maintenance in a worksite sample. n=1172 Personen in Betrieben;
ca. 2/3 weiblich;
proakt. Stichprobe.
Kreuzvalidierung bzw. konfirmatorische Analyse der Veränderungsstrategien ("processes of change"). Bestätigung der hierarchischen Organisation (kognitive bzw. Handlungsstrategien). Unterschiede zum Bereich Rauchen: konstanter Anstieg der Handlungsstrategien (Rauchen: Abfall in Aufrechterhaltung); häufigster Gebrauch der kognitiven Strategien in der Handlungsstufe (Rauchen: Vorbereitungsstufe).
Körperliche Aktivität Armstrong, C.A., Sallis, J.F., Hovell, M.F., Hofstetter, C.R. (1993). Stages of change, self-efficacy, and the adoption of vigorous exercise: A prospective Analysis. Subgruppen einer Zufallsstichprobe von n=4729; Beschränkung auf precontemplators (n=188) und contemplators (n=213).
Ca. 50% weiblich;
proakt. Stichprobe.
Operationalisierung abweichend von Marcus et al.; 24-Monats-Follow-up. Stufe der Verhaltensänderung ist signifikanter Prädiktor für späteres Verhalten, auch nach Korrektur für Alter, Geschlecht und Selbstwirksamkeitserwartung; signifikante Unterschiede in Selbstwirksamkeitserwartung zwischen beiden Stufen zu t1.
Körperliche Aktivität Marcus, B.H., Eaton, C.A., Rossi, J.S., & Harlow, L.L. (1994a). Self-efficacy, decision-making and stages of change: An integrative model of physical exercise. N=698 (Querschnitt),
N=433 (Längsschnitt) Angestellte in Betrieben
49% weiblich;
reaktive Stichprobe.
Strukturgleichungsmodelle für Quer- und Längsschnittdaten. Selbstwirksamkeit, Vorteile und Nachteile erklärten 43% der Varianz für die Stufen der Verhaltensänderung. Selbstwirksamkeit war stärkster Prädiktor; Stufen erklärten 24% der Verhaltensvarianz für körperliche Aktivität nach 6 Monaten. Modell für Quer- und Längsschnitt bestätigt.
Körperliche Aktivität Marcus, B.H., Banspach, S.W., Lefebvre, R. C., Rossi, J.S., Carleton, R.A., & Abrams, D.B. (1992a). Using the stages of change model to increase the adoption of physical activity among community participants. N=1559 Angestellte in Betrieben
57% weiblich;
reaktive Stichprobe;
Kontrolllierte, randomisierte prospektive Interventionstudie. TN erhielten 5 stufenspezifische Manuale (Versuchsbedingung) oder 5 Standardmanuale (Kontrollbedingung). Drei Monate nach baseline-Messung zeigte die Versuchsgruppe höhere Progression, geringere Regression über die Stufe sowie höhere körperliche Aktivität.
Gewichtsreduktion Rossi, J.S., Rossi, S.R., Velicer, W.F. & Prochaska, J.O. (1995b). Motivational readiness to control weight   Übersicht u.a. über die relevanten Meßinstrumente zur Erfassung von Stufen (Algorithmus und URICA), Entscheidungsbalance, Selbstwirksamkeitserwartung und Veränderungsstrategien bezogen auf Gewichtsreduktion.
Gewichtsreduktion Rossi, S.R., Rossi, J.S., Rossi-DelPrete, L.M., Prochaska, J.O., Banspach, S.W., & Carleton, R., A. (1994e). A process of change model for weight control for participants in community-based weight loss programs. N=285 Teilnehmer an Gewichtsreduktionspro-grammen; 85% weiblich; reakt. Stichprobe. Strukturgleichungsmodelle; Bestätigung der postulierten Interkorrelation der Veränderungsstrategien sowie der hierarchischen Organisation der Veränderungsstrategien. Kritik: Konfundierung der Zielkriterien "weight loss" und "overeating".
Gewichtsreduktion Prochaska, J.O., Norcross, J.C., Fowler, J.L., Follick, M.J., & Abrams, D.B. (1992d). Attendance and outcome in a work site weight control program: Processes and stages of change as process and predictor variables. N=184 Teilnehmer an Gewichtsreduktions-programmen im Betrieb (Krankenhaus); 91% weiblich. Reakt. Stichprobe. Kategorisierung mit Fragebogen (URICA) in vier Stufen (ohne Preparation); Veränderungsstrategien und Stufen sind a) bessere Prädiktoren für "attendance" als "self-efficacy"; bester Pädiktor ist jedoch "weight history"; b) bessere Prädiktoren für Gewichtsverlust als "self-efficacy"; bester Prädiktor ist jedoch spezifische soziale Unterstützung. Angedeutete Veränderung der Stufenzugehörigkeit während der Intervention.
Kondomgebrauch bzw. HIV Prävention Prochaska, J.O., Redding, C.A., Harlow, L., Rossi, J.S., Velicer, W.F. (1994b). The transtheoretical model of change and HIV prevention: A review.   Zusammenfassung des aktuellen Forschungsstandes zum TTM; Bezug auf das Thema Kondom-Gebrauch bzw. Prävention einer HIV-Infektion.
Kondomgebrauch bzw. HIV Prävention Grimley, D,.M., Riley, G.E., Bellis, J.M., & Prochaska, J.O. (1993). Assessing the Stages of Change and Decision-making for Contracaeptive Use for the Prevention of Pregnancy, Sexually Transmitted Diseases, and Acquired Immunodeficiency Syndrome. n=123 sexuell aktive Studenten;
62% weiblich
Entwicklung reliabler Instrumente zur Erfassung der Entscheidungsbalance; Unterschiede in Stufenverteilung und Ausprägung der Vor- bzw. Nachteile zwischen Maßnahmen zur Empfängnisverhütung (ca. 72% in Handlung oder Aufrechterhaltung) und Krankheitsprävention (ca. 35% in H. oder A.); Ergebnisse legen Maßnahmen zur Steigerung der wahrgenommenen Vorteile nahe.
Kondomgebrauch bzw. HIV Prävention Galavotti, C., Cabral, R.J., Lansky, A., Grimley, D.M., Riley, G.E. & Prochaska, J.O. (1995). Validation of measures of condom and other contraceptive use among women at high risk for HIV infection and unintended pregnancy. n=304 Frauen aus Risikogruppen für HIV-Infektionen. Bestätigung von Validität und Reliabilität der eingesetzten Meßinstrumente; modellkonformer Verlauf von Selbstwirksamkeitserwartung und wahrgenommenen Vorteilen über die Stufen. Fehlendes Absinken der Nachteile wird als bezeichnend für die Aufnahme eines positiven Verhaltens (im Gegensatz zur Aufgabe eines Fehlverhaltens) interpretiert.
Kondomgebrauch bzw. HIV Prävention Grimley, D.M., Prochaska, G.E., Prochaska, J.O., Velicer, W.F., Galavotti, C., Cabral, R.J., & Lansky, A. (1996). Cross-validation of measures assessing decisional balance and self-efficacy for condom use. n1=304 Frauen aus Risikogruppen (Ob-dachlose, Drogeneinrichtungen u.a.)
n2=248 Studenten
Kreuzvalidierung und konfirmatorische Faktoranalysen der Meßinstrumente für Entscheidungsbalance und Selbstwirksamkeitserwartung bzg. Kondomgebrauch. Bestätigung von Validität und Reliabilität der Instrumente.
Kondomgebrauch bzw. HIV Prävention Grimley, D.M., Prochaska, J.O., Velicer, W.F., & Prochaska, G.E. (1995). Contraceptive and Condom Use Adoption and Maintenance: A Stage Paradigm Approach. n=248 (hetero-)sexuell aktive Studenten;
ca. 63% weiblich
Theoriekonformer Verlauf von Vor- und Nachteilen bzw. Selbstwirksamkeitserwartung über die Stufen; z.T. geschlechtsspezifische Unterschiede in Verhalten und Selbstwirksamkeitserwartung bei festen und gelegentlichen Partnern; Förderung der wahrgenommenen Vorteile des regelmäßigen Kondomgebrauches wird betont.
Alkoholabusus DiClemente, C.C. & Hughes, S.O. (1990). Stages of change profiles in outpatient alcoholism treatment. n=224 ambulante alkoholabh. Patienten,
65% männlich;
reakt. Stichprobe
Clusteranalyse ergab fünf Gruppen, die im wesentlichen Punkten die "stages of change" des TTM bestätigen; Unterschiede zwischen den Gruppen zeigen sich u.a. in Selbstwirksamkeitserwartung und Versuchung; Implikationen für Behandlung werden diskutiert.
Alkoholabusus Rollnick, S., Heather, N., Gold, R. & Hall, W. (1992). Development of a short ‘readiness to change’ questionnaire for use in brief, opportunistic interventions among excessive drinkers. n=141 stationäre und ambulante, unbehandelte alkoholabh. Patienten;
94% männlich;
reakt. Stichprobe
Bestätigung der Stufen precontemplation, contemplation und action; Entwicklung eines validen und reliablen Kurzfragebogens zur Diagnose der Veränderungsbereitschaft von Personen mit Alkoholabusus.
UV-Licht-Exposition Rossi, J.S., Blais, L.M., Redding, C.A., & Weinstock, M.A. (1995a). Preventing skin cancer through behavior change: Implications for Interventions.   Theoretische Ableitung der Bedeutung des TTM für den Bereich Hautkrebs-Prävention
Mammographie Rakowski, W., Dube, C.E., Marcus, B.H., Prochaska, J.O., Velicer, W.F., & Abrams, D.B. (1992). Assessing elements of women's decisions about mammography. n=142 Frauen in Betrieben Entwicklung des Instrumentariums und Überprüfung des Stufenmodells hinsichtlich der Durchführung einer Mammographie (ohne Operationalisierung der Vorbereitungsstufe); modellkonformer Verlauf der Vor- und Nachteile über die Stufen; Hinweis auf konzeptuelle Überschneidung der Operationalisierung mit anderen Modellen.

 

2.4. Empirische Studien zum TTM im Bereich Ernährungsverhalten

Verschiedene Autoren weisen darauf hin, daß die Anwendung des TTM-Modelles für den Bereich Ernährungsverhalten außerordentlich vielversprechend sei und der Ansatz eine gute theoretische Basis für effektive Beratung hinsichtlich einer günstigen Ernährungsform sein könne (Baldwin & Falciglia, 1995; Brownell & Cohen, 1995a,b; Curry, Kristal & Bowen, 1992; Prochaska, 1992; Rossi, Jonnalagadda & Kris-Etherton, 1996). Zumeist handelt es sich dabei jedoch um Analogien zu anderen Verhaltensbereichen. Verglichen mit der Zahl an Studien zum Bereich Rauchen existieren zu Zeit erst sehr wenige veröffentlichte empirische Arbeiten, die sich mit der Anwendung des TTM auf die Veränderung des Ernährungsverhaltens befaßt haben. Dank der Unterstützung der Arbeitsgruppe von Jim Prochaska ist es jedoch möglich, die Analyse des aktuellen Forschungsstandes durch zusätzliche, noch nicht veröffentlichte Daten aus Vortragsmanuskripten und zur Veröffentlichung eingereichten Manuskripten zu ergänzen.

Insgesamt lassen sich im Zusammenhang mit dem Ernährungsverhalten vor allem Studien zu zwei unterschiedlichen Zielkriterien finden: Reduktion des Nahrungsfettes unter 30% der Gesamtenergie und Konsum von mindestes fünf Portionen Obst bzw. Gemüse/Tag bzw. Steigerung der Ballaststoffzufuhr. Studien zum indirekt mit dieser Thematik zusammenhängenden Thema "Gewichtsreduktion" wurden bereits in der Überblicksdarstellung der empirischen Daten berücksichtigt.

 

2.4.1. Stufen der Verhaltensänderung

2.4.1.1. Stufen der Verhaltensänderung und Fettzufuhr

Aus den in Abschnitt 1.3. beschriebenen Zusammenhängen zwischen erhöhter Nahrungsfettzufuhr und ernährungsabhängigen Krankheiten ergibt sich zwangsläufig als ein sinnvolles Zielkriterium für Ernährung eine Fettzufuhr von unter 30% der Gesamtenergie, wie dies auch international in den Empfehlungen der maßgeblichen Institutionen zu finden ist (DGE, 1995; National Research Council, 1989a). In einer Reihe von Arbeiten wurde versucht, dieses Kriterium im Rahmen des TTM-Modelles umzusetzen.

Entscheidend für die Validität des Ansatzes ist die Operationalisierung der Stufeneinteilung. Dazu gehört, daß per definitionem Personen in die Stufen Handlung und Aufrechterhaltung erst dann kategorisiert werden, wenn das Zielkriterium bereits erreicht ist (Prochaska et al., 1992a). Bezogen auf das Kriterium "Fettzufuhr unter 30%" ergibt sich dabei eine besondere Schwierigkeit: Es ist bekannt, daß - zumindest in den USA - nur etwa 14 - 25% der Bevölkerung dieses Kriterium erfüllen (FASEB, 1995; Murphy, Rose, Hudes & Viter, 1992). Befragt man jedoch Personen danach, ob sie glauben, weniger als 30% Fett zu sich zu nehmen, so antworten ca. 76% all derer, die tatsächlich über diesem Kriterium liegen, daß sie das Kriterium erfüllen oder es nicht genau wissen (Greene, Rossi & Reed, 1993). Die Gründe hierfür können zum einen darin liegen, daß die Betroffenen sich nicht über die wesentlichen Elemente gesunder Ernährung bewußt sind (Lloyd, Paisley & Mela, 1993), oder daß sie die Zusammensetzung ihrer eigenen Ernährung falsch einschätzen (Brug, van Assema, Kok, Lenderink & Glanz, 1994).

Betrachtet man über verschiedene Studien hinweg die Verteilung der Personen über die einzelnen Stufen, so fällt zunächst auf, daß bei Verwendung eines Stufenalgorithmus, der ausschließlich die subjektive Einschätzung der eigenen Ernährungsqualität erfagt, trotz unterschiedlicher Operationalisierung die Verteilung auf die Stufen vergleichbar ist. Es liegt jedoch die Vermutung nahe, daß ein beträchtlicher Teil der Personen sich falsch-positiv in die Stufen der Handlung bzw. der Aufrechterhaltung einordnet. Neben den in Tabelle 8 angeführten Studien stützt auch die Arbeiten von Rossi, Greene, Reed, Prochaska, Velicer & Rossi (1993a) diese Annahme. In Anlehnung an Rossi (1993a) werden diese Personen im folgenden als "Pseudo-Aktive" ("Pseudo-Handler" bzw. Pseudo-Aufrechterhalter") bezeichnet. Einige der Autoren erkannten diesen Mißstand und versuchten, ihn zu beheben durch eine nachträgliche Identifizierung und Umstufung der Pseudo-Aktiven in a) die Vorbereitungsstufe (Greene, Rossi, Reed, Willey & Prochaska, 1994) oder b) in eine der ersten drei Stufen gemäß eines zusätzlichen Entscheidungskriteriums (Greene & Rossi, im Druck). Aus Tabelle 8 geht hervor, daß durch diese Umstufung gänzlich andere Verteilungsmuster entstehen, die eher den epidemiologischen Daten zur Ernährungssituation entsprechen.


Tabelle 8: Ergebnisse relevanter Studien zu Stufen der Verhaltensänderung und Fettzufuhr.

Autoren

Algorithmus

Stichprobe

Stufenverteilung (%)

Wichtigste Ergebnisse

     

S

B

V

H

A

 
Glanz et al., 1994
Subjektiv
Kriterium: Selbsteinschätzung von Ernährungsqualität und Änderungsintention

n=16455
Frauen
Männer


8
16


15
20


5
4


52
43


20
16

Signifikant geringere Fettzufuhr in höheren Stufen;
Alter und Stufe waren signifikante Prädiktoren für Fettzufuhr (mult. Regr.). Varianzaufklärung der Fettzufuhr durch Stufe:13%. Selbstwirksamkeit korrelierte positiv mit Stufe.
Curry et al., 1992 Subjektiv
Kriterium: Limitierung der Fettzufuhr;
Selbstwirksamkeit einzige Unterscheidung zwischen B und V.

A: n=1083
Frauen
Männer


17
29


6
7


11
7


8
6


59
50

Signifikant geringere Fettzufuhr in höheren Stufen; Geschlechterunterschiede in der Stufenverteilung; Stufe, Bildung, subj. Gesundheitszustand (-) und Alter sign. Prädiktoren für Fettzufuhr (mult. Regr.);
Varianzaufklärung für Fettzufuhr durch Stufe:
Frauen: 14% (A) bzw. 5% (B); Männer: 15% (A) bzw. 11% (B).

B: n=158
Frauen
Männer


9
36


8
8


9
4


15
16


55
36

Sporny & Contento, 1995 Subjektiv
Kriterium:
fettreduzierte Diät seit < 2 Jahren =
Handlung
seit > 2 Jahren =
Aufrechterhaltung

n=615

8

9

-

38

45

Differenzielle Stufenunterschiede für Fett- und Ballaststoffzufuhr, Modellvariablen aus HBM, TORA und Selbstwirksamkeit. Vulnerabilität, "benefits" und "cues to action" differenzieren S und B;
"benefits", "barriers", Selbstwirksamkeit, soziale Modelle, differenzieren B und H sowie H und A.
Volle Bestätigung der Modellannahmen.
Steptoe et al., 1996) Subjektiv;
identisch mit Curry et al., 1992

N=366
Frauen
Männer


29
43


13
13


3
6


6
5


50
33

Signifikant geringere Fettzufuhr in höheren Stufen; signifikante Geschlechterunterschiede in der Stufenverteilung; Entscheidungsbalance und Stufen tragen signifikant zur Varianzaufklärung der Fettzufuhr bei (hierarch. mult. Regression).
Greene et al., 1994 Subjektiv
Kriterium: Vermeiden fettreicher Produkte

n=6141

18

14

8

12

48

Vergleich von subjektivem Algorithmus (Limitierung von Fettreichen Produkten) und Algorithmus mit Umstufung aller Pseudo-Aktiven in V. Korrelation beider Algorithmen mit Fettzufuhr. Umstufungsalgorithmus wies höhere Spezifität auf (= bessere Identifikation von Personen mit hoher Fettzufuhr), aber geringe Sensitivität (richtige Kategorisierung von Personen mit günstiger Fettzufuhr).
Pseudo-Aktive nach Verhaltenskriterienumgestuft in V

N=6141

852

152

Ounpuu, 1996
Subjektiv; identisch mit Greene et al., 1994

n=461

19

11

10

12

48

Signifikant geringere Fettzufuhr in höheren Stufen;
Überprüfung und Verbesserung der Skalen zu Entscheidungsbalance und Veränderungsstrategien. Struktur der Veränderungsstrategien und deren Relation zu den Stufen konnte nur bedingt repliziert werden. Umstufung von Pseudo-Aufrechterhaltern in Sorglosigkeit nicht gerechtfertigt.
S=Sorglosigkeit, B=Bewußtwerden, V=Vorbereitung, H=Handlung, A=Aufrechterhaltung;
1 identische Stichproben bzw. Substichprobe, 2 nicht näher aufgeschlüsselt

 

Auf einige ausgewählte Ergebnisse zu den Stufen der Verhaltensänderung und der Fettzufuhr soll im folgenden etwas ausführlicher eingegangen werden: In der Studie von Glanz, Patterson, Kristal, DiClemente, Heimendinger, Linnan & McLerran (1994) konnten auf der Basis sorgfältig validierter Instrumente (Glanz, Kristal, Sorensen, Palombo, Heimendinger & Probard, 1993) und einer beeindruckenden Stichprobe (n=17121), die im Rahmen einer großen Studie zur Gesundheitsförderungsintervention am Arbeitsplatz erhoben wurde ("Working Well Trial"; Abrams, Boutwell, Grizzle, Heimendinger, Sorensen & Varnes, 1994), systematische Zusammenhänge von Alter, Geschlecht, Bildung und Körpergewicht mit den Stufen der Verhaltensänderung bzgl. Fett- und Ballaststoffzufuhr aufgezeigt werden. Die Operationalisierung des TTM entsprach hierbei im wesentlichen den Vorgaben von Prochaska et al. (1992a), bezog sich jedoch auf eine rein subjektive Einschätzung der Ernährungsqualität. Die Autoren berichten zwar signifikante Korrelationen zwischen der subjektiven Einschätzung der Fett- und Ballaststoffzufuhr und der über Lebenmittellisten geschätzten Zufuhr (r = .37-.49 für Fettzufuhr und r = .28-.37 für Ballaststoffzufuhr), der Anteil an Personen in den Stufen Handlung und Aufrechterhaltung (63,3% für Fettzufuhr, 51% für Ballaststoffzufuhr) erscheint jedoch noch immer sehr hoch.

Eine sehr gründlich konzipierte Arbeit, die weiter unten noch einmal aufgegriffen werden wird, ist die Studie von Sporny & Contento (1995). Die Stufeneinteilung wurde hier ebenfalls in Anlehnung an bestehende Algorithmen zum Rauchverhalten vorgenommen. Allerdings wurde auf eine Operationalisierung der Vorbereitungsstufe verzichtet, da üblicherweise nicht viele Personen dieser Stufe zuzuordnen sind. Mit dem Hinweis auf Ergebnisse früherer Arbeiten definieren die Autorinnen zudem den Zeitrahmen der Handlungsphase als 2 Jahre (statt üblicherweise 6 Monate). Trotz der sehr ungleichen Stufenbesetzung finden die Autorinnen hier - wie in den oben beschriebenen Arbeiten - systematische Zusammenhänge zwischen Stufe und relativer Fettzufuhr, wobei die Aufrechterhalter noch immer eine durchschnittliche relative Fettzufuhr von 31,6% zeigten. Frauen sind nicht nur in stärkerem Maße in den späteren Stufen Handlung und Aufrechterhaltung anzutreffen (88% vs. 70% der Männer), sondern innerhalb dieser Stufen zeigen sie eine deutlich geringere relative Fettzufuhr als Männer (Handlung: 32,8% der Frauen vs. 37,3% der Männer; Aufrechterhaltung: 30% der Frauen vs. 35,4% der Männer).

Steptoe, Wijetunge, Goherty & Wardle (1996) fanden in ihrer postalisch befragten Stichprobe von n=366 Personen in Großbritannien keinen Zusammenhang von Stufenverteilung und Alter, Bildungsstatus, Einkommen oder BMI, wohl aber den bereits berichteten Geschlechterunterschied mit einem höheren Anteil an Frauen in der Aufrechterhaltung und reziprok hierzu einem höheren Anteil an Männern in der Sorglosigkeitsstufe. Insbesondere der Anteil von Männern in den aktiven Stufen Handlung und Aufrechterhaltung lag mit 38,1% deutlich unter den oben berichteten Anteilen in amerikanischen Studien; der Anteil der Frauen entsprach mit 55,9% nahezu dem amerikanischen Verteilungsmuster. Steptoe et al. weisen auf die Problematik dieses Phänomens insbesondere für die Interventionsplanung hin.

Die Fett- und Ballaststoffzufuhr wurde hier über eine Indexzahl erfaßt, die nicht direkt mit den amerikanischen Studien vergleichbar ist; es zeigte sich jedoch der bereits bekannte systematische Abfall der Fettzufuhr über die Stufen und die erwartete Zunahme der Ballaststoffzufuhr. Über multiple Regressionen berechneten Steptoe et al. den Beitrag der Stufen zur Aufklärung der Varianz in der Fettzufuhr: Die Stufen zur Verhaltensänderung klärten hier über die Variablen Geschlecht, Alter, Motive für die Lebensmittelauswahl und Entscheidungsbalance hinaus einen zusätzlichen signifikanten Varianzanteil von 3,6% auf (Gesamtaufklärung: 25,4%). Besonders interessant in diesem Zuammenhang ist der Hinweis der Autoren, daß dieser Beitrag in erster Linie durch die Stufen Handlung und Aufrechterhaltung geleistet wird. Dies ist insofern nicht verwunderlich, als angenommen werden kann, daß das Verhalten (Reduktion des Fettanteils) natürlich mit dem Ergebnis des Verhaltens (Fettanteil in der Ernährung) hoch korreliert ist. Beschränkt man die Analyse auf die ersten drei Stufen, so leisten diese keinen zusätzlichen Beitrag zur Varianzaufklärung für die Fettzufuhr, der über die 12,6% Aufklärung durch Entscheidungsbalance und Lebensmittelwahl hinausginge. Schließlich zeigte sich keinerlei Beitrag zur Aufklärung der Varianz der Ballstsoffzufuhr, was jedoch zu erwarten war, da sich der Algorithmus explizit auf Fettzufuhr bezog. Die Autoren bemerken hierzu, daß die Stufen der Verhaltensänderung in diesem Kontext nur einen geringen Beitrag zur Erklärung der aktuellen Ernährungsgewohnheiten haben. Diese Ergebnisse erinnern an die intensiv diskutierten Ergebnisse von Farkas et al. (1996), die im Bereich Rauchen fanden, daß die Stufen der Verhaltensänderung keinen signifikanten Beitrag zur Erklärung der Nichtraucherquoten nach 12-24 Monaten über die Variablen der Rauch-Geschichte hinaus leisteten. Weitere Studien, insbesondere im Längsschnitt sind dringend erforderlich, um die Bedeutung der Ergebnisse von Steptoe et al. einschätzen zu können.

Die bereits angedeuteten Bestrebungen, die Validität der Kategorisierung durch Einbeziehen verhaltensbezogener Kriterien in den Stufenalgorithmus zu erhöhen, haben zuerst Greene et al. (1994) verfolgt. Um relevante verhaltensbezogene Kriterien zu identifizieren, wurden "Food-Frequency-Questionnaires (FFQ)" vorgegeben, die zuvor an verschiedenen Stichproben validiert worden waren (Block, Hartman, Dresser, Carroll, Cannon & Gardner, 1986; Kristal, SeLett, Henry & Fowler, 1990). Gleichzeitig wurden Fragen zu konkreten Verhaltensweisen bzgl. der Reduktion des Nahrungsfettes vorgegeben, die sich bereits in anderen Untersuchungen bewährt hatten (Kristal, Shattuck, Henry, & Fowler, 1990; Kristal, White, Shattuck, Curry, Anderson, Fowler & Urban, 1992). Über die Berechnung logistischer Regressionen konnten fünf Fragen als Marker für eine Fettzufuhr von unter 30% identifiziert werden. Unter Zuhilfenahmen dieses Kriteriums verblieben Personen nur dann in der Handlungs- bzw. Aufrechterhaltungsstufe, wenn sie mindestens vier der fünf Markierungs-Fragen positiv beantwortet hatten. Wurden weniger als vier der relevanten Verhaltensweisen ausgeübt, wurden die betreffenden Personen in die Stufe der Vorbereitung "umgestuft". In der Folge dieses Vorgehens verblieben in zwei untersuchten Stichproben lediglich ca. 15% bzw. 18,5% der Gesamtstichprobe in den Stufen Handlung und Aufrechterhaltung, was verglichen mit den beschriebenen epidemiologischen Daten zur Fettzufuhr als realistisch zu bewerten ist. Die durchschnittliche Fettzufuhr lag für diese beiden Stufen erwartungsgemäß unter 30% (siehe Tabelle 9). Leider differenzieren die Autoren nicht genauer, wie sich die Personen auf die einzelen Stufen verteilen, sondern sie unterscheiden lediglich in "preaction stages of change" und "postaction stages of change".

Auf der einen Seite scheint diese Strategie der Umstufung gerechtfertigt. In zwei Untersuchungen, die Daten zur Beschreibung der Pseudo-Aktiven berichten, wurde deutlich, daß der Gebrauch unterschiedlicher Veränderungsstrategien (Rossi & Rossi, 1993) sowie Art und Ausmaß von des Umgangs mit fetthaltigen Nahrungsmitteln (Rossi, 1993b) Aufrechterhalter von Pseudo-Aufrechterhaltern unterscheiden. Andererseits kann die beschriebene Umstufung in die Vorbereitungsstufe aus verschiedenen Gründen nicht befriedigen. So kann nicht erwartet werden, daß alle Personen, die fälschlich annehmen, sich bereits gesund zu ernähren (und sich damit in die Handlungs- bzw. Aufrechterhaltungsstufe einordnen), auch motiviert sind, ihre Ernährung kuzfristig so konsequent zu verändern, daß sie das strenge Kriterium einer relativen Fettzufuhr von unter 30% erfüllen (Vorbereitungsstufe). Greene & Rossi (im Druck) schlugen daher vor, in Zukunft die Pseudo-Aktiven entsprechend ihrer Bereitschaft, ihr Verhalten weiter zu verbessern, nachträglich in eine der ersten drei Stufen zu kategorisiern. Auf dieser Grundlage erhalten sie bei n=271 eine Stufenverteilung von 32% (S), 31% (B), 18% (V), 4% (H) und 15% (A); diese Kategorisierung erfolgte allerdings mitten im Verlauf einer Studie nach bereits erfolgter Intervention, so daß Algorithmus und Verteilung weiterer Überprüfung bedürfen.


Tab. 9: Durchschnittliche Fettzufuhr in % in Abhängigkeit von Stufe und Stufenalgorithmus (SD in Klammern).

Autoren

Algorithmus

S

B

V

H

A

Sporny & Contento, 1995; n=615 subjektiv

39,4 (5,6)

38,9 (5,1)

 

34,0 (6,5)

31,6 (6,2)

Glanz et al., 1994
n=16455-17039
subjektiv

39,6 (0,2)

39,3 (0,2)

39,7 (0,3)

37,4 (0,2)

31,7 (0,3)

Curry et al., 1992; n=1083 subjektiv

37,8
(
Æ )

37,1
(
Æ )

38,1
(
Æ )

35,5
(
Æ )

34,1
(
Æ )

Greene et al., 1994, n=614 subjektiv

39,4 (4,6)

38,7 (5,4)

36,3 (5,5)

34,8 (6,1)

32,1 (5,7)

  Pseudomaintainer umgestuft in V

39,4 (4,6)

38,7 (5,4)

34,4 (5,4)

29,9 (6,4)

28,5 (5,2)

Ounpuu, 1996;
n=491
subjektiv

36,3 (5,9)

33,5 (6,3)

34,5 (7,0)

29,4 (6,4)

29,5 (6,9)

  Pseudomaintainer umgestuft in SBV

37,0 (4,2)

35,6 (3,8)

36,6 (5,2)

25,0 (4,0)

24,4 (4,4)

Greene & Rossi, im Druck, n=271 Pseudomaintainer umgestuft in SBV;
12 Monate nach Kurzintervention

36,7 (5,2)

36,9 (4,6)

35,5 (4,1)

27,3 (3,4)

25,6 (3,1)

S=Sorglosigkeit, B=Bewußtwerden, V=Vorbereitung, H=Handlung, A=Aufrechterhaltung;
(
Æ ) = Standardabweichung nicht angegeben.

 

Ounpuu (1996) wendet ein, daß auch eine solche Umstufung problematisch sei: Wenn die falsch-positive Einordnung eine Folge der unzureichenden Kenntnis der eigenen Ernährungszusammensetzung ist, kann das kognitive Profil, d.h., die wahrgenommenen Vor- und Nachteile sowie die Selbstwirksamkeitserwartung, doch eher dem der übrigen "echten" Aufrechterhalter denn dem Profil der Personen in den ersten drei Stufen entsprechen. In einer Stichprobe von n=491 Frauen findet Ounpuu, daß sich der Gebrauch von Veränderungsstrategien zwischen "echten" und "falschen" Aufrechthaltern kaum unterscheidet, während es deutliche Unterschiede zwischen Pseudo-Aufrechterhaltern und und Personen in der Sorglosigkeitsstufe gibt. In einem clusteranalytischen Ansatz identifiziert die Autorin zudem Subgruppen innerhalb der Pseudo-Aufrechterhalter-Gruppe, die denen der "echten" Aufrechterhalter entsprechen. Diese Befunde legen eher nahe, die Pseudo-Aufrechterhalter gemäß ihrer subjektiven Einschätzung in der Aufrechterhaltungsstufe zu belassen. Eine endgültige Entscheidung darüber, welcher Weg der günstigere ist, kann auf der Basis der aktuellen Datenlage nicht getroffen werden. Diese Frage bedarf jedoch dringend einer Klärung.

Zuammenfassend dokumentieren die dargestellten Befunde, daß bei der Kategorisierung von Personen für die Stufen der Verhaltensänderung für Fettzufuhr noch erhebliche Probleme bestehen. Diese sind unter anderem dadurch bedingt, daß Ernährung ein wesentlich komplexeres Verhalten darstellt als beispielsweise das Rauchen. Eine a priori konzipierte valide Einstufung ist Voraussetzung für eine zuverlässige Analyse des TTM. Das Einbeziehen eines auf Verhalten basierenden Kriteriums für die Stufeneinteilung hat sich hier als eine Möglichkeit herausgestellt. Informationen zur Charakterisierung der Pseudo-Aktiven sind notwendig, um zu entscheiden, ob eine Umstufung dieser Personen in eine der früheren Stufen gerechtfertigt und sinnvoll ist. Hier besteht dringender Forschungsbedarf. Darüber hinaus zeigen die dargestellten Studien, daß Zusammenhänge der Stufenzugehörigkeit mit Geschlecht, Alter, Bildung und möglicherweise Körpergewicht erwartet werden müssen.

 

2.4.1.2. Stufen der Verhaltensänderung und Obst- bzw. Ballaststoffzufuhr

Neben den beschriebenen Arbeiten zur Fettzufuhr haben einige Studien sich mit der Anwendung des TTM auf das Zielkriterium "Zufuhr von Obst und Gemüse" befaßt. Hintergrund ist die vom Nationalen Krebsforschungsinstitut der USA initiierte Empfehlung für die amerikanische Öffentlichkeit, mindestens 5 Portionen Obst oder Gemüse pro Tag zu verzehren (USDA & HHS, 1990; USDA & HNIS, 1992), und damit dem Analog einer gesundheitlich vorteilhaften "mediterranen Kostform" näherzukommen (Heimendinger & van Duyn, 1995; Willett, Sacks, Trichopoulou, Derescher, Ferro-Luzzi, Helsing & Trichopoulos, 1995). Dieses Ziel wurde 1991 noch von weniger als 25% der amerikanischen Männer (über 18 Jahren) und von weniger als 30% der amerikanischen Frauen erreicht (FASEB, 1995). Im Jahr 1994 wurde die angestrebte Menge zwar bereits im Durchschnitt verzehrt, jedoch aßen noch immer 59% der Amerikaner weniger Gemüse und 76% aßen weniger Obst als empfohlen (Cleveland, Cook, Wilson, Friday, Ho & Chahil, 1997). Obwohl es inzwischen einige Arbeiten darüber gibt, welche Variablen die Zufuhr von Obst und Gemüse beeinflussen (Heimendinger & van Duyn, 1995; Patterson, Block, Rosenberger, Pee & Kahle, 1990; Reicks, Randall & Haynes, 1994), ist über den Prozeß der Veränderung hin zu diesem Ernährungsverhalten wenig bekannt.

In der oben berichteten Arbeit von Sporny & Contento (1995) erfolgte die Stufeneinteilung bezogen auf die Fettzufuhr. Die Autoren berichteten zusätzlich auch die geschätzte Zufuhr von Ballaststoffen, die recht hoch mit der Zufuhr von Obst- und Gemüseverzehr korreliert war, und deren Verteilung über die Stufen. Es zeigte sich ein Anstieg der geschätzten durchschnittlichen Ballaststoffzufuhr über die Stufen hinweg von 11,8g/die (Sorglosigkeit) auf 14,7g/die (Aufrechterhaltung), was jedoch noch immer deutlich unter der empfohlenen Menge von 30g/die liegt.

In der Studie von Glanz et al. (1994) erfolgte neben dem Algorithmus für die Fettzufuhr eine zweite Kategorisierung mit den Zielkriterium "Ballaststoffzufuhr". In der Stichprobe (n>16000) zeigte sich ebenfalls ein kontinuierlicher Anstieg der Ballaststoffzufuhr über die Stufen hinweg; gleichzeitig stieg die Anzahl verzehrter Obst- bzw. Gemüseportionen von 1,7 (Sorglosigkeit) kontinuierlich auf 3,1 (Aufrechterhaltung) an. Die Stufen der Verhaltensänderung bzgl. Ballaststoffe waren neben Alter und Bildung signifikante Prädiktoren für die Zufuhr von Obst- und Gemüseportionen, für die Ballaststoffzufuhr war zusätzlich das Geschlecht ein signifikanter Prädiktor. Die aufgeklärte Varianz betrug 8% (Obst) bzw. 12% (Ballaststoffe). Die Stufenverteilung für die Ballaststoffzufuhr betrug für Männer und Frauen zusammengefaßt: 12% (S), 28% (B), 9% (V), 33% (H) und 18% (A), wobei Geschlechterunterschiede in dem Sinne zu beobachten waren, daß Männer häufiger in der Sorglosigkeitsstufe waren, Frauen häufiger in der Handlungsstufe.

In einer weiteren Arbeit zur Anwendung des TTM auf das Obst- und Gemüseverzehr haben Laforge, Greene & Prochaska (1994) in Telefoninterviews insgesamt 405 Personen über ihren Obst- und Gemüseverzehr sowie über ihre Motivation zur Veränderung des Verzehrsverhaltens befragt. Zielkriterium war hier explizit die Zufuhr von mindestens fünf Portionen Obst oder Gemüse. Die selbstberichtete Anzahl verzehrter Obst-/Gemüseportionen korrelierte signifikant mit den Angaben eines "24-Stunden-Recalls" (r = .48) und stiegen linear über die fünf Stufen hinweg an. Bei diesem deutlich konkreteren Kriterium zeigte sich eine Stufenverteilung, die (verglichen mit den Arbeiten zum Fettanteil der Nahrung) am ehesten der Verteilung auf der Basis des Umstufungs-Algorithmus aus der Arbeit von Greene et al. (1994) entspricht: Es fanden sich 38% der Personen in der Sorglosigkeitsstufe, 28,6% im Bewußtwerden, 18,5% waren in der Vorbereitung, 1,7% aktuell in der Handlungsstufe und 13,1% in der Stufe der Aufrechterhaltung. Offenbar ist hier aufgrund der Konkretheit des Zielkriteriums der Anteil der Pseudo-Aktiven deutlich geringer. Als entschiedende Prädiktoren für die Zugehörigkeit zur Sorglosigkeitsstufe bzw. den Verzehr von < 2 Portionen Obst/Gemüse konnten das Geschlecht (46% der Männer vs. 33% Frauen in der Sorglosigkeitsstufe), die Schulbildung und die Anwesenheit von Kindern im Haushalt identifiziert werden. Der Zusammenhang von Kindern im Haushalt und geringem Obst-/Gemüseverzehr wird als besonders kritisch diskutiert, da die Betreffenden als ungünstige Verhaltens-Modelle für die Kinder fungieren. Insgesamt bestätigt dieser Befund die Ergebnisse anderer Arbeiten, in denen Geschlecht, Alter und Bildungsstatus als entscheidende Faktoren für die Zufuhr von Obst und Gemüse identifiziert wurden (Holcomb, 1995; Serdula, Coates, Byers, & Simoes, 1995; Wandel, 1995). Auch in der Nationalen Verzehrsstudie der BRD (Projektträger, 1991, S. 22) wird ein höherer Verzehr von Frischgemüse mit steigender Schulbildung beschrieben.

Die Studien im Bereich Obst- bzw. Ballaststoffzufuhr ähneln stark denen im Bereich Fettzufuhr; sie bestätigen damit insgesamt die Bedeutung der Stufen als Ordnungsstruktur für den Bereich Ernährung. Die subjektive Kategorisierung in die Stufen für die Zufuhr von Obst- und Gemüseportionen führt zu realistischeren Ergebnissen als bei der Fettzufuhr, was in der geringeren Komplexität und höheren Konkretheit des Zilkriteriums begründet sein mag.

 

2.4.2. Strategien der Verhaltensänderung

Über die Stuktur der Veränderungsstrategien und deren Zusammenhang mit den Stufen der Verhaltensänderung für den Bereich Ernährung bzw. Fettreduktion existieren zur Zeit erst sehr wenige empirische Arbeiten. Rossi, Rossi, Prochaska & Velicer (1992) identifizierten in einer Studie auf der Basis einer anfallenden Stichprobe innerhalb der Universität insgesamt elf relevante Veränderungsstrategien ("consciousness raising", "self liberation", "social liberation", "self reevaluation", "environmental reevaluation", "counter conditioning", "stimulus control", "reinforcement management", "dramatic relief", "helping relationships" und "interpersonal systems control"). Die internen Konsistenzen für die gefundenen Skalen waren zufriedenstellend, die übergeordnete 2-Faktoren-Struktur ("experiental processes", "behavioral processes"), die bereits in anderen Verhaltensbereichen gefunden worden war (s.o.), konnte bestätigt werden. Auch inhaltlich entsprachen die Items den bereits früher ientifizierten Veränderungsstrategien. Dies ist jedoch nicht weiter verwunderlich, da die Autoren für die Skalenkonstruktion auf den bestehenden Itempool aus anderen Bereichen, insbesondere Gewichtsreduktion (Rossi et al., 1994e) und Rauchen (Prochaska et al., 1988), zurückgegriffen hatten.

Rossi & Rossi (1993) wiesen darauf hin, daß die Struktur der Veränderungsstrategien am ehesten den von Marcus et al. (1992c) berichteten Ergebnissen aus dem Bereich der körperlichen Bewegung entsprach: Entgegen anderen Befunden, z.B. aus dem Bereich Rauchen (Prochaska & DiClemente, 1983; Prochaska et al., 1988), zeigte sich in dieser wie in anderen Arbeiten kein differentieller Effekt in dem Sinne, daß bestimmte Strategien für bestimmte Stufen besonders relevant waren (Ounpuu, 1996; Rossi, Greene, Reed, Rossi, Prochaska & Velicer, 1994b). Das Ausmaß des Einsatzes aller Strategien stieg über die einzelnen Stufen hinweg kontinuierlich an, wobei die Operationalisierung der Stufen wiederum auf subjektiven Einschätzungen beruhte und so mit den oben beschriebenen Validitätsproblemen behaftet war. Konfirmatorische Faktorenanalysen bestätigten ein Modell von elf interkorrelierten Veränderungsstrategien; dabei zeigten sich zum Teil hohe Interkorrelationen zwischen einzelnen Skalen (z.B. "counter conditioning" mit "stimulus control" r = .71), was die Autoren als "verbesserungsfähig" bezeichnen Rossi & Rossi (1993).

Parallel zu der Arbeitsgruppe um Prochaska entwickelten Bowen, Meischke & Tomoyasu (1994) in einem mehrfach gestuften, gut dokumentierten Prozeß ebenfalls eine Skala zur Erfassung der Veränderungstrategien für das Zielkriterium Fettreduktion. Sie orientierten sich dabei gleichfalls an Skalen zum Bereich Rauchen, die aus der Prochaska-Gruppe stammten. Da Rossi et al. (1992) bei der Skalenkonstruktion zum Teil auf die gleichen Items zurückgriffen (s.o.), ist zu erwarten, daß Bowen et al. auch zu ähnlichen Ergebnissen kommen. Tatsächlich ermittelten die Autorinnen acht stabile Faktoren mit einer Varianzaufklärung von ca. 30%, die im wesentlichen den von Rossi et al. postulierten Faktoren entsprachen. Die Strategien "counter conditioning" und "stimulus control" konnten nicht klar repliziert werden, was z.T. auf die schon von Rossi & Rossi (1993) beschriebene hohe Interkorrelation der Skalen zurückgeführt werden kann. Bowen et al. interpretierten die Faktoren im Sinne von "nutritional strategies" und "(non-nutritional) behavioral strategies", worunter auch der ursprüngliche Faktor "reinforcement management" subsumiert wurde. Die Items der Strategie "self liberation" bildeten keinen eigenständigen Faktor und verteilten sich über die übrigen Skalen. Vor dem Hintergrund des von Curry et al. (1992) beschriebenen Algorithmus wurden 720 Personen (BesucherInnen eines open-air Musikfestivals) in die Stufen der Verhaltensänderung kategorisiert. Bowen et al. bestätigen den oben beschriebenen linearen Anstieg der Häufigkeit des Gebrauches der Strategien mit den Stufen; sie deuteten auch an, daß die einzelnen Prozesse unterschiedlich mit den Stufen zusammenhängen, machten jedoch keine Aussagen darüber, ob diese gefundene Variation überzufällig war.

Zusammenfassend kann davon ausgegangen werden, daß die Strategien der Verhaltensänderung auch im Bereich Fettreduktion reliabel operationalisiert werden können und daß sich die Grundstruktur bestätigen läßt. Eine differentielle Relevanz einzelner Strategien für bestimmte Stufen, also die von den Strategien erwartete Erklärung dafür, wie der Veränderungsprozeß sich vollzieht, konnte bisher nicht dokumentiert werden. Hierfür mögen ebenfalls die bereits oben beschriebenen Probleme mit der Validität der Stufenzuordnung verantwortlich sein; die nur auf subjektiver Einschätzung beruhende Stufeneinteilung und die Problematik der Pseudo-Aktiven könnte mit dazu beitragen, daß bestehende Unterschiede im Gebrauch einzelner Strategien zwischen den Stufen verwischt werden. Möglicherweise ist aber auch die postulierte differentielle Bedeutung der Veränderungsstrategien für den Bereich Fettreduktion weniger relevant als z.B. für den Bereich Rauchen, d.h., unabhängig von der Art der Strategie ist der häufige Gebrauch von Veränderungsstrategien günstig für eine Verhaltensänderung. Ounpuu (1996) spekuliert, daß dies einer der möglichen Unterschiede zwischen der Aufgabe eines Abhängigkeitsverhaltens und der lebenslang relevanten Auseinanderesetzung mit dem täglichen Eßverhalten sein könne. Wie Ounpuu richtig bemerkt, kann eine Klärung dieser Frage nur durch eine Langzeitstudie mit ausreichender Stichprobengröße und dem Ziel der Charakterisierung des Veränderungsprozesses erzielt werden.

 

2.4.3. Entscheidungsbalance und Stufen der Verhaltensänderung

Während im Bereich Rauchen die Variable Entscheidungsbalance recht gut untersucht ist, existieren auf der Basis des TTM erst wenige Studien zu diesem Thema. Die Entwicklung des entsprechenden Meßinstumentes erfolgte in einem ersten Schritt durch Rossi et al. (1992). Ein Itempool von 22 Items, die in Anlehnung an die Items zur Entscheidungsbalance im Bereich Rauchen entwickelt worden waren, wurde durch faktoranalytische Methoden auf acht Items gekürzt (siehe Tabelle 10); beide Skalen zu jeweils vier Items wiesen zufreidenstellende Reliabilitäten auf.

Sowohl die zweifaktorielle Struktur als auch die Interkorrelation der Skalen (r=.56) und die interne Konsistenz der Skalen (Vorteile: Cronbach a =.86; Nachteile: Cronbach a =.84) konnten in weiteren Studie bestätigt werden (Rossi et al., 1993b). Der Verlauf der beiden Variablen über die Stufen der Verhaltensänderung entsprach in dieser Studie in etwa den von Prochaska (1994) formulierten Annahmen, wobei zu berücksichtigen ist, daß in den berichteten Studien die Vorbereitungsstufe nicht eingeschlossen wurde. Personen in der Sorglosigkeitsstufe hatten deutlich niedrigere wahrgenommene Vorteile als Personen in der Bewußtwerdens- oder Handlungsstufe; die wahrgenommenen Nachteile waren in der Bewußtwerdensstufe höher als in der Aufrechterhaltung. Eine bemerkenswerte Ausnahme war jedoch der deutliche - wenngleich nicht signifikante - Anstieg der Gewichtung der Nachteile in der Bewußtwerdensphase, der zuvor nur andeutungsweise in wenigen anderen Untersuchungen beobachtete werden konnte (z.B. O´Connell & Velicer, 1988): Die Autoren weisen darauf hin, daß "as contemplaters wrestle with the decision to change dietary behavior, consideration of the negative aspects associated with dietary change are just as important as the perceived benefits to be gained by making a change" (S. 5). Das gleiche Phänomen beobachteten die Autoren in einer Kreuzvalidierung des gleichen Meßinstrumentes an einer Stichprobe von n=412 Personen. Auch hier stiegen die wahrgenommenen Nachteile in der Bewußtwerdenstufe zunächst (nicht signifikant) an, bevor Sie dann wieder geringer wurden, um in der Aufrechterhaltung schließlich signifikant niedriger als in der Bewußtwerdensstufe zu sein (Rossi et al., 1994c).


Tabelle 10: Original-Items Vor- und Nachteile für die Reduktion des Nahrungsfettes (nach Rossi, Rossi, Prochaska & Velicer, 1993b, Appendix A)

Vorteile für die Reduktion des Nahrungsfettes

"1. Because I continue to eat foods high in fat, some people I know think I am neglecting my health.
2. People close to me disapprove of my eating a diet which is too high in fat.
3. Other people are bothered by my having a diet which includes a large amount of fat.
4*. People think I am foolish for ignoring the warnings about eating foods that are too high in fat."

Nachteile für die Reduktion des Nahrungsfettes

"5. I am relaxed and therefore more pleasant to be with when free to eat foods high in fat.
6. Consuming my favorite high fat foods is a quick way to satisfy my hunger.
7. My family and friends like me better when I am happily eating foods high in fat which I enjoy than when I am miserably trying to give them up.
8. I am more content with myself when I am eating the high fat foods I enjoy."

* Dieses Item wurde später von Ounpuu (1996) durch das Item "I will feel better about myself if I eat less fat" ersetzt.


Auch Ounpuu (1996) berichtete in ihrer Arbeit, daß die Struktur der Vor- und Nachteile sich in einer Stichprobe von ca. 450 kanadischen Frauen bestätigen ließ. Die Interkorrelation der beiden Skalen betrug r = .44. Die Nachteile waren in den Stufen Sorglosigkeit, Bewußtwerden und Vorbereitung signifikant stärker gewichtet als in den letzten beiden Stufen; die Vorteile wiederum waren in den Stufen Bewußtwerden, Vorbereitung und Handlung stärker gewichtet als in den Stufen Sorglosigkeit und Aufrechterhaltung. Die Ausprägung von Vor- und Nachteilen in der Bewußtwerdensstufe war auf hohem Niveau identisch. Insgesamt zeigte sich ein deutliches Absinken der relativen Ausprägungen beider Variablen ab der Handlungsphase, was die Annahme von Baranowski (1993) unterstützt, daß die Kosten-Nutzen-Analyse besonders für die Aufnahme des Verhaltens relevant ist; wird das Verhalten erst ausgeübt, treten diese Aspekte in den Hintergrund.

In der oben erwähnten einzigen Studie im europäischen Raum von Steptoe et al. (1996) bestätigten sich trotz unterschiedlicher Operationalisierung diese Ergebnisse: Die Autoren hatten eine eigene Skala zur Bestimmung der Vor- und Nachteile konstruiert die faktoranalytisch bestätigt werden konnte. Die Auswahl der Items erfolgte in Anlehnung an die Arbeiten von Glanz et al. (1994) bzw. Kristal et al. (1990). Wie in den berichteten Arbeiten zur Entscheidungsbalance im US-amerikanischen Raum stiegen die wahrgenommenen Vorteile über die Stufen hinweg an, wobei eine statistische Überlegenheit der Aufrechterhaltung gegenüber Sorglosigkeit und Bewußtwerden abgesichert werden konnte. Die wahrgenommenen Nachteile stiegen in der Bewußtwerdensstufe deutlich an und waren signifikant höher als in Sorglosigkeit und Aufrechterhaltung. Interessanterweise erfolgte die Überschneidung zwischen Vor- und Nachteilen hier erst zwischen der Vorbereitung und der Handlung, während in allen anderen beschriebenen Studien dieses Phänomen zwischen Bewußtwerden und Vorbereitung beobachtet werden konnte. Die Autoren lassen dieses Ergebnis unkommentiert; daher muß hier offen bleiben, ob es sich hier um einen Effekt der unterschiedlichen Operationalisierung, der Stichprobenselektion oder tatsächliche Unterschiede in der Ausprägung der Einstellungsvariable handelt.

Schließlich soll an dieser Stelle noch die Arbeit von Sporny & Contento (1995) erwähnt werden. Sie hatten in ihrer Studie den Zusammenhang von Einstellungsvariablen (u.a. des Health-Belief Models) mit dem Stufenkonzept des TTM untersucht. Hierzu hatten sie die "perceived benefits" und die "perceived barriers" für eine fettarme Ernährung operationalisiert. Auf die starke konzeptuelle Ähnlichkeit dieses Konstruktes mit den wahrgenommenen Vor- und Nachteilen wurde bereits an anderer Stelle hingewiesen. Auch die Ergebnisse von Sporny und Contento unterstützen in vollem Maße das Entscheidungsbalancekonzept und dessen Zusammenhang mit den Stufen der Verhaltensänderung: Wie in den oben beschriebenen Studien zeigte sich ein signifikanter Anstieg der "benefits" von Sorglosigkeit nach Bewußtwerden und von Bewußtwerden nach Aufrechterhaltung. Die "barriers" wiederum stiegen deutlich (aber aufgrund des geringen Stichprobenumfanges in den ersten beiden Stufen nicht signifikant) von Sorglosigkeit nach Bewußtwerden an, um dann schließlich in der Aufrechterhaltung signifikant unter den Werten der früheren Stufen zu liegen.

Auch wenn die berichteten Studien alle im wesentlichen den von Prochaska (1994) postulierten "gesetzmäßigen" Zusammenhang von Entscheidungsbalance und Stufen bestätigen, so bedürfen doch einige Punkte einer kritischen Diskussion. Zunächst ist das Phänomen des vorübergehenden Anstieges der wahrgenommenen Nachteile oder "barriers" in der Bewußtwerdensstufe noch nicht völlig geklärt. Zur Zeit gibt es nicht genügend Informationen bzw. Studien für eine Einschätzung, ob dieses Phänomen auf den Bereich Fettreduktion beschränkt ist und falls ja, welche Bedingungen hierfür verantwortlich sind.

Schließlich können sind die Operationalisierungen der Entscheidungsbalance zum Teil unbefriedigend. Die von Rossi und Mitarbeitern entwickelten Items für die Entscheidungsbalance beispielsweise (siehe Tabelle 10) sind umständlich formuliert und enthalten teilweise implizite Annahmen bzw. Mehrfachaussagen. Darüber hinaus sind kurioserweise die Items zur Beschreibung der Vorteile in Form negativer Aussagen formuliert, die Items zur Beschreibung der Nachteile in Form positiver Aussagen. Die Inhalte der Items sind möglicherweise sehr spezifisch auf den amerikanischen Raum zugeschnitten, in dem das Thema fettarme Ernährung in der Öffentlichkeit einen großen Stellenwert hat, und dürften kaum direkt auf deutsche Verhältnisse übertragbar sein. Vor allem ist jedoch bedenklich, daß die Reduktion des Itempools zu einer Kurzform geführt hat, in der sich die Vorteile ausschließlich aus Item zusammensetzen, die sich auf die Bewertung durch andere Personen beziehen, während die Nachteile ausschließlich aus Items besteht, die sich auf die Einschätzung durch die eigene Person beziehen. Dies wird durch das Ersetzen eines einzelnen Items nur geringfügig geändert. Hier besteht zumindest die Möglichkeit, daß eine Konfundierung zwischen Vor- bzw. Nachteilen und Fremd bzw. Selbstbewertung besteht. Betrachtet man den Verlauf der Variablen über die Stufen, könnte man mit der gleichen Berechtigung interpretieren, daß in den ersten Stufen wichtiger ist, wie andere Personen die Ernährungsweise beurteilen, während in späteren Stufen wichtiger wird, wie die Person selbst ihr Verhalten einschätzt. Weitere Entwicklungen sollten diesen Aspekt berücksichtigen und mit konzeptnäheren Operationalisierungen die Validität der Variable erneut überprüfen.

 

2.4.4. Selbstwirksamkeitserwartung und Stufen der Verhaltensänderung

Auf die Bedeutung der Variable Selbstwirksamkeitserwartung für die Intention, verschiedenen Ernährungsrichtlinien zu folgen, sowie für eine Vielzahl von Verhaltensbereichen im Rahmen des TTM wurde bereits hingewiesen. In den wenigen Studien, in denen die Selbstwirksamkeitserwartung explizit im Zusammenhang mit der Reduktion des Nahrungsfettes untersucht wurden bestätigten sich in der Regel die oben gemachten allgemeinen Aussagen zu diesem Konstrukt. Dabei ist zu bemerken, daß die Items der von der Arbeitsgruppe um Prochaska entwickelten Skala zur Selbstwirksamkeitserwartung identisch sind mit den im folgenden Abschnitt beschriebenen Items zur situativen Versuchung; der einzige Unterschied besteht in der Eingangsfrage: "Wie stark sind Sie versucht, fettreiche Lebensmittel zu essen, wenn..." versus "Wie zuversichtlich sind Sie, fettreiche Nahrungsmittel zu vermeiden, wenn...".

In einer Stichprobe von n=333 Personen überprüften Rossi, Greene, Reed, Rossi, Prochaska & Velicer (1994d) die 12 Items umfassende Skala zur Selbstwirksamkeitserwartung. Sie bestätigten erwartungsgemäß die dreifaktorielle Struktur der Skala, die ähnlich der bereits berichteten Struktur im Bereich Rauchen war: Es fanden sich Subskalen für positiv/soziale Situationen, negativ/affektive Situationen und schwierige Situationen. Diese Struktur ist nicht weiter überraschend, da die Konstruktion der Items für diese Skala auf der Basis der Items zur Selbstwirksamkeitserwartung im Bereich Gewichtsreduktion aufbaute, die ähnliche Subskalen aufwies (Clark et al., 1991). Die Interkorrelationen der Skalen lagen zwischen r=.24 und r=.71. Bezüglich der Stufenverteilung ergab sich, daß der Gesamtwert der Skala in den ersten drei Stufen in etwa auf dem gleichen Niveau lag, in der Handlungsphase deutlich anstieg, um dann in der Aufrecherhaltung nahezu konstant zu bleiben. Statistisch abgesichert werden konnte jedoch lediglich die höhere Ausprägung auf den Stufen Handlung und Aufrechterhaltung gegenüber der Sorglosigkeitsstufe (s. Abbildung 4). Der Verlauf der Subskalen über die Stufen folgte im wesentlichen dem gleichen Muster; differenzielle Unterschiede im Verlauf der Subskalen waren nicht erkennbar. Diese Ergebnisse stützen eine der Kernannahmen des Selbstwirksamkeitserwartungs-Konstruktes, nämlich daß die Selbstwirksamkeit vor allem mit zunehmender persönlicher Erfahrung ansteigt.


Abbildung 4: Verlauf der Selbstwirksamkeitserwartung bzgl. fettarmer Ernährung über die Stufen
nach Rossi et al. (1994d) und Ounpuu (1996).


Ounpuu (1996) replizierte diese Ergebnisse unter Verwendung der Skala von Rossi et al. (1994d), wobei sie ebenfalls sowohl für die Gesamtskala als auch für die Subskalen eine statistisch höhere Ausprägung in den Stufen Handlung und Aufrechterhaltung gegenüber den früheren Stufen absichern konnte. Auch die faktorielle Struktur der Skala konnte im wesentlichen gesichert werden. Auch die Ergebnisse von Sporny & Contento (1995) gingen in die gleiche Richtung: Zwar unterschied sich die Operationalisierung der Selbstwirksamkeitserwartung von der oben beschriebenen, dennoch stieg die Selbstwirksamkeitserwartung in dieser Studie von der Bewußtwerdensstufe bis zur Aufrechterhaltung linear an, wobei die Unterschiede zwischen den Stufen jeweils signifikant waren. Die Ausprägung der Selbstwirksamkeitserwartung in der Sorglosigkeitsstufe war signifikant höher als in der Bewußtwerdensstufe und in etwa mit der der Handlungsstufe vergleichbar; dies erklären die Autorinnen damit, daß Personen in der Sorglosigkeitsstufe, die keinerlei Intention zur Veränderung des Verhaltens haben, einen unterschiedlichen Maßstab anlegen und möglicherweise ihre Selbstwirksamkeitsen im Sinne eines optimistischen Fehlers überschätzen. Auf diese Möglichkeit hatten bereits Prochaska und DiClemente (1992) in ihrer Übersichtsarbeit hingewiesen.

Aus den beschriebenen Studien wird ersichtlich, daß die vorliegenden Informationen insofern auf einen modellkonformen Zusammenhang zwischen Stufen der Verhaltensänderung und der Selbstwirksamkeitserwartung hinweisen als signifikante Unterschiede in der Ausprägung zwischen den Stufen bestehen. Weitere Studien sind jedoch erforderlich, um die genaue Beziehung zwischen Stufen und Selbstwirksamkeitserwartung abschätzen zu können. Die berichteten Ergebnisse deuten an, daß die Selbstwirksamkeitserwartung in den Stufen Handlung bzw. Aufrecherhaltung höher ist als in den ersten drei Stufen. Bemerkenswert ist hier, daß die Selbstwirksamkeit in der Stufe der Aufrechterhaltung - im Gegensatz zum Bereich Rauchen - weiter anzusteigen scheint. Der differenzielle Verlauf innerhalb der ersten drei Stufen bleibt jedoch unklar und bedarf weiterer Untersuchungen. Dies um so mehr, da die oben beschriebenen Daten durchweg mit dem beschriebenen Kategorisierungsproblem des subjektiven Stufenalgorithmus für die Fettzufuhr behaftet sind.

 

2.4.5. Situative Versuchung und Stufen der Verhaltensänderung

Für den Bereich Rauchen hatte sich gezeigt, daß das Ausmaß der Versuchung eine aussagekräftige Variable zur Charakterisierung des Veränderungsprozesses ist. Insbesondere Abstufungen innerhalb der Aufrechterhaltung wurden hierdurch möglich, was zum Vorschlag der Einführung einer "termination"-Stufe führte (s.o.).

Analog zum Bereich Rauchen wurde postuliert, daß die Veränderung des Ernährungsverhaltens von kontinuierlich auftretenden Versuchungssituationen begleitet wird (Rossi, Rossi & Prochaska, 1990a,b). Zur Beschreibung der Versuchung, fettreiche Lebensmittel zu sich zu nehmen, konstruierten die Autoren zunächst in Anlehnung an Erfahrungen aus dem Bereich Gewichtsreduktion eine 35 Items umfassende Skala mit insgesamt fünf Subskalen; eine Überprüfung ihrer Struktur führte zu einer 12-Item Version mit drei Subskalen á vier Items (positiv-soziale Situationen, negativ-affektiv besetzte Situationen und "schwierige" Situationen). Die psychometrischen Eigenschaften der Skala und ihrer Subskalen wurden von Rossi & Rossi (1994) als sehr gut beschrieben; konfirmatorische Analysen bestätigten die Struktur der drei interkorrelierenden Subskalen. Rossi & Rossi (1994) dokumentierten, daß erwartungsgemäß die Versuchung von den Stufen Bewußtwerden bis Aufrechterhaltung kontinuierlich abnahm. Das Ausmaß der Versuchung von Sorglosen unterschied sich nicht von dem der Aufrechterhalter. Dies entspricht dem erwarteten und oben beschriebenen spiegelbildlich entgegengesetzten Verlauf der situativen Versuchung zur Selbstwirksamkeitserwartung. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob die Erfassung der situativen Versuchung neben der besser untersuchten und in anderen handlungstheoretischen Modellen einbezogenen Selbstwirksamkeitserwartung für den Bereich Ernährung einen zusätzlichen Informationsgewinn bringt.

 

2.5. Kritische Bewertung der empirischen Forschung zum TTM unter besonderer Berücksichtigung der Ergebnisse aus dem Bereich Ernährung

Die Integration der empirischen Daten erlaubt die Aussage, daß es sich mit dem TTM um ein in wesentlichen Punkten empirisch gestütztes Modell zur Erklärung (intentionaler) Veränderungsprozesse handelt. Im Gegensatz zu anderen Modellen berücksichtigt es nicht nur die Zeitdimension, sondern macht auch überprüfbare Aussagen zur Aufrechterhaltung von neu erlerntem Verhalten und zur Dynamik von Rückfällen. Es betont die Bedeutung motivationaler Elemente im Prozeß der Veränderung und integriert erfolgreich Konstrukte aus unterschiedlichen psychologischen Modellen und Schulrichtungen. Die Kernvariablen erwiesen sich im wesentlichen als stabil und replizierbar. Die modellkonformen Ergebnisse der meisten publizierten Studien auf der Basis unterschiedlicher Operationalisierungen und über verschiedene Verhaltensbereiche hinweg stützen insgesamt die Validität dieses Ansatzes. Diese Einschätzung schließt jedoch nicht aus, daß eine Reihe von Detailproblemen und offenen Fragen existieren, die weitere empirische Arbeiten wünschenswert oder gar notwendig machen.

 

2.5.1. Stufen der Verhaltensänderung

Die Kategorisierung in die einzelnen Stufen ist für den Bereich Rauchen am intensivsten untersucht worden; hier zeigte sich eine weitgehende Unabhängigkeit der Stufeneinteilung von den Faktoren Alter oder ethnische Zugehörigkeit. Für den Bereich Ernährung dagegen berichten einige Studien über einen Zusammenhang von Stufe und Alter (ältere Personen in höheren Stufen), was auf einen bereichsspezifischen Zusammenhang hindeutet (Curry et al., 1992; Glanz et al., 1994). Im Bereich Rauchen wie in anderen Verhaltensbereichen gibt es Hinweise darauf, daß Personen mit höherem Bildungsstatus vermehrt in späteren Stufen anzutreffen sind, was wiederum die überdurchschnittliche Präsenz dieser Personengruppe in auf reaktiver Stichprobenrekrutierung basierenden Interventionsstudien erklären kann (Velicer et al., 1995b; Curry et al., 1992; Glanz et al., 1994). Für einige untersuchte Bereiche zeigt sich die Tendenz, daß Frauen häufiger in höheren Stufen und dementsprechend weniger häufig in der Stufe der Sorglosigkeit zu finden sind als Männer (insbesondere bzgl. Krebsvorsorgemaßnahmen, Sonnenlichtexposition und Gewichtsreduktion). Dies gilt nach den bisher durchgeführten Studien auch für das Ernährungsverhalten im Sinne von Reduktion der Fettzufuhr und Steigerung der Ballaststoffzufuhr (Curry et al., 1992; Glanz et al., 1994; Steptoe et al., 1996). Ausnahmen bei den Geschlechterunterschieden bilden das Rauch- und Bewegungsverhalten, bei denen sich Männer vermehrt in höheren Stufen einordnen. Diese Befunde korrespondieren mit den epidemiologischen Angaben für die jeweiligen Verhaltensweisen und unterstreichen somit die Validität des Stufenkonzeptes. Eine differenzierte Analyse der Modellvariablen hinsichtlich möglicher systematischer Geschlechterunterschiede steht jedoch für die meisten Verhaltensbereiche noch aus.

Personen, die hinsichtlich eines Problemverhaltens zum Befragungszeitpunkt noch keinerlei Maßnahmen zur Veränderung unternommen haben, sind zum größten Teil nicht bereit, dies in absehbarer Zeit zu tun (Rossi, 1992a). Schließt man in die Untersuchung nur Personen ein, die das kritische Verhalten noch zeigen, so ergibt sich - zumindest im amerikanischen Raum - typischerweise (am konsistentesten bei Rauchern), daß sich etwa 40% der Befragten in der Sorglosigkeitsstufe befinden, etwa 40% in der Bewußtwerdensstufe und nur etwa 20% in der Vorbereitung (Rossi, 1992a). Erste Hinweise existieren, daß für einige Verhaltensweisen der Anteil der "Sorglosen" im europäischen bzw. im deutschsprachigen Raum eher noch höher ist (de Graf, van der Gaag, Kafatos, Lennernas & Kearney, 1997; Pallonen, Fava, Salonen & Prochaska, 1992; Velicer et al., 1995a). Dies unterstreicht die Notwendigkeit, Interventionen häufiger als bisher nicht nur an die veränderungsbereiten Personen in der Vorbereitung zu adressieren, sondern vermehrt die Personen in früheren Stufen anzusprechen und dadurch den Interventions-Impact zu erhöhen (Prochaska et al., 1996).

Erste Arbeiten sowohl im Bereich Rauchen/Nichtrauchen wie im Bereich Ernährung deuten darauf hin, daß sich innerhalb jeder Stufen noch drei bis vier Subgruppen von Personen identifizieren lassen, die entweder die typischen Erwartungen für diese Stufe erfüllen oder aber bereits hinsichtlich der Selbstwirksamkeitserwartung und der Entscheidungsbalance nahe an der vorhergehenden bzw. nachfolgenden Stufe liegen. Diese Befunde unterstreichen die Validität des prozeßhaften und dynamischen Veränderungsverständnisses, das dem Modell zugrundeliegt (Ounpuu, 1996; Velicer et al., 1995b).

Auf der Basis der subjektiven Stufeneinordnung findet Rossi (1992a) über 15 verschiedene Verhaltensbereiche hinweg - mit vereinzelten Ausnahmen wie z.B. Test auf Radon-Belastung - jeweils den größten Teil der Befragten in den Stufen Aufrechterhaltung und Handlung (> 50%). Für einige Verhaltensbereiche ist jedoch zu vermuten, daß diese Einschätzung nicht realistisch ist. Die Zugehörigkeit zu diesen Stufen erfordert per definitionem, daß das entsprechende Zielkriterium bereits erreicht ist. Diese subjektive Einschätzung ist für die einzelnen Bereiche jedoch unterschiedlich valide. So ist das Kriterium Rauchen bzw. Nichtrauchen sehr klar und konkret; ein weniger konkretes Zielkriterium kann zu Fehleinstufungen führen. Wie im Zusammenhang mit dem Ernährungsverhalten gezeigt wurde, kann nicht davon ausgegangen werden, daß Personen zuverlässig beurteilen, ob sie weniger als 30% ihrer Gesamtenergie in Form von Fett zu sich nehmen. Es kommt daher auf der Basis der üblichen subjektiven Kategorisierung zu einem hohen Anteil falsch-positiver Einordnungen in die Stufen Handlung und Aufrechterhaltung (Pseudo-Aktive). Eine ähnliche Problematik stellt sich in anderen Bereichen, wie z.B. in der Beurteilung wirbelsäulengerechten Verhaltens (Keller, Ridder, Herda & Basler, in Vorbereitung) oder der Beanspruchung (Jäkle, Keller & Basler, unveröffentlichte Daten). Die Validität der Stufeneinteilung und damit auch des Gesamtmodelles ist also zu einem beträchtlichen Teil abhängig vom Zielkriterium. Die beschriebenen Probleme mit der eindeutigen Stufeneinteilung im Bereich Fettreduktion bilden ein Dilemma: Es existieren mehrere Optionen, wie am besten mit den Pseudo-Aktiven zu verfahren sei:

  1. Eine Möglichkeit besteht darin, die Stufeneinteilung beizubehalten wie bisher. Ein Argument hierfür wäre, daß die Selbsteinschätzung des Verhaltens gewichtiger ist als das Erreichen eines letztlich willkürlich festgesetzten Zielkriteriums. Dies ist jedoch nur dann angebracht, wenn die Pseudo-Aktiven in allen anderen wesentlichen Variablen den Personen entsprechen, die in der entsprechenden Stufe sind und das Zielkriterium erfüllt haben. Zudem besteht hier der begründete Verdacht, daß ein beträchtlicher Teil der befragten Personen mit einem Fettkonsum > 30% der nötigen Intervention entgeht, da diese Personen von einer unrealistischen Einschätzung ihrer Ernährung ausgehen.
  2. Die Pseudo-Aktiven werden entsprechend dem Vorschlag von Greene et al. (1994) nachträglich in die Vorbereitungsstufe umgestuft. Die Begründung hierfür liegt in der Tatsache, daß die betroffenen Personen durch die Angabe, ihr Verhalten bereits seit mehr oder weniger als sechs Monaten verändert zu haben, ihre Bereitschaft zur Verhaltensänderung signalisiert haben. Dieser Umstufung liegt ferner die Annahme zugrunde, lediglich das Zielkriterium unterschiede diese Personen von den echten Handlern und Aufrechterhaltern. Dies erschient jedoch nicht für alle psychologischen Kernvariablen des Modelles plausibel und wurde noch nicht empirisch überprüft.
  3. Greene & Rossi (im Druck) schlagen vor, die Pseudo-Aktiven nachträglich gemäß der Antwort auf eine Zusatzfrage in die ersten drei Stufen umzustufen. Durch dieses Vorgehen wird der Annahme Rechnung getragen, daß nicht alle Personen, die sich falsch eingestuft haben, bereit sind, ihr Verhalten weiter zu verändern. Andererseits werden jedoch – ähnlich wie unter dem letzten Punkt beschrieben - möglicherweise Personen in diese Stufen kategorisiert, die sich von den Stufenzugehörigen in den psychologischen Variablen unterscheiden. Die Stärke des TTM - eine stufen- und motivationsorientierte Intervention - wird dadurch ad absurdum geführt.
  4. Schließlich ist es möglich, die Pseudo-Aktiven als eigenständige Gruppe zu behandeln. Diese Lösung umgeht die nachträgliche Umstufung von Personen und eine differenzierte Analyse dieser Subgruppe ermöglicht eventuell das Entwickeln von Strategien, die die spezifischen Bedürfnisse dieser Personen treffen. Allerdings wird durch diese "Sondergruppe" die Vergleichbarkeit der Ergebnisse mit den Befunden aus anderen Verhaltensbereichen erschwert.


Die aktuelle Datenlage reicht noch nicht aus, um definitive Aussagen über das angemessenste Vorgehen zu machen. Hier besteht dringender Forschungsbedarf, da eine valide Kategorisierung in die S
tufen die Grundlage für jede Intervention mit dem Ziel der Ernährungsumstellung bildet.

Neben den beschriebenen Problemen gibt es einige weitere kritische Punkte, die sich auf den Stufenalgorithmus beziehen und die in künftigen Forschungsprojekten thematisiert werden sollten:

  1. In der Operationalisierung der Stufen werden in allen Verhaltensbereichen Zeitabschnitte vorgegeben (30 Tage für die Vorbereitungsstufe, sechs Monate für die Handlungsstufe). Diese Zeiträume basieren zwar auf empirischen Ergebnissen aus dem Bereich Rauchen; es ist jedoch völlig ungeklärt, ob die gleiche Zeitperspektive auch auf andere Verhaltensweisen übertragbar ist. Für den Bereich Ernährung haben Sporny & Contento (1995) beispielsweise den Zeitraum für die Handlungsphase auf der Basis eigener Forschungserfahrungen auf zwei Jahre festgelegt.
  2. Sutton (1996, S. 1287) weist auf eine gewisse Unlogik in der Konzeption der Vorbereitungsstufe hin: "A smoker cannot be in the preparation stage unless they have made a recent quit attempt. It follows that the first time they tried to quit smoking, they must have done so without previously having been in preparation stage. Thus, according to the algorithm, a smoker can never be "prepared" for his/her first quit attempt."
  3. Wie Sutton (1996, S. 1288) weiterhin bemerkt, beinhaltet der Stufenalgorithmus "an unhappy coupling of intention and recent behavior". Der hohe heuristische Wert dieser Operationalisierung bringt jedoch gleichzeitig methodische Probleme mit sich, insbesondere wenn man Vergleiche in der Vorhersagbarkeit einer Verhaltensänderung zwischen dem TTM und anderen Modellen ziehen möchte, in denen Intention und Verhalten üblicherweise separat erfaßt werden. Verbunden mit diesem Aspekt sieht Sutton das Problem einer Verletzung des "’principle of correspondence’, which states that; to maximize prediction, the measures of predictor and criterion should correspond as closely as possible... Put simply, if you have a measure of intention that asks ‘Are you planning to quit smoking in the next 30 days?’ the appropriate behavioural criterion is whether or not the person quits smoking in the next 30 days."

 

2.5.2. Veränderungsstrategien

Die vom TTM postulierten Veränderungsstrategien ("processes of change") konnten im wesentlichen über eine Reihe verschiedener Verhaltensbereiche hinweg bestätigt werden. Generell zeigen sich die Ergebnisse für diese Variable jedoch weniger konsistent als z.B. für die Entscheidungsbalance oder die Selbstwirksamkeitserwartung. Dabei ist die hierarchische Struktur, d.h. die Organisation in kognitive und handlungsorientierte Strategien, in allen untersuchten Verhaltensbereichen offenbar recht stabil; gleichzeitig scheinen spezifische Strategien jedoch nicht für alle Bereiche relevant zu sein (Rossi, 1992b). Möglicherweise, so Prochaska et al. (1996), sind für Verhaltensweisen unterschiedlicher Frequenz die einzelnen Strategien unterschiedlich wichtig (z.B. Rauchen versus jährliche Krebsvorsorge). Die von den gleichen Autoren postulierte differenzielle Bedeutung der Veränderungsstrategien für bestimmte Stufen (siehe Abbildung 3) ist zwar für den Bereich Rauchen/Nichtrauchen stabil und replizierbar, für die Bereiche Bewegung und Ernährung jedoch noch nicht letztlich geklärt. Für andere Bereiche steht die Forschung noch am Anfang. Auch wenn die Strategien zur Verhaltensänderung der Ausgangspunkt für die Entwicklung des TTM waren, so besteht bezüglich dieses Konstruktes noch am meisten Unklarheit bzw. Forschungsbedarf. Diese mag, wie Ounpuu (1996) bemerkt, nicht zuletzt durch die methodischen Probleme bedingt sein, die sich bei der Analyse einer solch komplexen Beziehung unterschiedlicher Variablen ergeben. Vor allem Längsschnittstudien könnten hier einen wichtigen Beitrag zur Charakterisierung dieser Variable und ihrer Bedeutung im Gesamtgefüge des TTM leisten.

 

2.5.3. Entscheidungsbalance

Die empirischen Befunde zur Entscheidungsbalance zeigen zum einen, daß die zweifaktorielle Struktur des Konstruktes sehr stabil ist. Zum anderen wird deutlich, daß über verschiedenste Verhaltensbereiche hinweg sehr konsistente Muster hinsichtlich des Verlaufes von wahrgenommenen Vor- und Nachteilen über die Stufen hinweg bestehen. In einer Übersichtsarbeit demonstrieren Prochaska, Velicer, Rossi, Goldstein, Marcus, Rakowski, Fiore, Harlow, Redding, Rosenbloom & Rossi (1994c) einen generellen Anstieg der Bedeutung der wahrgenommenen Vorteile des Zielverhaltens von der Sorglosigkeit zur Handlung, wobei insbesondere ein Anstieg von Sorglosigkeit zu Bewußtwerden zu beobachten ist. Gleichzeitig zeigt sich ein genereller Abfall der Bedeutung der wahrgenommenen Nachteile des Zielverhaltens (siehe Abbildung 5), wobei dieser erst ab der Bewußtwerdensstufe bedeutsam wird. In der Aufrechterhaltungsstufe nimmt die Bedeutung der Entscheidungsbalance offenbar generell wieder ab, d.h., diese Variable ist für die Charakterisierung der Initialisierung einer Handlung bedeutsamer als für die Aufrechterhalung des Zielverhaltens.

Abbildung 5: Systematik des Verlaufes von Vor- und Nachteilen der Entscheidungsbalance über die
Stufen der Verhaltensänderung in unterschiedlichen Verhaltensbereichen.
Aus: Prochaska et al., 1994c, S. 163; Abbildung mit Genehmigung.

 

Auf der Basis dieser Ergebnisse postuliert Prochaska (1994) eine mathematisch beschreibbare Beziehung zwischen Entscheidungsbalance und Stufen, die aus einem starken und einem schwachen Prinzip besteht:

Starkes Prinzip: PC ® A @ 1 SD ­ Pros

Schwaches Prinzip: PC ® A @ 0,5 SD ¯ Cons


Das starke Prinzip besagt, daß sich von der Sorglosigkeit (PC="precontemplation") zur Handlung (A="action") die Bedeutung der wahrgenommenen Vorteile des Zielverhaltens um etwa eine Standardabweichung vergrößert; das schwache Prinzip postuliert, daß die Bedeutung der wahrgenommenen Nachteile sich um etwa eine halbe Standardabweichung verringert. Diese Befunde implizieren nach Meinung der Autoren, daß Interventionen - vor allem in früheren Stufen - zunächst und insbesondere auf eine Veränderung der wahrgenommenen Vorteile einer Verhaltensänderung hinarbeiten sollten, um ein Forschreiten über die Stufe einzuleiten. Auch wenn die Ergebnisse der wenigen Interventionsstudien zeigen, daß diese Strategie prinzipiell zu Erfolgen führt, muß trotzdem angemerkt werden, daß die Isolation dieser Prinzipien vorwiegend im Rahmen von Querschnittsdaten erfolgte; eine systematische Überprüfung, ob die Förderung der Vorteile dem Abbau der Nachteile überlegen ist, wurde bisher im Rahmen des TTM noch nicht durchgeführt. Bezogen auf die Veränderung des Ernährungsverhaltens bzw. die Reduktion des Nahrungsfettes bestätigt sich ebenfalls die beschriebene Struktur der Vor- und Nachteile. Die in Abschnitt 2.4.3. geäußerte Kritik am Aufbau der Skalen und den Item-Formaten sowie der in diesem Verhaltensbereich besonders zu beobachtende Anstieg der Nachteile in der Stufe des Bewußtwerdens lassen eine weitere Analyse des Konstruktes jedoch dringend ratsam erscheinen.

 

2.5.4. Selbstwirksamkeitserwartung und situative Versuchung

Bezüglich der Variablen Selbstwirksamkeitserwartung und situative Versuchung zeigt sich folgendes Bild: Da in der üblichen Operationalisierung die Items für beide Variablen identisch sind, überrascht es nicht, daß zwischen den beiden Konstrukten substantielle Korrelationen (r = -.60; Grimley et al., 1994) und ein spiegelbildlicher Verlauf über die Stufen hinweg gefunden werden. Dementsprechend ist die Differenz zwischen Versuchung und Selbstwirksamkeitserwartung besonders groß in der Sorglosigkeitsphase (Versuchung > Selbstwirksamkeitserwartung), wird dann kleiner, überschneidet sich, um dann in der Aufrechterhaltung wiederum ein Maximum zu erreichen (Selbstwirksamkeitserwartung > Versuchung; Velicer, DiClemente, Rossi & Prochaska, 1990). Gleichzeitig weisen Rossi & Rossi (1996) jedoch darauf hin, daß im Bereich der Raucherentwöhnung die Selbstwirksamkeitserwartung ihren Höchstwert nach etwa 18 Monaten Abstinenz erreicht, während die situative Versuchung noch drei bis fünf Jahre nach der Entwöhnung weiter sinkt. Dies genügt den Autoren als Begründung dafür, beide Variablen als gleichberechtigt nebeneinander beizubehalten. Rossi & Rossi (1996) vermuten, daß die situative Versuchung insbesondere in den späteren Stufen zur Abschätzung des Rückfallrisikos ihre Berechtigung hat. Da Studien über längere Zeiträume fast ausschließlich für den Bereich Rauchen vorliegen, kann über die Bedeutung der Differenzierung von Versuchung und Selbstwirksamkeitserwartung in anderen Verhaltensbereichen lediglich spekuliert werden. Die wenigen Arbeiten zur Selbstwirksamkeitserwartung und situativen Versuchung im Bereich Ernährung/Fettreduktion bestätigen den beschriebenen spiegelbildlichen Verlauf. Die Stabilität der als Selbstwirksamkeitserwartung operationalisierten Skalen ist offenbar größer, so daß sich für diesen Bereich die Frage stellt, ob die Einbeziehung der situativen Versuchung einen zusätzlichen Informationsgewinn bringt. Untersuchungen hierzu stehen noch aus.

Studien im Rahmen des TTM, die der Beschreibung von Zusammenhängen zwischen Selbstwirksamkeitserwartung und anderen Faktoren dienen, beschränken sich meist darauf, Selbstwirksamkeitserwartung als eindimensionales Konstrukt zu operationalisieren. In den meisten der so durchgeführten Studien zeigt sich ein linearer Anstieg der Selbstwirksamkeitserwartung über die einzelnen Stufen hinweg (DiClemente et al., 1991; Prochaska et al., 1991b). Für den Bereich Ernährung wird jedoch auch ein gestufter Verlauf mit einem deutlichen Anstieg lediglich von Vorbereitung zur Handlung berichtet (Rossi et al., 1994d). Es ist weiteren Studien vorbehalten, diese Unterschiede zu erklären.

Insbesondere aus der Rückfall-Forschung kommen Hinweise darauf, daß Selbstwirksamkeitserwartung ein mehrdimensionales, hierarchisch organisiertes Konstrukt ist, das verschiedene Situationstypen umfaßt (Velicer et al., 1990). Folgerichtig konnten für die Selbstwirksamkeitserwartung im Bereich Rauchen die Dimensionen positiv/sozial, negativ/affektiv und Gewohnheit/Abhängigkeit identifiziert werden; ähnliche Dimensionen fanden sich für die Bereiche Gewichtsreduktion und Ernährungsumstellung (s.o.). Die bisher durchgeführten Studie lassen keine endgültigen Aussagen darüber zu, ob differenzielle Verläufe dieser Subskalen über die Stufen zu beobachten sind.

 

2.5.5. Allgemeine Aspekte

Das TTM hat in den vergangenen zehn Jahren weite Verbreitung in den anglo-amerikanischen Ländern gefunden hat (vor allem im Kontext Raucherentwöhnung und Alkoholismustherapie) und sein Einfluß wurde vereinzelt gar als Beitrag zu einem "Paradigmenwechsel" bezeichnet (Orford, 1992). In jedem Fall hat es wertvolle Impulse für die Forschung gegeben, insbesondere im Bereich der Interventionsplanung für große Populationen. Dennoch sollten neben den genannten modellimpliziten Problemen einige eher allgemeine Aspekte des Modells auch kritisch diskutiert werden:

So stammt der überwiegende Teil der empirischen Arbeiten aus den Arbeitsgruppen der "Konstrukteure" des Modells, J. Prochaska und C. DiClemente. Der britische Autor Davidson (1992, S. 821) bemerkt, das Modell sei "remakably resistant to measurement and factor analytic duplication this side of the Atlantic". Prochaska et al., (1992c) entgegnen diesem Einwand, daß erste Studien aus Spanien, Australien und Finnland bereits vielversprechende Ergebnisse außerhalb der USA gezeigt hätten. Tatsächlich kann jedoch erwartet werden, daß gerade in den Bereichen Ernährung und Rauchen die offensive Informationspolitik und die nationalen Gesundheitskampagnen in den USA im Verlauf des letzten Jahrzehnts die Einstellungen der Bürger stärker beeinflußt haben als dies beispielsweise in der BRD geschehen ist. Dies mag auch die Erklärung für Davidsons fehlgeschlagene Replikationen der Ergebnisse sein, da er sich bevorzugt auf Studien bezieht, die die englischsprachigen, aber spezifisch für die amerikanische Kultur abgestimmten Originalitems in Europa einsetzten. Als Konsequenz hieraus ergibt sich, daß für die Überprüfung des Modells besonderer Wert auf eine modellkonforme, aber auch auf den kulturellen Hintergrund bezogene Operationalisierung der Kernvariablen des TTM gelegt werden sollte. Werden die von Prochaska und Mitarbeitern berichteten Ergebnisse in bisher weniger untersuchten Verhaltensbereichen und in anderen Sprach- bzw. Kulturkreisen bestätigt, so kann dies als weiterer Beleg für die Validität des Ansatzes gewertet werden.

Der überwiegende Teil der empirischen Studien wurde im Bereich abhängiger Verhaltensweisen durchgeführt, insbesondere zum Rauchen/Nichtrauchen. Noch ist nicht eindeutig geklärt, ob die Mechanismen, die für das Beenden eines ungünstigen Verhaltens ("abstinence", z.B. Rauchen) verantwortlich zeichnen, identisch sind mit den Mechanismen, die das Aufnehmen eines günstigen Verhaltens charakterisieren ("aquisition", z.B. regelmäßige körperliche Aktivität). Ebenso könnte es Unterschiede im Veränderungsprozeß bzw. in den Modellvariablen geben zwischen eher singulären, selten auftretenden Verhaltensweisen (z.B. Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen, Verwenden von Sonnenschutzmitteln) und Verhaltensweisen, die durchgängig im Alltagsleben relevant sind (z.B. Nichtrauchen, Einhalten einer fettarmen Diät). Zwar wird in der empirischen Forschung von der generellen Übertragbarkeit des Modells auf verschiedenste Verhaltensbereiche ausgegangen, zur Zeit existieren jedoch kaum vergleichende Studien oder Hinweise darauf, ob eine Ausdifferenzierung des Grundmodells für unterschiedliche Verhaltensbereiche erfolgen sollte. Die Studien aus der Arbeitsgruppe von Prochaska legen erwartungsgemäß stärkeren Wert darauf, die Gemeinsamkeiten und Überschneidungen der Kernvariablen in verschiedenen Bereichen zu dokumentieren als eventuell vorhandene Unstimmigkeiten oder Abweichungen herauszustellen. Für den größten Teil - auch der bereits untersuchten Verhaltensbereiche - steht eine gründliche Evaluierung, die die generelle Übertragbarkeit der im Raucherbereich gefundenen Ergebnisse bestätigt, noch aus.

Eine Stärke des TTM’s besteht in der Berücksichtigung der Zeitdimension im Veränderungsprozeß. Der größte Teil der Modellaussagen wurde jedoch aufgrund der Ergebnisse von Querschnittsuntersuchungen entwickelt. Auch wenn viele dieser Studien durch fundierte methodische Analysen und beeinduckend große Stichproben bestechen, besteht nach wie vor dringender Bedarf, die wesentlichen Postulate des Modelles in weiteren Langzeitstudien zu überprüfen. Die wenigen veröffentlichten Langzeitstudien, die wiederum überwiegend aus dem Bereich der Raucherentwöhnung stammen, stimmen optimistisch, wenn es darum geht, die Bedeutung des TTM als Basis für Interventionskonzepte zu bewerten. Kritische Stimmen postulieren jedoch noch deutlichere empirische Belege dafür, daß der Erklärungswert der Kernvariablen des TTM über den "traditionell" herangezogenen Variablen liegt, bevor die bisher anerkannten Theorien verworfen werden. Auf der Basis einer vergleichenden Studie im Bereich Rauchen stellen diese Autoren insbesondere die Validität des Stufenalgorithmus in Frage (Farkas, Pierce, Zhu, Rosbrook, Gilpin, Berry & Kaplan, 1996).

Das Verständnis des Veränderungsprozesses als ein spiralförmiges Geschehen ist vor dem Hintergrund der empirischen Daten durchaus plausibel. Es wird postuliert, daß mit jedem Durchlaufen der Spirale die Wahrscheinlichkeit einer dauerhaften Beibehaltung des gewünschten Verhaltens (=Aufrechterhaltung bzw. Stabilisierung) größer wird. Das Einbeziehen der Anzahl bisheriger Veränderungsversuche könnte daher möglicherweise die Vorhersage der Verhaltensänderung verbessern. Hierzu gibt es jedoch zur Zeit keinerlei Daten.

Zur Zeit existieren kaum Studien, die überprüft haben, in welcher Relation das TTM zu anderen handlungstheoretischen Modellen steht. Zur Zeit ist noch nicht geklärt, ob und wie sich bewährte Variablen aus anderen Konstrukten (z.B. soziale Norm oder Vulnerabilität) in das TTM integrieren lassen bzw. zusätzlichen Erklärungswert für die Veränderung über die Stufen hinweg besitzen. Da sich im Kontext verschiedener Modelle eine Reihe von Variablen insbesondere zur Charakterisierung der Intentionsbildung als relevant erwiesen haben, drängt sich die Frage auf, wie sich diese Variablen vor allem zu den ersten drei Stufen des TTM verhalten, die deutliche Parallelen zum Prozeß der Intentionsbildung aufweisen (s. Abschnitt 1.6.). Prochaska et al. (1992c, S. 826) bemerken hierzu: "What most people do not realize is how many variables we have tested and discarded over the years, because they added little or nothing to our ability to predict and describe behavior change." Leider existieren zu diesen vergeblichen Versuchen keine Publikationen, die es erlauben würden sich ein eigenes Bild über die Bedeutung möglicher relevanter Variablen zu machen. Es bleibt auch unklar, in welchen Verhaltensbereichen weitere Varaiablen im Kontext mit dem TTM überprüft worden sind; hier besteht immerhin die Möglichkeit, daß differenzielle Ergebnisse in unterschiedlichen Bereichen gefunden werden und das Verwerfen von Variablen nicht für alle Bereiche sinnvoll ist. Farkas et al. (1996) kritisieren dementsprechend, daß Prochaska und Kollegen es versäumt hätten, den Erklärungs- und Vorhersagwert ihres Modelles gegen andere bekannte Prädiktoren für Verhaltensänderung in den jeweiligen Bereichen zu testen.

Schließlich ist anzumerken, daß im Mittelpunkt der bisher veröffentlichten Arbeiten meist Verhaltensweisen stehen, die mittel- oder langfristig ein Risiko für physiologische Veränderungen oder Schädigungen beinhalten. So fördert Rauchen mit großer Wahrscheinlichkeit die Entstehung verschiedener Formen maligner Neubildungen, eine übermäßige Fettzufuhr resultiert häufig in erhöhten Blutfettwerten (Cholesterine, Triglyceride) und erhöht somit langfristig das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. Zur Zeit existieren keine Arbeiten, die zeigen, in welchem Verhältnis die Veränderungen dieser physiologischen Parameter mit den Stufen der Verhaltensänderung stehen.

Die beschriebenen empirischen Befunde und deren kritische Wertung legen es nahe, das Modell in weiteren Studien zu überprüfen, wobei insbesondere beachtet werden sollte, a) daß es sich um einen anderen Bereich als das Rauchen handelt (z.B. Ernährungsumstellung), um weitere Belege für verhaltensübergreifende Gültigkeit der Kernkonstrukte zu finden, b) daß reliable, modellkonform konstruierte und kulturspezifische Instrumente eingesetzt werden, um die Validität in anderen Sprach- und Kulturkreisen zu überprüfen, c) daß Längsschnittdaten einbezogen werden, um die Validität des Modells in seinen Voraussagen über die Zeit bewerten zu können.